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第十三章: 透析

Topics
  • 透析
  • 血液透析
  • 中央靜脈導管
  • 動靜脈瘻管
  • 腹膜透析
  • 連續不卧床腹膜透析
  • 連續循環 腹膜透析
第十三章 透析

當腎臟停止運作時,便需要進行透析這種人工過程來將體內的廢物 和多餘水份去除。嚴重腎功能衰竭患者需要這種腎功能轉換療法來 挽救性命。

透析如何幫助嚴重腎功能衰竭患者?

透析幫助衰竭腎臟對身體進行以下功能:

  • 通過移除肌酐、尿素等廢物來淨化血液。
  • 移除多餘水份來維持體內水平衡。
  • 改善鈉、鉀和碳酸氫鈉等化學物質的紊亂。

但是,透析無法像正常的腎臟那樣通過生產紅細胞生成素來維持正 常的血紅細胞,也不能保證骨骼健康。

什麼時候需要進行透析?

當腎功能減少了 85%-90%(末期腎功能疾病)時,腎臟無法再將 體內的廢物和液體清除,從而導致噁心、嘔吐、疲倦、腫脹和呼吸 困難等症狀的發生。在這一階段,僅僅進行藥物治療是不夠的, 患者還需要透析。一般來說, 當血檢時血清肌酐值大於或等於 700 umol/L(8.0mg/dl )或 eGFR小於 5ml/min 時,患者就需要進行 透析了, 但很多時要配合臨床診斷才能決定。

74. 保護你的腎臟

透析可以治愈慢性腎功能疾病嗎?

不可以。慢性腎功能疾病是不可治癒的。因此除非腎功能疾病末期 患者選擇進行腎移植,那麼他需要進行終生的透析治療。但是,急 性腎功能衰竭患者一旦腎功能得到恢復就可以停止透析了。

透析有那些類型?

透析有兩大主要類型——血液透析和腹膜透析

血液透析: 血液透析(HD)是治療末期腎功能衰竭常用的方法。 它是一個通過使用人工腎和透析機來移除體內廢物和多 餘水份的過程。

腹膜透析: 腹膜透析(PD)是治療末期腎功能疾病(ESKD)的有 效方法。在這一透析中,將一條叫做導管的軟管插入腹 中。通過導管,透析液被注入腹腔中來移除體內廢物和 多餘液體。 PD 不需儀器可以在家進行。

影響末期腎功能疾病的患者選擇透析方式的因素是那一個?

對於 ESKD 患者來說,HD 和 PD 都是有效的方法。沒有那一種透 析模式適合所有的患者。到底使用那種透析模式,在權衡了每種透 析模式的優缺點後,患者、家庭成員和腎病專家會共同做出選擇。 影響選擇的主要因素是治療費用、年齡、患病狀況、距離血液透析 中心遠近、教育程度、醫生偏好以及患者的偏好和生活方式。由於 血液透析的低費用及易得性,在印度,大部份的患者都選擇了進行 血液透析。在香港, 公立醫院採用「腹透先行」的政策, 大部份病 人要先接受 PD, 私家醫院病人一般則選擇血液透析。

75. 第十三章、透析

透析患者需要限制飲食嗎?

需要。進行透析的患者通常需要在飲食中限制鈉、鉀、磷和液體攝 入量。患者需要嚴格遵守這些建議,但是在首次透析後,可以對這 些限制適當放寬。大多數進行透析的患者都最好進行含豐富熱量、 水溶性的維生素和高蛋白飲食。

什麼是“乾體重”?

“乾體重”這個詞一般用於透析患者。它是指在通過透析排除所有 多餘液體後的患者體重。 “乾體重”值在不同的時間根據患者實 際的體重變化是需要調整的。

血液透析

血液透析(HD)是治療末期腎功能疾病最常用的方法。在血液透 析中,血液在透析機和透析器的幫助下得到淨化。

血液透析是怎麼進行的?

大多數的血液透析都是在透析中心,在醫生、護士和透析技術員的 指導下進行的。

  • 透析機每分鐘將 200-300 毫升的血液從人體內泵出,並通過血管 將其送入透析器內。需要連續地輸入肝素以防止血液凝結。
  • 透析器(人工腎)是一種特殊的過濾器,它可以把體內多餘的液 體和廢物過濾出來。在透析器及透析液的幫助下,透析器可以將 血液淨化。
76. 保護你的腎臟
  • 血液一旦經透析器淨化干淨後會重回體內。
  • 血液透析通常一周內進行二至三次,每次大約持續 4~5 小時。

在血液透析過程中,血液是如何在得到淨化後再回到人體內的?

血液透析三大最常見類 型的血管通路是中心靜 脈導管、動靜脈內瘻管 和植入合成導管。

1、中央靜脈留置導管

  • 為了快速地開始血液 透析治療,植入中心 靜脈導管是最常見且 最有效的方法。
77. 第十三章、透析
  • 在瘻管或腎臟移植準備前, 這種血管通路法是短期治療 的理想方法。
  • 在血液透析中,將導管插 入脖子側的大靜脈內、胸 內或者靠近腹股溝(分別 在頸靜脈和股靜脈內)的 大靜脈腿內。有了這個導 管可取得每分鐘 300 多毫 升的血液流速進行透析。
  • 導管是有兩個腔的軟管。血液在一個腔離開體內,進入到透析循 環中,然後通過另一個腔返回體內。
  • 使用靜脈導管有感染和凝血的風險,因而通常用於短期血管通路。
  • 有兩種類型的靜脈導管,分別是置留性及暫時性。

2、動靜脈內瘺

  • 動 靜 脈 內 瘺 或 者 AV 瘺是進行長期血液透析最常見也是最好 的血管通路。因為它持續的時間長且不太容易凝結或者感染。
  • 在此過程中,施行手術將一根動脈和一根靜脈被連接起來。操作 部位通常在手前臂靠近手腕(連接橈動脈和頭靜脈)的位置。
  • 大量高壓力的血液從動脈流出進入到靜脈內。 幾週或幾月後, 靜脈擴張了並且可以承載更多的血液——這一過程叫做瘺化。由 於動靜脈內瘺化需要時間,因而不能立刻進行血液透析。
78. 保護你的腎臟
  • 在血液透析中,將兩支大孔 的針管插入瘺內,一支將血 液送至透析器,另一支將淨 化後的血液輸送回體內。
  • 如果保護得當,AV 瘺可以 持續數年。手內有了它可以 進行所有的日常活動。

為什麼說動靜脈內瘺需要特殊照顧?

  • 末期 CKD 患者的生命需 要靠進行常規充分的血液 透析來維持。對於需要維 持血液透析的患者來說動 靜脈內瘺就是一根“生命 線”,因為它保證了血液 透析有大量充分的血液。 對動靜脈內瘺特殊照料可 以保證長期充足的血液輸 送。
  • 大量高壓的血液流進動靜 脈內瘺的靜脈內。擴張了 的靜脈如遭受意外損傷, 會大出血和突發性的大量 失血,這是危害生命的。 因此,保護動靜脈內瘺的 是必需的。
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照顧好動靜脈內瘺

對動靜脈內瘺進行適當且常規的關注 , 能保護保證了數年的充足血 液輸送。以下是保持動靜脈內瘺長期健康工作的主要措施:

預防感染

  • 隨時保持瘻管部位的乾淨,在每次透析治療前,每天要清洗手臂 的血管通路。

保護動靜脈內瘺

  • 只在透析的時候用通路部位。不能在有動靜脈內瘺的手臂上進行 注射、輸血或者量血壓。
  • 避免損傷動靜脈內瘺。不要佩戴首飾,也不要穿緊身衣物或者在 血管通路手臂上戴手錶。動靜脈內瘺受到意外損傷後會引起威脅 生命的突發性大出血。為了控制出血,可以立刻用另一隻手或者 繃帶用力將出血部位按住。在控制住出血後,方聯絡你的醫生。 不立即控制出血而到醫院尋求幫助是不明智且危險的。
  • 不要用通路手臂舉重物,同時避免它受到壓力。小心睡覺的時候 不要壓住了有動靜脈內瘺的手臂。

保證動靜脈內瘺的適當功能

  • 檢查動靜脈內瘺的血流要有規律地感覺震動(也叫做震顫),一 日三次(早餐、午餐、晚飯前各一次)。如果震動沒有了要立刻 聯絡你的醫生或者透析中心人員。儘早察覺動靜脈內瘺的問題並 及時解決凝塊可以挽救動靜脈內瘺的功能。
80. 保護你的腎臟
  • 要預防低血壓,因為它可能會引起動靜脈內瘺功能失常。

有規律地鍛煉

  • 對動靜脈內瘺進行有規律地鍛煉。即使在首次血液透析後,有規 律地鍛煉通路手臂有利於加強動靜脈內瘺。

人工合成管

  • 動脈靜脈人工合成導管是另一種永久性的血液通路,是當患者沒 有合適的靜脈或者動靜脈內瘺失效的時候使用。
  • 在此方法中,施行手術植入人工合成的軟管,將動脈與靜脈連接。

在透析治療期間,會插入針管取血透析。

與動靜脈內瘺相比,動靜脈人工導管發生血栓、感染的風險更大, 並且壽命通常沒有內瘺長。

血液透析機的功能是什麼?

血液透析機在香港俗稱「洗腎 機」,它的重要功能如下:

  • 它對血流進行監控並將血液 從體內泵出至透析器中進行 淨化。
  • 它使用殊的透析液,這種液 體會進入透析器中淨化血 液。它還可以根據患者的需
81. 第十三章、透析

要,調整電解質的濃度和透析液的溫度、流量及壓力。透析液將 體內的廢物和多餘水份從透析器中移除。

  • 為了患者的安全,這個儀器有不同的安全設備,可以偵察出透析 器的血液洩漏或者是血液循環中進入了空氣。
  • 電子化的血液透析機的屏幕上可以顯示不同的參數,還可以提供 警告,這為操作和監控透析治療提供了方便、準確性和安全。

透析器的結構是怎麼樣的,它是如何淨化血液的?

  • 在血液透析的過程中,透析器(人工腎臟)是一個過濾器,血液 在這裡得到淨化。
  • 它是大約 20 厘米長,5 厘米寬的塑料圓柱物,它包含了上千的 空心管狀纖維,這些纖維由合成的半滲透的薄膜組成。
  • 這些空心的纖維上端相互連接,下端與圓柱物相連,從 而形成 了“血液隔間”。血液從上方進入空心纖維的“血液隔間”進行 淨化然後從下方出來。
  • 透析液從透析器的一端進 入,流至纖維的外面(“透析 液隔間”)並從另一端出來。
82. 保護你的腎臟

透析器中的血液淨化

  • 在血液透析過程中,泵出的血液從透析器的一端進入,並流入至 成千的毛細血管狀的空心纖維中。透析液從透析器的另一端進 入,流至纖維外的“透析液隔間”中。
  • 在血液透析過程中,每分鐘大約有 300 毫升的血液和 600 毫升 的透析液連續地流入透析器的兩個相反方向。這些空心纖維的半 滲透性的薄膜可以將血液隔間和透析液隔間區分開來,從而使血 液中的廢物和多餘液體流至透析液隔間。
  • 血液在淨化後從透析器的另 一端出來,經導管進入身體。
  • 在一次血液透析過程中,體 內所有的血液得到了大約 12 次淨化。四小時的血液透析 治療後,血尿素和血清肌酐 明顯減少了,體內多餘的液 體也被移除了,同時電解質 紊亂也被糾正過來。

血液透析中的透析液是什麼以 及其功能?

  • 透析液是在血液透析中使用到的特殊液體,功能是移除血液中的 廢物和多餘液體。
  • 標準透析液的組成與正常細胞外液類似,但是根據患者的需要, 其組成可以調整。
83. 第十三章、透析
  • 血液透析機 ( 洗腎機 ) 將純淨水和濃縮透析液以 30 比 1 的比 例製成透析液。
  • 濃縮透析液是一種特殊的液體,市面上可以買到,通常被裝在罐 子中,並且含有高濃度的電解質、礦物質和重碳酸鹽。
  • 準備透析液時,要對即將進入的自來水進行一系列的淨化,如過 濾沙子、活性炭、水軟化、逆滲透、消電離子並照射紫外線殺菌。
  • 經過這些過濾程序的水變得沒有塵土、懸浮雜質、化學雜質、礦 物質、細菌和內毒素。
  • 在每個血液透析階段,患者要接觸大約 150 升的水,因而高質量 的淨化水是安全透析所必需的。
  • 為了保護血液透析患者免受水中有毒物質的侵害,需要將水淨化 乾淨並做好其質量監控。
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血液透析在那裡進行?

血液透析通常在醫院或者透析中心進行 , 並需在醫生的監督下由訓 練有素的醫務人員進行。部分患者可在家裡進行血液透析。這需要 對醫務人員進行恰當的訓練還有家庭成員的配合,並對空間和經濟 的高要求。

進行血液透析會有痛感嗎,患者在這過程中該做什麼?

除了插針的時候 , 血液透析是無痛的。在進行透析的四至六個小時 內,患者通常可以休息或睡覺、閱讀、聽音樂或者看電視。在這期 間,患者更喜歡吃點零食、喝點熱飲或冷飲。

血液透析過程中常會出現那些問題?

常見的問題是低血壓、噁心或嘔吐、肌肉痙攣、虛弱無力及頭痛。

血液透析的優缺點各是什麼?

血液透析的優點:

  • 它由訓練有素的護士或者技術人員進行 , 因此對患者來說是安全 的且舒適的。
  • 血液透析是一種快速且更有效的透析方法,它比腹膜透析花費的 時間更少。
  • 血液透析中心為與有類似問題的其他患者提供了交流平台。這種 互動可以減輕患者的壓力,並使其享受同伴支持的樂趣。
  • 患者有更多自由的時間,因為血液透析一周只做三次。
  • 感染風險更小。
  • 在大多數中心, 血液透析比腹膜 透析費用更少。

血液透析的缺點:

  • 要定期去中心進 行透析很不方便 且花費時間,特別是當透析中心比較遠時。
  • 必須制定嚴格的規劃。將透析療程考慮進去,患者需要計劃所有 的活動。
  • 插針會痛。
  • 飲食不自由。血液透析患者需要嚴格控制富含液體、鹽份、鉀和 磷質的食物攝入。
  • 肝炎感染風險。

進行血液透析的患者該做及不該做的

  • 末期腎功能疾病患者需要進行常規的血液透析治療,每週三次。 這可以保證長期的健康。反之是有危害性的,有時還會產生致命 影響。
  • 限制液體和鹽份攝入對於控制兩次透析期間的體重增加是必要 的。限制高鉀和高磷飲食及增加蛋白質的攝入也很重要。
86. 保護你的腎臟
  • 透析患者容易營養不良,這會引起不佳的治療效果。飲食中蛋白 質攝入少,再加上透析過程中會損失蛋白質,這引起了營養不 良。因此對於透析患者來說,進行高蛋白飲食並增加熱量攝入是 值得提倡的。
  • 維持透析的患者需要補充水溶性的維生素,包括維生素 B 和維 生素 C。不要服用非處方的多種維生素劑,因為它們含有的維生 素可能不全面,或者劑量不充分,如果含有維生素 A、維生素 E、 維生素 K 或者礦物質可能的話會對透析患者產生危害。
  • 根據鈣、磷和甲狀旁腺素的水平,要適當補充鈣和維生素 D。
  • 患者需要改變生活方式並遵循以下措施如戒煙、保持健康的體 重、有規律地鍛煉、控制酒精攝入等等。

進行血液透析的患者應該何時聯絡護士或醫生呢?

血液透析患者需立即聯絡醫生,如果出現下列情況:

  • 動靜脈內瘺處或者導管處出血。
  • 動靜脈內瘺沒有了震顫。
  • 體重過重增加、明顯的水腫或者呼吸困難。
  • 胸痛、心率過慢或過快。
  • 出現嚴重的高血壓或者低血壓。
87. 第十三章、透析
  • 患者變得昏迷、嗜睡、意識不清或者抽搐。
  • 發燒、發冷、嚴重的嘔吐、吐血或者嚴重的虛弱無力。

腹膜透析

腹膜透析(PD)是末期腎功能疾病患者使用的另一種透析模式, 它運用廣泛且效果良好。同時也是家庭透析最常見的方法。

什麼是腹膜透析?

  • 腹膜是一種包裹腹腔的薄膜,它可以支持胃、腸和其它的腹部器 官。
  • 腹膜是一種天然的半滲透性薄膜,它能讓血液中的廢物和毒物穿 過。
  • 腹膜透析是通過腹膜來淨化血液的過程。

腹膜透析的類型有那些?

腹膜透析的類型是:

  1. 間歇性腹膜透析(IPD)
  2. 持續不臥床腹膜透析(CAPD)或稱連續性家居

    腹膜透析

  3. 連續循環腹膜透析(CCPD)

1、間歇性腹膜透析(IPD)

88. 保護你的腎臟

它是住院患者進行短期透析的良好且有效的透析形式。通常用於急 性腎功能衰竭、兒童患者以及末期腎功能疾病的緊急情況。

  • 在 IPD 中,將一種有多個小孔的塑料導管插入患者腹部,並把 特殊的溶液——透析液引導入腹部,於是透析得以進行。
  • IPD 的一個治療階段大約持續 24-36 小時,並且要使用大約 30-40升的透析液。
  • 根據患者需要,每隔一至三天重複一次治療。

2、持續不臥床腹膜透析(CAPD)

什麼是 CAPD( 持續不臥床腹膜透析 ) ?

CAPD 的含義

C — 連續的意味著過程是不間斷的(一周七天,一天二十四小時 不停止)

A — 不臥床意味著患者可以四處走動並進行日常活動

P — 腹部的腹膜,如同一個過濾體

D — 透析 是一種淨化血液的方法

持續不臥床腹膜透析(CAPD)是一種透析形式,患者可以在家進 行且無需儀器。在發達國 家,由於它提供了方便和獨立性因而廣 受歡迎。

89. 第十三章、透析

CAPD 導管: 在 CAPD 過程中,將使用一種帶有很多側孔的矽膠 管——一般用鄧氏導管 (Tenckhoff's catheter)。在 腹膜透析中,它作為一種永久性的通路被植入患者的 腹部。導管通常穿過患者的腹壁插入到肚臍旁邊的一 英寸下。導管在 CAPD 開始前的十至十四天就插入 了。像血液透析中的動靜脈瘺一樣,腹膜透析導管是 CAPD 患者的“生命線”。

CAPD 的技術:

CAPD 方法包含三個步驟:導入、停留和導出。

導入: 通過導管,無菌塑料管和袋中兩升的腹膜透析(PD)液流 入腹腔,並接觸腹膜。一旦液體進入了體內,使用單袋透析 液便收起裝有腹膜透析液的空袋子,並將其放置患者的內衣 中用於下次治療;使用雙袋透析液,將透析液袋與導管分離, 隨即在導管口外蓋上「消毒蓋」。

停留: 白天,腹膜透析液在腹膜腔停留四至六小時,晚上是六至八 小時。透析液停留在腹部的階段叫做停留時間。在這期間,

開始了淨化過程。腹膜就像過濾器一樣把血液內的廢物和多餘液體 過濾至透析液。患者可以自由走動(不臥床透析意思是走動透析)。

導出: 停留時間過後,無論使用單袋或雙袋模式,有廢物的透析液 將通過導管排出流入空的收集袋。並將收集袋進行磅重,然 後扔掉。被抽出來的透析液應該是顏色清亮的。

90. 保護你的腎臟

從腹部中抽乾腹膜透析液並替換新鮮的透析液,需要大約 30 至 40 分鐘。填充和排空的過程叫做交換。白天,交換要進行三至五次, 晚上進行一次。晚上在睡覺前進行,整個晚上,腹膜透析液都留在 腹中。每一過程須在嚴格的無菌措施下進行。

3、 APD 及連續循環腹膜透析(CCPD):

自動腹膜透析(APD)或者連續循環腹膜透析(CCPD)都是每天 在家進行的連續透析治療,使用自動化的循環儀器。在APD過程 中,一個自動化的儀器將腹膜透析液填滿腹部,然後進行透析。

91. 第十三章、透析

每個循環通常持續一至二小時,交換進行四至五次。APD 持續八 至十小時(整夜),進行期間此時患者可以睡覺。早上,斷開儀器 後,會有二至三升的腹膜透析液留在腹中。當白天腹膜透析液留在 腹內,晚上進行治療。APD 主要優點是白天可以自由活動,因為 二十四小時內只需連接一次儀器。它還不會引起不適,並減少了腹 膜炎的風險。主要缺點是費用高及操作複雜。

CAPD中的腹膜透析液是什麼?

腹膜透析液是一種富含礦物質和葡萄糖的無菌液體,並用於腹膜透 析中。根據葡萄糖的濃度,有三種不同濃度的腹膜透析液(1.5%、 2.5%、4.5%)。腹膜透析液中的葡萄糖使得體內的液體吸出。根 據被移除的液體量,每個患者將運用不同濃度的透析液。為了移除 更多的液體,需要使用更高濃度的腹膜透析液。目前,含有艾考糊 精而不是葡萄糖的新型腹膜透析液面世了。這種透析液的好處是可 以慢慢移除體內液體。它適用於糖尿病或者超重患者,並且每天只 需用一次。這種透析液容量從1000毫升至2500毫升不等。

在CAPD過程中的常見問題有那些?

CAPD中常見的併發症是:

感染: 進行 CAPD 的患者最常遇到的嚴重問題是腹膜炎,也是一 種腹膜的感染。它的症狀是腹痛、發燒、發冷和流出腹膜透 析液混濁。為了避免這些問題,須在嚴格的無菌措施守則 情況下進行 CAPD。治療腹膜炎包括使用抗菌素,在少數 患者中,可能需要移除腹膜導管。感染可能在導管插入的 部位發生。

92. 保護你的腎臟

其它問題: 腹部膨隆、腹肌薄弱引起的疝氣、液體溺留、便秘、背 痛、液體洩漏以及體重增加。

CAPD的優點

  • 對飲食和液體的限制較更少。
  • 更多自由。透析可以在家、在工作場所或者旅行時進行。進行透 析時還可以進行所有的日常活動。無需儀器、醫務人員或者家庭 成員幫助,患者可以自己操作。
  • 不用固定一周去醫院三次,也沒有針刺的痛苦。
  • 更容易控制高血壓和貧血。
  • 輕輕鬆鬆就可以持續地淨化血液,沒有困難也不會引起不適。

CAPD的缺點

  • 腹膜和導管出口部位的感染。
  • 患者應該每天換水三至五次,且一年三百六十五天不間斷。嚴格 地、謹慎地、按規律地遵循所有的指導,會給患者帶來壓力。
  • 透析液中的糖會引起體重增加和高甘油三酯血症。
  • 在家收集和處理成堆的腹膜透析袋子,會令患者感到麻煩。

進行CAPD的患者需要如何調整飲食?

飲食建議對於這些患者是非常重要的,並且與進行血液透析的患者 有一點不同。

93. 第十三章、透析
  • 高蛋白飲食可以避免腹膜透析中因蛋白質持續流失引起的蛋白質 營養不良。
  • 限制熱量攝入可以避免體重增加。因透析液含有葡萄糖,會為 CAPD的患者不斷補充額外的碳水化合物。
  • 比起進行血液透析的患者,限制鹽份和液體的攝入不需那麼嚴格 限制高鉀和高磷飲食。
  • 增加富含纖維的飲食可以預防便秘。

進行CAPD的患者需要何時聯絡護士或醫生?

如果出現下列情況,進行CAPD的患者需要立即聯絡醫生:

  • 腹痛、發燒或者發冷。
  • 流出的腹膜透析液是混濁的或者帶血的。
  • CAPD導管的出口部位周圍疼痛、出膿、紅腫或者發熱。
  • 流進或流出腹部的腹膜透析液被阻塞了。
  • 體重突然增加、明顯的水腫、呼吸困難以及出現嚴重的高血壓(即 是液體過量)。
  • 低血壓、體重減輕、抽筋和頭昏眼花。
wikipedia
Indian Society of Nephrology
nkf
kidneyindia
magyar nephrological tarsasag