Les infections du tractus urinaire (ITU) sont fréquentes chez les enfants avec des complications à court et à long terme.
Pourquoi les infections urinaires nécessitent-elles une attention particulière et un traitement urgent chez les enfants par rapport aux adultes?
Les infections du tractus urinaire nécessitent une attention particulière et rapide chez les enfants parce que:
- Les ITU sont une cause fréquente de fèvre chez les enfants. C’est le 3ème site infectieux chez l’enfant après les infections respiratoires et les diarrhées.
- un traitement inadéquat ou retardé peut être dangereux et peut entrainer des lésions rénales irréversibles. Les ITU à répétition entrainent des cicatrices au niveau du parenchyme rénal ce qui conduit à long terme à une hypertension artérielle, un retard de croissance des reins et même à une insuffsance rénale chronique.
- La présentation clinique est variable, c’est pour cela que le diagnostic peut ne pas être posé. Il faut beaucoup de vigilance et d’expérience.
- Il y a un haut risque de récidive.
Quels sont les facteurs prédisposant aux infections urinaires chez l’enfant?
Les situations suivantes sont à haut risque d’ITU chez l’enfant:
Les infections du tractus urinaire sont une cause fréquente de fèvre chez l’enfant
202. Sauvez Vos Reins
- L’ITU est plus fréquente chez les petites flles à cause de la
brièveté de l’urètre.
- Les flles qui s’essuient de derrière vers le devant (alors qu’il
faut
s’essuyer de devant vers l’arrière) après les passages aux toilettes.
- Les enfants qui ont une malformation congénitale du tractus
urinaire comme le refux vésico-urétéral (durant lequel les
urines remontent dans les uretères et vers les reins) et la valve de
l’urètre postérieur.
- Les garçons non circoncis développent plus d’ITU que les
garçons circoncis.
- Anomalie de la structure du tractus urinaire (valve de l’urètre
postérieur).
- Calculs urinaires.
- Autres causes: constipation, hygiène périnéale défectueuse,
sonde urinaire ou histoire familiale d’ITU.
Symptômes de l’infection du tractus urinaire
Les grands enfants peuvent se plaindre de leurs symptômes. Ces
symptômes sont pareils chez les grands enfants et chez les adultes
et ont été discutés au chapitre 18.
Les jeunes enfants sont incapables de se plaindre de symptômes
en particulier. Ils pleurent au moment des mictions, ont du mal
à pisser normalement, ont des urines mousseuses et parfois
malodorantes, présentent une fèvre inexpliquée. Ces signes
associés orientent vers une infection urinaire.
Les jeunes enfants perdent souvent l’appétit, vomissent ou ont de la
diarrhée, ils perdent du poids, sont irritables ou asymptomatiques.
Les signes les plus fréquents de l’ITU chez l’enfant sont la fèvre à répétition,
la courbe pondérale et les problèmes urinaires.
Infection du tractus urinaire chez les enfants 203.
Diagnostic d’une infection du tractus urinaire
Les investigations réalisées en cas de suspicion d’infection du
tractus urinaire de l’enfant sont:
1. Les investigations de routine en cas d’infection du tractus
urinaire
- Les tests de dépistage de l’ITU: examen des urines au
microscope ou aux bandelettes urinaires. Les modalités sont
détaillées au chapitre 18.
- Le diagnostic défnitif de l’ITU: culture des urines pour
confrmer le diagnostic, identifer la bactérie spécifque à
l’origine de l’infection et choisir l’antibiotique le plus adapté
pour soigner l’enfant.
- Les tests sanguins: hémoglobine, le taux total et la formule des
globules blancs, la créatinine sanguine, la protéine C réactive
etc...
2. Investigations pour le diagnostic des facteurs de risque
des infections du tractus urinaires
- Les explorations radiologiques pour détecter des anomalies
sous-jacentes: échographie des reins et de la vessie, radiographie
de l’abdomen, urétrocystograhie per-mictionnelle (UCPM),
scanner ou IRM de l’abdomen et l’urographie intraveineuse
(UIV).
- Les tests pour détecter des lésions rénales: la scintigraphie
rénale à l’acide dimercapto-succinique (DMSA) est la
meilleure méthode pour détecter les lésions rénales. Cette
scintigraphie (DMSA) doit être réalisée de préférence 3 à 6
mois après l’épisode infectieux.
La recherche des facteurs prédisposant à l’ITU se fait
essentiellement par l’échographie, l’UCPM et l’UIV.
204. Sauvez Vos Reins
- Les explorations urodynamiques à la recherche d’anomalies
fonctionnelles de la vessie.
Qu’est-ce qu’une urétrocystographie per-mictionnelle?
Quand et comment est-elle réalisée?
- L’urétrocystographie per-mictionnelle est un examen aux rayons
X important chez les enfants qui font des ITU à répétition ou
qui ont un refux vésico-urétéral.
- L’UCPM est le gold standard pour le diagnostic du refux
vésico-urétéral, elle en détermine la sévérité (grades) et permet
la détection d’anomalies de la vessie et de l’urètre.
- Cet examen devrait être réalisé chez tout enfant de moins de 2
ans après le premier épisode d’une ITU.
- On le fera après avoir soigné l’épisode infectieux,
habituellement après une semaine du diagnostic.
- Au cours de cette exploration, la vessie est remplie autant que
sa capacité le permet avec un produit de contraste (iode radio-
opaque dilué dans un liquide et qu’on peut visualiser sur
les clichés radiographiques). Le remplissage de la vessie est
réalisé par un cathéter ou sonde dans des conditions strictes
d’asepsie et sous couverture antibiotique.
- Une série de radiographies aux rayons X est prise avant et durant
les périodes de miction. Ce test fournit des renseignements sur
l’anatomie et le fonctionnement de la vessie et de l’urètre.
- L’UCPM peut détecter le refux d’urine de la vessie vers
les uretères ou même vers les reins, connu sous le terme de refux
L’UCPM est l’examen radiologique le plus fable pour détecter le refux vésico-
urétéral et la valve de l’urètre postérieur chez les enfants ayant des ITU.
Infection du tractus urinaire chez les enfants 205.
vésico-urétéral.L’UCPM est essentiel pour détecter la valve de l’urètre postérieur chez les garçons.
Prévention des infections du tractus urinaire
- 1. Augmenter les apports en eau. Ceci dilue les urines et permet de se débarrasser d’éventuelles bactéries dans la vessie et prévenir ainsi les infections urinaires.
- 2. Les enfants doivent uriner toutes les 2 à 3 heures. Retenir les urines dans la vessie pendant une certaine période permet aux bactéries de se développer. 3. Maintenir les parties intimes des enfants toujours propres. Laver le périnée des enfants de devant vers l’arrière (et non du derrière vers l’avant) après les passages aux toilettes. Cette habitude permet de protéger l’urètre des bactéries qui colonisent la région anale.
- 4. Changer fréquemment les couches pour ne pas permettre un contact prolongé avec les parties intimes.
- 5. Les enfants doivent porter des sous-vêtements en coton pour permettre à l’air de circuler. Éviter les pantalons moulants et les sous-vêtements en nylon.
- 6. éviter de donner à ces enfants des bains moussants.
- 7. Pour les garçons non circoncis, le prépuce doit être soigneusement et régulièrement lavé.
- 8. Chez les enfants ayant une valve de l’urètre postérieur, faire une double ou triple miction afn de prévenir les urines résiduelles.
- 9. Une petite dose quotidienne d’antibiotique à titre préventif est recommandée pour certains enfants porteurs d’ITU chroniques.
Un traitement inadéquat et retardé d'UTI chez les enfants peut être dangereux car il peut provoquer des lésions rénales irréversibles
206. Sauvez Vos Reins
Traitement des infections du tractus urinaire
Mesures générales
- Les enfants doivent suivre toutes les mesures préventives des
infections du tractus urinaires.
- On recommande à un enfant ayant une ITU de boire plus
d’eau. Les enfants hospitalisés nécessitent des perfusions
intraveineuses de solutés.
- Pour soulager la fèvre, des médicaments appropriés seront
administrés.
- L’examen des urines après le traitement est nécessaire pour
s’assurer que l’infection a été bien contrôlée. Cet examen sera
fait de manière régulière par la suite pour confrmer l’absence
de récidive.
- Une échographie et d’autres explorations appropriées seront
réalisées chez tout enfant ayant fait une ITU.
Traitement spécifque
- Chez les enfants, les ITU doivent être traitées sans délai afn de
protéger les reins en croissance.
- L’échantillon des urines prévu pour la culture est prélevé et
envoyé avant la mise en route du traitement antibiotique pour
identifer le germe en cause et donner l’antibiotique le plus
adapté.
- Les enfants nécessitent une hospitalisation et de fortes doses
d’antibiotiques par voie intraveineuse s’ils ont une forte fèvre,
des vomissements, une douleur du fanc et une incapacité
d’avaler des traitements par la bouche. Les ITU chez les
Il faut envoyer l’échantillon des urines pour la culture avant de démarrer le traitement
afn d’identifer la bactérie en cause et de traiter par l’antibiotique le plus adéquat.
Infection du tractus urinaire chez les enfants 207.
nouveau-nés et les nourrissons nécessitent une hospitalisation
pour le traitement.
- Les antibiotiques oraux sont administrés aux enfants de plus
de 3 à 6 mois d’âge, qui ont un bon état général et qui sont
capables d’avaler les médicaments par la bouche.
- Il est important que l’enfant prenne toute la dose prescrite par
le médecin. La durée du traitement doit être respectée même
en l’absence de symptômes d’ITU.
Les infections récurrentes du tractus urinaire
Les enfants présentant des ITU récurrentes nécessitent une
exploration faite d’une échographie, une UCPM et éventuellement
une scintigraphie rénale au DMSA à la recherche de la cause
sous-jacente. Parmi les causes les plus fréquentes favorisant les
ITU à répétition, on peut en citer trois: le reflux vésico-urétéral
(RVU), la valve de l’urètre postérieur (VUP) et les calculs rénaux.
En fonction de la cause sous-jacente, le traitement médical, les
mesures préventives et l’antibiothérapie prophylactique seront
programmés au long cours. Chez certains enfants, un traitement
chirurgical sera planifé conjointement par l’urologue et le
néphrologue.
La valve de l’urètre postérieur
La valve de l’urètre postérieur (VUP) est une anomalie congénitale
de l’urètre qui ne touche que les garçons. La VUP est la cause la
plus fréquente de l’obstruction du bas appareil urinaire chez les
garçons.
Le problème de base et son importance: des plis tissulaires
dans l’urètre donnent une obstruction incomplète ou intermittente
La VUP obstrue les voies excrétrices urinaires chez le garçon
entrainant une MRC en l’absence de traitement à temps.
208. Sauvez Vos Reins
au fux urinaire normal. Ce blocage des urines dans l’urètre
entraine une augmentation de la pression dans la vessie dont la
taille augmente et le muscle devient très épais.
L’augmentation du volume de la vessie et de la pression intra-
vésicale entraine à la longue une augmentation de la pression
des uretères et des reins. Ceci est à l’origine d’une dilatation des
uretères et des reins. Si cette dilatation n’est pas diagnostiquée à
temps, elle peut provoquer une maladie rénale chronique (MRC).
À long terme, 25 à 30% des garçons nés avec une VUP présenteront
une MRC au stade terminal. Ainsi, la VUP est une cause importante
de morbidité et de mortalité des enfants.
Symptômes:
les symptômes les plus fréquents de la VUP sont un
faible jet d’urine, des diffcultés à uriner avec un enfant qui force
pour pisser, une énurésie, une sensation de plénitude de la partie
basse de l’abdomen avec une vessie palpable et des infections du
tractus urinaire.
Diagnostic:
l’échographie prénatale (avant la naissance) ou après
la naissance chez les garçons fournit les premiers signes de la
VUP. Mais la confrmation se fera par l’UCPM qui sera réalisée
dans la période post-natale immédiate.
Traitement:
les chirurgiens (urologues) et les spécialistes du rein
(néphrologues) prennent en charge conjointement la VUP.
La première phase du traitement consiste à insérer une sonde
dans la vessie (souvent par l’urètre, parfois à travers la paroi
abdominale par un cathéter sus-pubien) afn de drainer les urines
de façon constante. Parallèlement au sondage, d’autres mesures
d’ordre général comme le traitement des infections, de l’anémie
et de l’insuffsance rénale, la correction d’une malnutrition et
Le RVU est très fréquent chez les enfants qui font des ITU
et constitue un risque d’hypertension artérielle et de MRC.
Infection du tractus urinaire chez les enfants 209.
de l’équilibre hydro-électrolytique permettent d’améliorer l’état
général de l’enfant.
Le traitement défnitif est chirurgical tout en poursuivant les
mesures générales. La valve de l’urètre postérieur est enlevée par
l’urologue en utilisant un endoscope. Tous les enfants nécessitent
un long suivi par le néphrologue à cause du risque d’ITU, des
troubles de la croissance, des troubles hydro-électrolytiques,
d’anémie, d’hypertension artérielle et de la maladie rénale chronique.
Le refux vésico-urétéral (RVU)
Le refux vésico-urétéral (RVU) désigne “le retour des urines de
la vessie vers les uretères”.
Pourquoi est-il important qu’on connaisse le refux vésico-
urétéral?
Le RVU touche environ 30 à 40% des enfants présentant une ITU
avec fèvre. Chez plusieurs d’entre eux, le RVU sera à l’origine
de lésions des reins. Au bout d’une certaine période, ces lésions
des reins vont être à l’origine d’une hypertension artérielle, d’une
toxémie chez les jeunes femmes enceintes, d’une maladie rénale
chronique et dans de rares cas d’insuffsance rénale terminale.
Le RVU est plus fréquent dans les familles d’enfants atteints et
touche les flles plus souvent que les garçons.
Qu’est-ce qu’un refux vésico-urétéral et pourquoi survient-
il?
Le RVU est une situation qui favorise le retour (refux) des urines
de la vessie vers les uretères et parfois même jusqu’aux reins. Il
peut toucher un ou les deux côtés. Normalement, l’urine formée
En instaurant une antibiothérapie régulière et pendant des années, on
peut soigner le RVU de bas grade sans recours à la chirurgie.
210. Sauvez Vos Reins
par les reins coule à sens unique vers la vessie et à travers les
uretères.
Durant la miction et quand la vessie est pleine, il existe une valve
entre la vessie et les uretères qui empêche le refux des urines
vers le haut. Le RVU est secondaire à des anomalies de cette
valve. Selon l’importance du refux des urines vers les uretères,
on classe le RVU en grades (grades I à V) de sévérité croissante.
Qu’entraine le refux vésico-urétéral?
Il existe 2 types de RVU: RVU primaire et RVU secondaire.
Le RVU primaire est le plus fréquent et il est présent à la naissance.
Le RVU secondaire peut survenir à n’importe quel âge. Il apparaît
fréquemment en cas d’obstruction ou de dysfonctionnement de la
vessie ou de l’urètre avec une infection vésicale.
Quels sont les symptômes du refux vésico-urétéral?
Il n’y a pas de signes spécifques du RVU mais des ITU fréquentes
Infection du tractus urinaire chez les enfants 211.
et récurrentes sont souvent le signe révélateur. Chez les enfants
plus âgés et quand le diagnostic n’est pas fait précocement, les
signes sont plus évidents comme l’hypertension artérielle, la
présence de protéines dans les urines et l’insuffsance rénale.
Comment diagnostique-t-on le refux vésico-urétéral?
Les investigations réalisées en cas de suspicion de RVU chez un
enfant sont:
1. Les investigations de base pour le diagnostic du RVU
- L’urétrocystographie per-mictionnelle – UCPM est le gold
standard pour le diagnostic positif et le diagnostic de sévérité
du refux vésico-urétéral (grades).
- Le refux vésico-urétéral est classé en grades en fonction de
la sévérité du refux. Le grade informe sur la quantité d’urine
qui remonte dans les uretères vers les reins. Le grade permet
de donner un pronostic et permet également de choisir le
traitement le plus approprié.
- Dans les formes modérées des RVU, l’urine refue aux uretères
seulement (Grade I et II). Dans les formes les plus sévères, le
refux des urines est massif avec un aspect tortueux et dilaté
des uretères et une augmentation importante du volume des
reins (Grade V).
2. Les investigations supplémentaires en cas de RVU
- Examen direct et culture des urines à la recherche d’une
infection du tractus urinaire.
- Bilan sanguin de base: taux d’hémoglobine, globules blancs
avec formule, créatinine.
La chirurgie ou l’endoscopie sont indiquées en cas de
RVU sévère ou quand l’antibiothérapie est ineffcace.
212. Sauvez Vos Reins
- Echographie rénale et vésicale: pour déterminer la
taille et l’aspect des reins et pour rechercher des lésions
parenchymateuses, des calculs rénaux, une obstruction ou
d’autres anomalies. Cependant, l’échographie ne voit pas le
refux.
- La scintigraphie rénale à DMSA: c’est la meilleure méthode
pour détecter des lésions rénales.
Comment traite-t-on le refux vésico-urétéral?
Il est important de traiter le RVU afn de prévenir d’éventuelles
infections et lésions rénales. La prise en charge du RVU dépend
du grade, l’âge de l’enfant et les symptômes. Il existe trois options
pour traiter le RVU et qui sont: les antibiotiques, la chirurgie et le
traitement endoscopique. En première intention, on utilise le plus
souvent des antibiotiques afn de prévenir les ITU. Chirurgie et
endoscopie sont réservées aux cas plus sévères de RVU ou en cas
d’ineffcacité de l’antibiothérapie.
Le RVU minime : le RVU minime disparaît souvent spontanément,
vers l’âge de 5 à 6 ans. Ainsi, les enfants ayant les formes minimes
de RVU nécessitent rarement la chirurgie. Chez ces patients, des
petites doses d’antibiotiques sont administrées une ou deux fois
par jour, tous les jours et pendant une longue période afn de
prévenir les ITU. On l’appelle “antibiothérapie prophylactique”.
Cette antibiothérapie prophylactique est souvent maintenue
jusqu’à l’âge de 5 ans. Souvenez-vous que les antibiotiques ne
corrigent pas le RVU. Les antibiotiques les plus prescrits sont la
Nitrofurantoine et le cotrimoxazole.
Tous les enfants ayant un RVU doivent suivre les autres mesures
préventives des ITU (citées plus haut) et avoir des mictions
Un suivi régulier est indispensable afin d’évaluer la pression artérielle, la croissance, les récidives des ITU et les lésions rénales
Infection du tractus urinaire chez les enfants 213.
fréquentes. Des analyses d’urines doivent être réalisées de façon
régulière afn de détecter une ITU. L’UCPM et l’échographie
sont réalisées une fois par an pour vérifer l’évolution du refux.
Le RVU sévère: le RVU dans sa forme sévère a moins de chance
d’évoluer spontanément vers la guérison. Ainsi, les enfants ayant
les RVU sévères nécessitent une chirurgie ou une endoscopie.
La correction du RVU à ciel ouvert (réimplantation urétérale ou
urétéro-cystostomie) prévient le refux des urines. L’avantage le
plus important de la chirurgie à ciel ouvert est le taux de réussite
entre 88 à 99%.
Le traitement endoscopique est le second traitement le plus
effcace dans les cas de RVU sévères. Ses avantages sont: elle
ne nécessite pas d’hospitalisation, elle dure juste 15 mn, a peu de
risques et ne nécessite pas d’incision. L’endoscopie est réalisée
sous anesthésie générale. Durant la procédure et à l’aide d’un
endoscope, un matériel spécial et gonfant (acide hyaluronique
copolimère/dextranomère, Defux) est injecté dans la surface
d’insertion de l’uretère dans la vessie. L’injection de ce matériel
gonfant augmente la résistance à l’embouchure de l’uretère et
prévient ainsi le refux des urines de la vessie vers l’uretère. Le
taux de réussite de cette méthode se situe autour de 85 à 90%.
Le traitement endoscopique est une excellente méthode pour
les stades précoces du RVU, permettant de ne pas utiliser les
antibiotiques pendant une longue période et de ne pas vivre avec
le stress d’une RVU pendant de longues années.
Suivi: tous les enfants ayant un RVU doivent être suivis à vie en
consignant poids, taille, pression sanguine, examen des urines et
d’autres tests selon les cas.
214. Sauvez Vos Reins
Quand doit-on contacter le médecin traitant?
Pour les enfants qui ont une infection du tractus urinaire, le
médecin doit être contacté immédiatement en cas de:
- Persistance de la fèvre, frissons, douleur ou brûlures
mictionnelles, urine malodorante ou contenant du sang.
- Nausées ou vomissements empêchant de prendre assez de
liquides et les médicaments oraux.
- Déshydratation due aux faibles apports en liquides ou aux
vomissements.
- Douleurs de la région lombaire (région dorsale basse) ou
abdominale.
- Irritabilité, perte de l’appétit, enfant geignard ou malade.