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第十五章: 糖尿病腎病

Topics
  • 微蛋白尿
  • 診斷
  • 預防
  • 治療
第十五章 糖尿病腎病

全世界糖尿病患者越來越多。其最重要的影響是增加了糖尿病腎 病的發病率。糖尿病腎病是糖尿病最嚴重的併發症之一,並且死 亡率高。

什麼是糖尿病腎病?

在長期糖尿病患者,持續高血糖會損害腎臟的小血管。這種損害最 初會引起尿液中帶蛋白質。接著會引起高血壓、水腫並慢慢損害腎 臟。最後,持續性的惡化引起嚴重的腎功能衰竭(末期腎功能疾 病)。這種由糖尿病引發的腎病就是糖尿病腎病。糖尿病腎病是糖 尿病腎功能疾病的醫學術語。

為什麼了解糖尿病腎病很重要?

  • 在亞洲及全世界糖尿病之發病率增加得非常快。
  • 糖尿病腎病是導致慢性腎功能疾病的最大原因。
  • 新增的末期腎功能疾病患者中,有40%-45%的患者是糖尿病引 致的。
  • 末期腎功能疾病的治療費用非常高昂,因此發展中國家患者無法 承擔。
  • 早期診斷和治療可以預防糖尿病腎病。對於有慢性腎功能病和糖 尿病的患者,小心的治療可以大大延遲透析和移植的需求。
114. 保護你的腎臟
  • 糖尿病腎病患者罹患心血管疾病而死亡的風險會大大增加。
  • 因此糖尿病腎病的早期診斷是非常重要的。

糖尿病發展成糖尿病腎病的機率如何?

糖尿病分為兩大類,它們發展成為糖尿病腎病的機率不同。

一型糖尿病(IDDM——胰島素依賴型糖尿病):一型糖尿病通常 在年輕時發病,且需要胰島素來控制病情。大約30%-35%的一型 糖尿病會發展成為糖尿病腎病。

二型糖尿病(NIDDM——非胰島素依賴型糖尿病):二型糖尿 病通常發病於成人,且大多數患者無需胰島素來控制病情。大約 10%-40%的二型糖尿病會發展成為糖尿病腎病。它也是慢性腎功 能疾病的第一大致病原因,大約三分之一的新增慢性腎病患者都是 二型糖尿病患者。

那種糖尿病患者會得糖尿病腎病?

很難判斷那類糖尿病患者會得糖尿病腎病,但是主要的誘病因素 是:

  • 二十歲之前查出一型糖尿病。
  • 糖尿病控制不佳(糖化血紅蛋白水平過高)。
  • 高血壓控制不佳。
115. 第十五章、糖尿病腎病
  • 有家族性糖尿病或者慢性腎功能疾病。
  • 糖尿病導致了視力問題(糖尿病視網膜病)或者神經損傷(糖尿 病神經病變)。
  • 出現蛋白尿,肥胖,抽煙以及血清脂質增加。

糖尿病患者何時會發展成糖尿病腎病?

糖尿病腎病發展得很緩慢,通常需要很多年,因此它很少在糖尿病 發病的十年內出現。糖尿病腎病的症狀約在一型糖尿病發病的十五 至二十年後出現。如果糖尿患者在最初的二十五年內沒有發展糖尿 病腎病,那麼其發展的風險會減少。

何時懷疑糖尿病患者發展了糖尿病腎病?

如果糖尿病患者出現下列情況就要檢查是否有糖尿病腎病:

  • 尿液出現泡沫或者蛋白(見於早期階段)。
  • 出現高血壓惡化或者前期高血壓。
  • 踝部、腳部、臉部出現水腫;尿量減少或者體重增加(水份積累 所致)。
  • 對胰島素或者抗糖尿病藥物的需求減少。
  • 過往難於控制血糖的病者,變得很容易便有效地控制血糖,甚至 頻發低血糖。
116. 保護你的腎臟
  • 糖尿病不需要藥物也可以得到控制。許多患者對此感到開心,但 是這其實是腎功能衰竭的表現。
  • 在後期發展階段,出現慢性腎功能疾病症狀(虛弱無力、疲勞、 喪失食慾、噁心、嘔吐、痕癢、臉色蒼白、無法呼吸)。
  • 驗血時肌酐和尿素值增加。

如何診斷糖尿病腎病?早期該做何檢查?

兩大最重要的檢查是尿蛋白檢查和肌酐檢查。早期糖尿病腎病最理 想的檢查是微尿蛋白檢查。第二理想的檢查是標準尿試紙檢查,它 可以檢查出宏蛋白尿。肌酐檢查反映腎臟功能以及糖尿病腎病後期 (通常是在發現宏蛋白尿之後)血清肌酐值增加的情況。

什麼是微蛋白尿和宏蛋白尿?

尿蛋白是指尿液中蛋白(一種蛋白質)的出現。微蛋白尿指尿液中 出現了微量的蛋白(每天30-300mg),因常規尿檢無法檢查出來, 只能從特殊的檢查驗出。宏蛋白尿意味著尿液中大量蛋白的流失 (每天大於300mg),並且可以通過常規的尿試紙檢查發現。

為什麼說微蛋白尿尿檢是診斷糖尿病腎病最理想的方法?

由於微蛋白尿檢查可以在早期階段檢查出糖尿病腎病,因此它是最 佳的診斷方法。在這一階段(高危階段或者初期階段)診斷糖尿病 腎病的最大的好處是可以通過精確的治療預防或者逆轉病情。

微蛋白尿檢查可以比標準尿試紙檢查早五年檢查出糖尿病腎病,並

117. 第十五章、糖尿病腎病

且在糖尿病腎病出現症狀或者血清肌酐值升高之前就檢查出來。除 了檢查出損害腎功能的風險,微蛋白尿檢查還可以預測糖尿病患者 發展心血管併發症的機率。

微蛋白尿的早期診斷提醒患者疾病情況並給予了醫生更積極地治療 此類患者的機會。

對於糖尿病患者,何時並且多久進行微蛋白尿檢查?

在一型糖尿病中,微蛋白尿檢查應該在糖尿病出現後的五年進行, 並且在接下來的每年裡檢查一次。在二型糖尿病中,微蛋白尿檢查 應該在診斷出糖尿病的時候進行,並且在接下來的每年裡檢查一 次。

糖尿病中的微蛋白尿是如何通過尿液檢查出來的?

微蛋白尿檢查可以診察出常規尿檢無法檢查出尿液的微量蛋白。為 了篩查糖尿病腎病,首先通過標準尿試紙檢查進行隨機尿樣檢查。 如果在這個測試中無出現蛋白,那麼需要進行一個更為精確的微蛋 白尿測試。如果常規檢查中出現了尿白蛋白那麼就沒有進行微蛋 白尿檢查的必要了。在排除尿道感染的情況下,如果在三到六個 月內,三個測試中的兩個是呈陽性的話,那麼就可以確診糖尿病 腎病。

診察微蛋白尿最常用的三個方法是:

即時驗尿:這一檢查通過試紙或者藥片進行。它簡單、便宜可以在 診所進行,但不那麼精確。因此當微蛋白尿通過試紙或者藥片檢查 呈陽性時,需進行尿白蛋白及肌酐比值檢查作確認。

118. 保護你的腎臟

白蛋白肌酐比值: 尿白蛋白肌 酐比值(ACR)是最詳細、可 信且精確的測試微蛋白尿。它 並可估計二十四小時尿白蛋白 的排量。早晨的尿液樣本中, ACR 在 30-300mg/g 之間可以 判斷微蛋白尿(正常值小於 30mg/g)。由於可行性和費 用的問題,發展中國家使用這 種診斷微蛋白尿測試糖尿病患 者,數量是極少的。

在香港,微蛋白尿測試的使用較為普遍,有些專科診所可以即時測 試尿液中的微蛋白,袛需時7分鐘。

標準尿試紙檢查如何幫助糖尿病腎病的診斷?

標準尿試紙檢查是診察尿蛋白最廣泛並常規使用的方法。對於糖尿 病患者,這一檢查可以既簡單又迅速地診察出宏蛋白尿(尿白蛋白 每日大於300毫克)。宏蛋白尿的出現反映了第四階段的糖尿病腎 病。

隨著糖尿病腎病的進展,微蛋白尿出現後會出現宏蛋白尿,但是更 常見的是腎功能損傷,如腎病綜合症,還會出現由慢性腎功能衰竭 引起的血清肌酐值升高。

為了診斷糖尿病腎病,微蛋白尿診察是最早和最好的測試方法。通 過尿試紙檢查診察出的宏蛋白尿顯示出糖尿病腎病的下一階段。

119. 第十五章、糖尿病腎病

但是在發展中國家,由於費用和可行性問題,極少數患者可以進行 微蛋白尿測試。在這樣的情況下,尿試紙檢查是診斷糖尿病腎病中 宏蛋白尿的第二大選擇。

尿試紙檢查是一種簡單且便宜的方法,即使在小型中心也能進行, 因而它是大量篩查糖尿病腎病的理想可行的選擇。即使是這一階段 的糖尿病腎病,積極的治療也是有效並且延緩了透析或者腎移植的 階段。

如何診斷糖尿病腎病?

理想方法: 對糖尿病患者每年進行微蛋白尿檢查和肌酐檢查。

實際方法: 每三個月量一次血壓和一次尿試紙測試;對所有的糖尿 病患者進行年度的肌酐檢查。這種診察方法由於方便、 便宜,因而即使在發展中國家的小城鎮中也能進行。

如何預防糖尿病腎病?

預防糖尿病腎病重要的方法是:

  • 與醫生保持常規跟進。
  • 達到控制糖尿病最好的狀態。保持糖化血紅蛋白水平小於7%。
  • 控制血壓在 130/80mmHg 之內。儘早使用抗高血壓類藥物如 血管緊張素轉換酶(ACE)抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑 (ARBs)。
120. 保護你的腎臟
  • 控制糖和鹽的攝取,並且進行低蛋白、低膽固醇、低脂肪飲食。
  • 至少每年做一次白蛋白尿檢和肌酐檢查,如能做腎小球清除率估 計(eGFR)更佳。
  • 其它措施:定期做運動並保持理想體重。避免酒精、抽煙、煙草 成品及減少使用鎮痛劑。

糖尿病腎病如何治療

  • 確保適當控制血糖。
  • 保護腎臟最重要的措施是嚴格控制血壓。常規測量血壓並將其保 持在130/80mm/Hg以下。治療高血壓可以減緩慢性腎功能疾病 的進展。抗高血壓類藥物如血管緊張素轉換酶(ACE)抑制劑和 血管緊張素受體阻滯劑(ARBs)對糖尿病患者有特殊的作用。 它們可以減緩腎功能疾病的進展。為了盡量保護腎功能,這些藥 物最好在糖尿病腎病的早期階段即微蛋白尿出現時候服用。
  • 為了減少水腫,可以服用增加尿液量的藥物(利尿劑)並且控制 鹽和液體攝入。
  • 糖尿病腎病導致的腎功能衰竭患者更容易出現低血糖症,因此需 要調整糖尿病藥物療法。可以使用短效胰島素來控制糖尿病。避 免長效口服降血糖藥劑。血清肌酐值大於130umol.l(1.5mg/dl) 的患者通常要避免使用甲福明二甲雙胍(Metformin),因為它 有引發乳酸性酸中毒的風險。
121. 第十五章、糖尿病腎病
  • 伴有高肌酐的糖尿病腎 病,應該遵循所有的慢 性腎功能疾病治療方法 (詳見第十二章)。
  • 積極評估並處理心血管 誘病風險(抽煙、高脂 肪、高血糖、高血壓 等)。
  • 末期腎功能衰竭的糖尿 病腎病需要進行透析或 者移植。

糖尿病腎病患者該何時聯絡醫生?

  • 出現下列情況時,糖尿病腎病患者應立即聯絡醫生:
  • 快速且不明原因的體重增加,尿液量顯著減少,極度水腫或者呼 吸困難。
  • 胸痛,前期高血壓惡化並伴有極快或極慢的心率現象。
  • 嚴重的虛弱無力,喪失食慾或嘔吐、面色蒼白
  • 持續性發燒,發冷,小便赤痛,排尿灼熱,尿液有異味或者血尿。
  • 持續低血糖或胰島素及抗糖尿病藥物需求減少。
  • 有意識不清、昏睡、抽搐現象發生。