22: 腎病綜合症

第二十二章 腎病綜合症

腎病綜合症是一種常見的腎功能疾病,特點是大量的蛋白尿、低血 清蛋白症、高血脂症和水腫。這種疾病可以在任何年齡出現,但更 常見於兒童。它的特點是對治療的周期反應。首先是水腫逐步減少 並停止用藥、無治療時的緩解和水腫的頻繁復發。由於康復和復發 持續時間長(數年),這一疾病成為了孩子和家人共同的擔憂。

什麼是腎病綜合症?

我們體內的腎臟作為濾斗來移除血液中有害物質及多餘的水份形成 尿液。這些篩子的孔非常小。因此在正常情況下,體積大的蛋白質 不會從尿液中排出。

在腎病綜合症中,這些篩子的孔變得很大,因此蛋白質從尿液中排 出來了。由於尿蛋白的流失,血液中蛋白質含量減少了,而這會引 起水腫。基於尿蛋白流失多少而引致血內蛋白量的下降,會引發不 同程度的水腫。大多數腎病綜合症患者的腎功能是正常的。

什麼引起了腎病綜合症?

大於90%的腎病綜合症(叫做原發性腎病綜合症)兒童患者的病 因是無法查證的。原發性腎病綜合症由四類致病因素:微小病變 (MCD)、局部性腎小球硬化(FSGS)、膜性腎病和膜增生性腎 小球腎炎(MPGN)。原發性腎病綜合症是一種“排除診斷”,即 它們只有在繼發性病因被排除的情況下才可以確定。 少於10%的腎病綜合症案例源於不同的繼發性病因如:感染、藥 物引起、惡性腫瘤、遺傳性疾病或系統性疾病如:糖尿病、系統性 紅斑狼瘡以及澱粉樣變性。

病狀

177. 第二十二章、腎病綜合症

微小病變

引起兒童腎病綜合症最常見的因素是微小病變。這種病變出現在 90%的小兒(小於六歲)原發性腎病綜合症中以及65%的六歲以 上兒童中。

在腎病綜合症中,如果血壓是正常的,尿液無紅血球,血液檢驗中 肌酸酐及C3補體是正常的話,微小病變是最有可能引起腎病綜合 症的病理性成因。在所有引起腎病綜合症的因素中,微小病變是最 不頑固的,因為超過90%的患者對類固醇激素治療反應良好。

腎病綜合症的症狀

  • 腎病綜合症可現於任何年齡發生,但是最常見於二到八歲。男孩 比女孩更多。
  • 兒童腎病綜合症的第一徵兆是眼周及臉部水腫。正因如此,有些 患者首先約見眼科醫生。
  • 眼周和臉部水腫現像在早晨最明顯,並且到了晚上會減輕。
  • 隨著時間推移,腳部、手部、腹部和身體所有部位都會出現水腫 並伴有體重增加。
  • 水腫會在許多患者有呼吸道感染和發燒後產生。
  • 除了水腫,患者通常是感覺良好的,行動自如並且看起來健康。
  • 排尿比正常減少。
  • 尿液有泡和因微蛋白尿引起 白色污積是明顯的徵狀。
  • 腎病綜合症較少有血尿、呼 吸困難和高血壓。

腎病綜合症的併發症是什麼?

可能的併發症是感染機會增 加、靜脈血栓、營養不良、貧 血、高膽固醇和高三酸甘油脂 引起的心臟病、腎功能衰竭以 及治療引起的各種併發症。

診斷

178. 保護你的腎臟

診斷:

A、基本化驗檢查

水腫患者首先要進行腎病綜合症的診斷。化驗檢查可以確認(1) 大量的蛋白由尿液流失(2)血蛋白值低於正常水平,以及(3)高 膽固醇值。

1、尿液檢查

  • 尿液檢查是診斷腎病綜合症的第一步。正常人的尿液常規檢查會 呈陰性或者顯示微蛋白。在隨機尿樣檢查中,蛋白質值3+或者 4+都提示患上腎病綜合症。

179. 第二十二章、腎病綜合症
  • 注意,尿蛋白的出現並不能確認腎病綜合症,它只能說明有蛋白 經尿液流失。需要進一步進行檢查來確定引起尿蛋白流失的具體 原因。
  • 在開始治療後,需要按時地進行尿液檢查來觀察治療效果。尿蛋 白的消失說明治療效果良好。患者可以在家自己使用尿試紙對尿 蛋白進行自檢。
  • 在顯微鏡檢查下,尿液中通常是沒有紅血球和白血球的。
  • 腎病綜合症中,每日尿蛋白的流失大於三克。其二十四小時的流 失量可以通過收集二十四小時的尿液,或者更方便地進行當場尿 液蛋白/肌酸酐比值來測量。這些測試為尿蛋白流失量以及確定 蛋白流失的程度提供了精確的數據。評估二十四小時內尿蛋白流 失量有助於了解診斷數據並監控治療效果。

2、血液檢查

  • 腎病綜合症的檢查特點是血白蛋白水平低(少於 30g/l 或 3g/ dL)並且血液檢查中膽固醇升高。
  • 在腎病綜合症中,血清肌酸酐值是正常的。測量血清肌酸酐可以 衡量整體腎功能。
  • 大多數患者需要進行的常規血檢即全血細胞分析。

B、額外檢查

一旦腎病綜合症的診斷確立了,可以選擇性地進行附加檢查。這些 檢查可以確認腎病綜合症是原發性的還是繼發性的;並且診察出相 關問題或者併發症的存在。

180. 保護你的腎臟

1、血液檢查

  • 血糖、血清電解質、鈣和磷。
  • 愛滋病、乙型肝炎、丙型肝炎和性病檢查。
  • C3、C4補體和抗鏈球菌溶血素-O濃度測定。
  • 抗核抗體、抗雙鏈脫氧核糖核酸抗體、類風濕因子以及冷球蛋白。

2、放射性檢查

  • 腹部超聲波可以確認腎臟大小及形狀並且診察大型腎結石、囊腫 或者其它阻塞及異常。
  • 胸部X光可以排除感染。

3、腎活組織檢查

它是最重要的用來確認引起腎病綜合症的相關的類型。在腎活組織 檢查中,一個小型的腎組織樣本被取出並於化驗室檢查。(詳見第 四章)

治療

181. 第二十二章、腎病綜合症

治療

腎病綜合症的治療目標是緩解症狀,改善尿蛋白損失,預防並治療 併發症並保護腎功能。治療通常持續很長時間(數年)。

1、飲食建議

  • 在採取了有效的治療後,水腫患者的水腫會消失。這時飲食限制 也需要改變。
  • 對於水腫患者:限制日常用鹽並且避免高鈉含量的食物,來預防 積水和水腫。一般不需要限制液體攝入量。
  • 即使沒有水腫,日常服用大劑量類固醇藥物的患者也需要限制鹽 的攝入,減少高血壓患病風險。
  • 水腫患者需要服用充足的蛋白質以改善蛋白質流失並預防營養不 良。同時也要攝入充足的熱量和維生素。
  • 對於無症狀患者:無症狀階段的飲食建議是保持正常健康的飲食 並且避免不必要的飲食限制。不要限制鹽和液體攝入。攝入適量 的蛋白質。但是要避免高蛋白飲食以防腎損傷,若出現腎功能衰 竭便要控制蛋白質攝入量。增加水果和蔬菜的攝入。減少脂肪攝 入以控制血液膽固醇水平。

2、藥物治療

A、具體藥物治療

類固醇治療:潑尼松龍(類固醇)是緩解腎病綜合症的標準療法。 大多數兒童都有治療效果。水腫和尿蛋白在一至四周內消失(無蛋 白質的尿液被稱為“緩解”)。

替代治療:少數兒童進行類固醇治療沒有療效並且繼續有尿蛋白流 失,他們需要進行進一步的檢查如腎活組織檢查。用於這些患者的 替代藥物是:左咪唑(Levamisole)、環磷酰胺(Cyclophosphamide)、 環孢菌素(Cyclosporin)、他克莫司(Tacrolimus)和黴酚酸酯 (Mycophenolate Mofetil ,MMF),當類固醇用量減少時,這些代 藥物會同類固醇治療一起使用,以幫助維持緩解。

182. 保護你的腎臟

B、輔助藥物治療

  • 利尿藥物可以增加尿排出量並減少水腫。
  • 抗高血壓藥物如血管緊張素轉化酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯 劑作用是控制血壓並減少尿蛋白流失。
  • 抗生素治療感染(如細菌性敗血症、腹膜炎、肺炎)。
  • 他汀類藥物(HMG輔酶A還原酶抑制劑)如阿活他汀減少膽固 醇和三酸甘油脂,從而防止心臟和血管問題。
  • 鈣、維生素D和鋅補充劑。
  • 泮托拉唑、奧美拉唑洛賽克或者雷尼替丁用來防止因類固醇引起 的胃潰瘍。
  • 因為效果短暫,所以通常不進行白蛋白注射。
  • 血液稀釋劑如華法令阻凝劑或者肝素可能需要來治療或預防血凝 塊形成。

3、治療相關因素

對於引起繼發性腎病綜合症的潛在因素如糖尿病腎病、狼瘡性腎 病、澱粉樣變性等要謹慎地治療,這對於控制腎病綜合症是必 要的。

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4、總體建議

  • 腎病綜合症可以持續多年。家庭成員需要了解其本質和引發的後 果;服用藥物類型及其副作用;預防及早期治療感染的好處。當 水腫出現舊病復發時必須格外關照,而當症狀緩解時,患者需要 像正常孩子一樣對待。
  • 在開始類固醇治療前,為了防止腎病綜合症,需要完全治癒感染。
  • 腎病綜合症兒童容易患呼吸道和其它感染。對感染的預防、及早 發現及治療都是必要的,因為它可能導致已控制的疾病復發(甚 至當患者正在接受治療時)。
  • 為預防感染,家人和孩子都必須喝乾淨的水、徹底洗手並且遠離 擠擁人群或接觸感染者。
  • 當類固醇治療完成後建議進行常規疫苗注射。

5、監測和跟進

  • 由於腎病綜合症會持續多年,定期覆診是重要的。在覆診期間, 醫生會評估患者的尿蛋白流失狀況、體重、血壓、身高、藥物副 作用以及併發症等情況。
  • 患者應該經常量度體重並記錄下來。體重表可以監測水腫增加或 減少。
  • 家庭成員需要學會在家裡進行常規的尿蛋白檢查,並且記錄所有 尿液檢驗結果以及所有藥物用量及詳細資料。這有助於儘早診察 出復發情況從而迅速治療。

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腎病綜合症為什麼需要服用,以及如何服用氫化波尼松?

  • 腎病綜合症的第一用藥是潑尼松龍(類固醇),它能有效地糾正 疾病並停止尿蛋白損失。
  • 醫生決定潑尼松龍的劑量、使用時間以及使用方法。此藥需要與 飯同食以避免胃潰瘍。
  • 初次病發時此藥通常需要服用四個月左右,分為三個階段。首先 每日服用,持續四至六週。接著每兩天服用一個劑量隨即逐漸減 少劑量最後停止用藥。復發的腎病綜合症治療與初次發作時的治 療不同。
  • 在治療的一至四周內,患者是無症狀的並且尿蛋白流失會停止。 但是患者不能因害怕副作用而停止用藥。遵醫囑完成藥療以防止 頻繁復發是非常重要的。

潑尼松龍(類固醇)的副作用是什麼?潑尼松龍是治療腎病綜合症 最常用的藥物。但是由於一些可能的副作用,這種藥只能在嚴格接 受監控的情況下服用。

短期影響

常見的短期副作用是食慾增加、體重增加、臉部水腫、胃潰瘍導致 的腹痛、容易感染、患糖尿病和高血壓風險增加、過敏、粉刺以及 面毛生長過度。

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長期影響

常見的長期副作用是體重增加、兒童生長遲緩、皮膚變薄、大腿胳 膊及腹部有拉伸妊娠紋、傷口癒合慢、白內障、高血脂、骨質問題 (骨質疏鬆症、股骨頭缺血性壞死)以及肌肉無力。

為什麼儘管有多重併發症,腎病綜合症的治療還是要使用皮質類固醇?

皮質類固醇會引起嚴重的副作用,但是同時不加以治療的腎病綜合 症也有潛在的危險。

它會引起嚴重的水腫和低蛋白。若不加以治療,會引起大量的併發 症,如感染、血容量過低、血栓栓塞、脂質異常、營養不良以及貧 血。腎病綜合症兒童若不加以治療常常死於感染。

通過使用皮質類固醇,兒童腎病綜合症的死亡率降到了大約3%。 在醫生適當的監督下服用最優化的劑量和時間是最有益並且害處最 小的。隨著治療的停止,類固醇的多數副作用會慢慢消失。

為了得到治療最大效果並且避免危及生命的併發症,接受皮質類固 醇的一些副作用是不可避免的。

對於腎病小孩,在進行了初期的類固醇治療後水腫消失,尿蛋白消 失,但是在治療的第三或者第四周又出現了臉部水腫。為什麼?

類固醇的兩個獨立影響是由食慾增加而引起的體重增加和脂肪重新 分佈。這些導致了圓臉或者飽滿的臉。這種臉常見於治療的第三或 者第四周,它與腎病綜合症引起的臉部水腫很相像,但其實是類固 醇導致的結果。

186. 保護你的腎臟

如何區分由腎病綜合症引起的臉部水腫和類固醇引起的圓臉?

腎病綜合症引起的水腫開始於眼周和臉部。接著是腳部、手部及全 身。晨起時明顯而晚上不明顯的臉部水腫是腎病綜合症引起的。

類固醇引起的水腫只見於臉部和腹部(脂肪重新分佈所致),但是 手臂和腿部還是正常或者削瘦的。這種水腫一整天不會有變化。

水腫分佈區域和明顯時間的不同,有助於辨別兩類相似的情況。對 於某些患者,需要進行血液檢查來解決診斷性難題。出現低血清 蛋白和高膽固醇的水腫患者是疾病復發的表現,儘管看起來是類 固醇影響。

為什麼區分兩種水腫很重要?

為了確定患者使用那種治療方法,區分兩種水腫是很重要的。 腎病綜合症引起的水腫需要增加類固醇用劑,調整藥療方式,同時 補充其它的藥物,並暫時補充利尿劑。

類固醇引起的水腫是長期使用類固醇的表現,患者不應該因害怕藥 物副作用而憂慮或者減少藥劑。遵循醫囑對腎病綜合症進行長期的 類固醇藥物治療是必需的。不能用利尿劑來解決類固醇引起的腫 臉,因為是無效且有害的。

兒童腎病綜合症復發的可能性有多少?多久復發一次?

這種複發率高達50%-75%。復發頻率不等。

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當類固醇治療腎病綜合症無效時需要服用那種藥?

當類固醇治療腎病綜合症無效時,其它的用藥如左咪唑、環磷酰 胺、環孢菌素、他克莫司和黴酚酸酯(MMF)。

什麼跡象表明腎病綜合症兒童需要進行腎活組織檢查?

  • 病綜合症兒童在開始類固醇治療時無需進行腎活組織檢查。除非:
  • 使用充足劑量的類固醇治療仍沒有效果(類固醇抗藥性)。
  • 頻繁復發或者類固醇依賴性腎病綜合症。
  • 兒童腎病綜合症出現非典型性特徵如出生第一年發病、血壓升 高、尿血紅細胞持續出現、腎功能損傷以及低C3補體水平。
  • 成人的不明原因的腎病綜合症通常需要在開始類固醇治療前進行 腎活組織檢查。

什麼是腎病綜合症預後以及痊癒預期因素是什麼?

病愈率取決於腎病綜合症的引發因素。引起兒童腎病綜合症最常見 的因素是微小病變,這病的預後是最好的。大多數有微小病變的兒 童對類固醇反應良好並且沒有發展為腎功能衰竭的風險。

小部分的腎病綜合症兒童對類固醇不起反應並且需要進一步的檢查 (額外的血液檢驗和腎活組織檢查)。這些類固醇抗藥性腎病綜合 症兒童需要進行替代藥物(左咪唑、環磷酰胺、環孢菌素、他克莫 司等)治療並且有高度發展成為慢性腎功能衰竭的風險。

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在腎病綜合症中,有了適當的治療,蛋白質就會停止流失,孩子會 變得幾乎正常。大多數兒童很多年內(整個兒童階段)都會出現復 發。當孩子長大了,復發頻率便減少。通常在十一至十四歲腎病綜 合症可以完全康復。這些孩子們有非常好的預後並且最終跟成人一 樣過著正常的生活。

腎病綜合症患者需何時聯絡醫生?

  • 出現下列情況,腎病綜合症兒童家屬需立即聯絡醫生:
  • 腹痛、發燒、噁心或者嘔吐。
  • 水腫、快速且不明原因的體重增加、尿量明顯減少。
  • 有疾病預兆如他/她停止玩耍且變得很不活躍。
  • 伴有發燒或嚴重頭痛的持續性嚴重的咳嗽。
  • 水痘或者麻疹。