23 Infection du tractus urinaire chez les enfants

Les infections du tractus urinaire (ITU) sont fréquentes chez les enfants avec des complications à court et à long terme.

Pourquoi les infections urinaires nécessitent-elles une attention particulière et un traitement urgent chez les enfants par rapport aux adultes?

Les infections du tractus urinaire nécessitent une attention particulière et rapide chez les enfants parce que:

• Les ITU sont une cause fréquente de fèvre chez les enfants. C’est le 3ème site infectieux chez l’enfant après les infections respiratoires et les diarrhées.
• un traitement inadéquat ou retardé peut être dangereux et peut entrainer des lésions rénales irréversibles. Les ITU à répétition entrainent des cicatrices au niveau du parenchyme rénal ce qui conduit à long terme à une hypertension artérielle, un retard de croissance des reins et même à une insuffsance rénale chronique.
• La présentation clinique est variable, c’est pour cela que le diagnostic peut ne pas être posé. Il faut beaucoup de vigilance et d’expérience.
• Il y a un haut risque de récidive.

Quels sont les facteurs prédisposant aux infections urinaires chez l’enfant?

Les situations suivantes sont à haut risque d’ITU chez l’enfant:

• L’ITU est plus fréquente chez les petites flles à cause de la brièveté de l’urètre.
• Les flles qui s’essuient de derrière vers le devant (alors qu’il faut s’essuyer de devant vers l’arrière) après les passages aux toilettes.
• Les enfants qui ont une malformation congénitale du tractus urinaire comme le refux vésico-urétéral (durant lequel les urines remontent dans les uretères et vers les reins) et la valve de l’urètre postérieur.
• Les garçons non circoncis développent plus d’ITU que les garçons circoncis.
• Anomalie de la structure du tractus urinaire (valve de l’urètre postérieur).
• Calculs urinaires.
• Autres causes: constipation, hygiène périnéale défectueuse, sonde urinaire ou histoire familiale d’ITU.

Signes

Symptômes de l’infection du tractus urinaire

Les grands enfants peuvent se plaindre de leurs symptômes. Ces symptômes sont pareils chez les grands enfants et chez les adultes et ont été discutés au chapitre 18.

Les jeunes enfants sont incapables de se plaindre de symptômes en particulier. Ils pleurent au moment des mictions, ont du mal à pisser normalement, ont des urines mousseuses et parfois malodorantes, présentent une fèvre inexpliquée. Ces signes associés orientent vers une infection urinaire.

Les jeunes enfants perdent souvent l’appétit, vomissent ou ont de la diarrhée, ils perdent du poids, sont irritables ou asymptomatiques.

Diagnostic

Diagnostic d’une infection du tractus urinaire

Les investigations réalisées en cas de suspicion d’infection du tractus urinaire de l’enfant sont:

1. Les investigations de routine en cas d’infection du tractus urinaire

• Les tests de dépistage de l’ITU: examen des urines au microscope ou aux bandelettes urinaires. Les modalités sont détaillées au chapitre 18.
• Le diagnostic défnitif de l’ITU: culture des urines pour confrmer le diagnostic, identifer la bactérie spécifque à l’origine de l’infection et choisir l’antibiotique le plus adapté pour soigner l’enfant.
• Les tests sanguins: hémoglobine, le taux total et la formule des globules blancs, la créatinine sanguine, la protéine C réactive etc...

2. Investigations pour le diagnostic des facteurs de risque des infections du tractus urinaires

• Les explorations radiologiques pour détecter des anomalies sous-jacentes: échographie des reins et de la vessie, radiographie de l’abdomen, urétrocystograhie per-mictionnelle (UCPM), scanner ou IRM de l’abdomen et l’urographie intraveineuse (UIV).
• Les tests pour détecter des lésions rénales: la scintigraphie rénale à l’acide dimercapto-succinique (DMSA) est la meilleure méthode pour détecter les lésions rénales. Cette scintigraphie (DMSA) doit être réalisée de préférence 3 à 6 mois après l’épisode infectieux.
• Les explorations urodynamiques à la recherche d’anomalies fonctionnelles de la vessie.

Qu’est-ce qu’une urétrocystographie per-mictionnelle? Quand et comment est-elle réalisée?

• L’urétrocystographie per-mictionnelle est un examen aux rayons X important chez les enfants qui font des ITU à répétition ou qui ont un refux vésico-urétéral.
• L’UCPM est le gold standard pour le diagnostic du refux vésico-urétéral, elle en détermine la sévérité (grades) et permet la détection d’anomalies de la vessie et de l’urètre.
• Cet examen devrait être réalisé chez tout enfant de moins de 2 ans après le premier épisode d’une ITU.
• On le fera après avoir soigné l’épisode infectieux, habituellement après une semaine du diagnostic.
• Au cours de cette exploration, la vessie est remplie autant que sa capacité le permet avec un produit de contraste (iode radio- opaque dilué dans un liquide et qu’on peut visualiser sur les clichés radiographiques). Le remplissage de la vessie est réalisé par un cathéter ou sonde dans des conditions strictes d’asepsie et sous couverture antibiotique.
• Une série de radiographies aux rayons X est prise avant et durant les périodes de miction. Ce test fournit des renseignements sur l’anatomie et le fonctionnement de la vessie et de l’urètre.
• L’UCPM peut détecter le refux d’urine de la vessie vers les uretères ou même vers les reins, connu sous le terme de refux vésico-urétéral.L’UCPM est essentiel pour détecter la valve de l’urètre postérieur chez les garçons.

Prévention

Prévention des infections du tractus urinaire

1. Augmenter les apports en eau. Ceci dilue les urines et permet de se débarrasser d’éventuelles bactéries dans la vessie et prévenir ainsi les infections urinaires.
2. Les enfants doivent uriner toutes les 2 à 3 heures. Retenir les urines dans la vessie pendant une certaine période permet aux bactéries de se développer.
3. 3. Maintenir les parties intimes des enfants toujours propres. Laver le périnée des enfants de devant vers l’arrière (et non du derrière vers l’avant) après les passages aux toilettes. Cette habitude permet de protéger l’urètre des bactéries qui colonisent la région anale.
4. Changer fréquemment les couches pour ne pas permettre un contact prolongé avec les parties intimes.
5. Les enfants doivent porter des sous-vêtements en coton pour permettre à l’air de circuler. Éviter les pantalons moulants et les sous-vêtements en nylon.
6. éviter de donner à ces enfants des bains moussants.
7. Pour les garçons non circoncis, le prépuce doit être soigneusement et régulièrement lavé.
8. Chez les enfants ayant une valve de l’urètre postérieur, faire une double ou triple miction afn de prévenir les urines résiduelles.
9. Une petite dose quotidienne d’antibiotique à titre préventif est recommandée pour certains enfants porteurs d’ITU chroniques.

Traitement

Traitement des infections du tractus urinaire

Mesures générales

• Les enfants doivent suivre toutes les mesures préventives des infections du tractus urinaires.
• On recommande à un enfant ayant une ITU de boire plus d’eau. Les enfants hospitalisés nécessitent des perfusions intraveineuses de solutés.
• Pour soulager la fèvre, des médicaments appropriés seront administrés.
• L’examen des urines après le traitement est nécessaire pour s’assurer que l’infection a été bien contrôlée. Cet examen sera fait de manière régulière par la suite pour confrmer l’absence de récidive.
• Une échographie et d’autres explorations appropriées seront réalisées chez tout enfant ayant fait une ITU.

Traitement spécifque

• Chez les enfants, les ITU doivent être traitées sans délai afn de protéger les reins en croissance.
• L’échantillon des urines prévu pour la culture est prélevé et envoyé avant la mise en route du traitement antibiotique pour identifer le germe en cause et donner l’antibiotique le plus adapté.
• Les enfants nécessitent une hospitalisation et de fortes doses d’antibiotiques par voie intraveineuse s’ils ont une forte fèvre, des vomissements, une douleur du fanc et une incapacité d’avaler des traitements par la bouche. Les ITU chez les nouveau-nés et les nourrissons nécessitent une hospitalisation pour le traitement.
• Les antibiotiques oraux sont administrés aux enfants de plus de 3 à 6 mois d’âge, qui ont un bon état général et qui sont capables d’avaler les médicaments par la bouche.
• Il est important que l’enfant prenne toute la dose prescrite par le médecin. La durée du traitement doit être respectée même en l’absence de symptômes d’ITU.

l’urètrepostérieur

Les infections récurrentes du tractus urinaire

Les enfants présentant des ITU récurrentes nécessitent une exploration faite d’une échographie, une UCPM et éventuellement une scintigraphie rénale au DMSA à la recherche de la cause sous-jacente. Parmi les causes les plus fréquentes favorisant les ITU à répétition, on peut en citer trois: le reflux vésico-urétéral (RVU), la valve de l’urètre postérieur (VUP) et les calculs rénaux. En fonction de la cause sous-jacente, le traitement médical, les mesures préventives et l’antibiothérapie prophylactique seront programmés au long cours. Chez certains enfants, un traitement chirurgical sera planifé conjointement par l’urologue et le néphrologue.

La valve de l’urètre postérieur

La valve de l’urètre postérieur (VUP) est une anomalie congénitale de l’urètre qui ne touche que les garçons. La VUP est la cause la plus fréquente de l’obstruction du bas appareil urinaire chez les garçons.

Le problème de base et son importance: des plis tissulaires dans l’urètre donnent une obstruction incomplète ou intermittente au fux urinaire normal. Ce blocage des urines dans l’urètre entraine une augmentation de la pression dans la vessie dont la taille augmente et le muscle devient très épais.

L’augmentation du volume de la vessie et de la pression intra- vésicale entraine à la longue une augmentation de la pression des uretères et des reins. Ceci est à l’origine d’une dilatation des uretères et des reins. Si cette dilatation n’est pas diagnostiquée à temps, elle peut provoquer une maladie rénale chronique (MRC). À long terme, 25 à 30% des garçons nés avec une VUP présenteront une MRC au stade terminal. Ainsi, la VUP est une cause importante de morbidité et de mortalité des enfants.

Symptômes: les symptômes les plus fréquents de la VUP sont un faible jet d’urine, des diffcultés à uriner avec un enfant qui force pour pisser, une énurésie, une sensation de plénitude de la partie basse de l’abdomen avec une vessie palpable et des infections du tractus urinaire.

Diagnostic: l’échographie prénatale (avant la naissance) ou après la naissance chez les garçons fournit les premiers signes de la VUP. Mais la confrmation se fera par l’UCPM qui sera réalisée dans la période post-natale immédiate.

Traitement: les chirurgiens (urologues) et les spécialistes du rein (néphrologues) prennent en charge conjointement la VUP.

La première phase du traitement consiste à insérer une sonde dans la vessie (souvent par l’urètre, parfois à travers la paroi abdominale par un cathéter sus-pubien) afn de drainer les urines de façon constante. Parallèlement au sondage, d’autres mesures d’ordre général comme le traitement des infections, de l’anémie et de l’insuffsance rénale, la correction d’une malnutrition et de l’équilibre hydro-électrolytique permettent d’améliorer l’état général de l’enfant.

Le traitement défnitif est chirurgical tout en poursuivant les mesures générales. La valve de l’urètre postérieur est enlevée par l’urologue en utilisant un endoscope. Tous les enfants nécessitent un long suivi par le néphrologue à cause du risque d’ITU, des troubles de la croissance, des troubles hydro-électrolytiques, d’anémie, d’hypertension artérielle et de la maladie rénale chronique.

Refluxvésico-urétéral

Le refux vésico-urétéral (RVU)

Le refux vésico-urétéral (RVU) désigne “le retour des urines de la vessie vers les uretères”.

Pourquoi est-il important qu’on connaisse le refux vésico- urétéral?

Le RVU touche environ 30 à 40% des enfants présentant une ITU avec fèvre. Chez plusieurs d’entre eux, le RVU sera à l’origine de lésions des reins. Au bout d’une certaine période, ces lésions des reins vont être à l’origine d’une hypertension artérielle, d’une toxémie chez les jeunes femmes enceintes, d’une maladie rénale chronique et dans de rares cas d’insuffsance rénale terminale. Le RVU est plus fréquent dans les familles d’enfants atteints et touche les flles plus souvent que les garçons.

Qu’est-ce qu’un refux vésico-urétéral et pourquoi survient- il?

Le RVU est une situation qui favorise le retour (refux) des urines de la vessie vers les uretères et parfois même jusqu’aux reins. Il peut toucher un ou les deux côtés. Normalement, l’urine formée par les reins coule à sens unique vers la vessie et à travers les uretères.

Durant la miction et quand la vessie est pleine, il existe une valve entre la vessie et les uretères qui empêche le refux des urines vers le haut. Le RVU est secondaire à des anomalies de cette valve. Selon l’importance du refux des urines vers les uretères, on classe le RVU en grades (grades I à V) de sévérité croissante.

Qu’entraine le refux vésico-urétéral?

Il existe 2 types de RVU: RVU primaire et RVU secondaire. Le RVU primaire est le plus fréquent et il est présent à la naissance. Le RVU secondaire peut survenir à n’importe quel âge. Il apparaît fréquemment en cas d’obstruction ou de dysfonctionnement de la vessie ou de l’urètre avec une infection vésicale.

Quels sont les symptômes du refux vésico-urétéral?

Il n’y a pas de signes spécifques du RVU mais des ITU fréquentes et récurrentes sont souvent le signe révélateur. Chez les enfants plus âgés et quand le diagnostic n’est pas fait précocement, les signes sont plus évidents comme l’hypertension artérielle, la présence de protéines dans les urines et l’insuffsance rénale.

Comment diagnostique-t-on le refux vésico-urétéral?

Les investigations réalisées en cas de suspicion de RVU chez un enfant sont:

1. Les investigations de base pour le diagnostic du RVU

• L’urétrocystographie per-mictionnelle – UCPM est le gold standard pour le diagnostic positif et le diagnostic de sévérité du refux vésico-urétéral (grades).
• Le refux vésico-urétéral est classé en grades en fonction de la sévérité du refux. Le grade informe sur la quantité d’urine qui remonte dans les uretères vers les reins. Le grade permet de donner un pronostic et permet également de choisir le traitement le plus approprié.
• Dans les formes modérées des RVU, l’urine refue aux uretères seulement (Grade I et II). Dans les formes les plus sévères, le refux des urines est massif avec un aspect tortueux et dilaté des uretères et une augmentation importante du volume des reins (Grade V).

2. Les investigations supplémentaires en cas de RVU

• Examen direct et culture des urines à la recherche d’une infection du tractus urinaire.
• Bilan sanguin de base: taux d’hémoglobine, globules blancs avec formule, créatinine.

• Echographie rénale et vésicale: pour déterminer la taille et l’aspect des reins et pour rechercher des lésions parenchymateuses, des calculs rénaux, une obstruction ou d’autres anomalies. Cependant, l’échographie ne voit pas le refux.
• La scintigraphie rénale à DMSA: c’est la meilleure méthode pour détecter des lésions rénales.

Comment traite-t-on le refux vésico-urétéral?

Il est important de traiter le RVU afn de prévenir d’éventuelles infections et lésions rénales. La prise en charge du RVU dépend du grade, l’âge de l’enfant et les symptômes. Il existe trois options pour traiter le RVU et qui sont: les antibiotiques, la chirurgie et le traitement endoscopique. En première intention, on utilise le plus souvent des antibiotiques afn de prévenir les ITU. Chirurgie et endoscopie sont réservées aux cas plus sévères de RVU ou en cas d’ineffcacité de l’antibiothérapie.

Le RVU minime : le RVU minime disparaît souvent spontanément, vers l’âge de 5 à 6 ans. Ainsi, les enfants ayant les formes minimes de RVU nécessitent rarement la chirurgie. Chez ces patients, des petites doses d’antibiotiques sont administrées une ou deux fois par jour, tous les jours et pendant une longue période afn de prévenir les ITU. On l’appelle “antibiothérapie prophylactique”. Cette antibiothérapie prophylactique est souvent maintenue jusqu’à l’âge de 5 ans. Souvenez-vous que les antibiotiques ne corrigent pas le RVU. Les antibiotiques les plus prescrits sont la Nitrofurantoine et le cotrimoxazole.

Tous les enfants ayant un RVU doivent suivre les autres mesures préventives des ITU (citées plus haut) et avoir des mictions fréquentes. Des analyses d’urines doivent être réalisées de façon régulière afn de détecter une ITU. L’UCPM et l’échographie sont réalisées une fois par an pour vérifer l’évolution du refux.

Le RVU sévère: le RVU dans sa forme sévère a moins de chance d’évoluer spontanément vers la guérison. Ainsi, les enfants ayant les RVU sévères nécessitent une chirurgie ou une endoscopie. La correction du RVU à ciel ouvert (réimplantation urétérale ou urétéro-cystostomie) prévient le refux des urines. L’avantage le plus important de la chirurgie à ciel ouvert est le taux de réussite entre 88 à 99%.

Le traitement endoscopique est le second traitement le plus effcace dans les cas de RVU sévères. Ses avantages sont: elle ne nécessite pas d’hospitalisation, elle dure juste 15 mn, a peu de risques et ne nécessite pas d’incision. L’endoscopie est réalisée sous anesthésie générale. Durant la procédure et à l’aide d’un endoscope, un matériel spécial et gonfant (acide hyaluronique copolimère/dextranomère, Defux) est injecté dans la surface d’insertion de l’uretère dans la vessie. L’injection de ce matériel gonfant augmente la résistance à l’embouchure de l’uretère et prévient ainsi le refux des urines de la vessie vers l’uretère. Le taux de réussite de cette méthode se situe autour de 85 à 90%. Le traitement endoscopique est une excellente méthode pour les stades précoces du RVU, permettant de ne pas utiliser les antibiotiques pendant une longue période et de ne pas vivre avec le stress d’une RVU pendant de longues années.

Suivi: tous les enfants ayant un RVU doivent être suivis à vie en consignant poids, taille, pression sanguine, examen des urines et d’autres tests selon les cas.

Quand doit-on contacter le médecin traitant?

Pour les enfants qui ont une infection du tractus urinaire, le médecin doit être contacté immédiatement en cas de:

• Persistance de la fèvre, frissons, douleur ou brûlures mictionnelles, urine malodorante ou contenant du sang.
• Nausées ou vomissements empêchant de prendre assez de liquides et les médicaments oraux.
• Déshydratation due aux faibles apports en liquides ou aux vomissements.
• Douleurs de la région lombaire (région dorsale basse) ou abdominale.
• Irritabilité, perte de l’appétit, enfant geignard ou malade.