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Kapitel 15 Nierenerkrankung bei Diabetes

Topics
  • Nierenerkrankung bei Diabetes
  • Mikroalbuminurie
  • Diagnose
  • Prävention
  • Behandlung

Weltweit steigt die Anzahl der Menschen, die an Diabetes mellitus erkrankt sind. Mit dieser Entwicklung nimmt jedoch auch die Anzahl der Patienten, die von einer diabetischen Nephropathie betroffen sind, zu. Bei diesem Krankheitsbild handelt es sich um eine Folgeerkrankung, die sich im Rahmen eines Diabetes mellitus entwickeln kann.

Was passiert bei der diabetischen Nephropathie?

Durch einen langfristig erhöhten Blutzucker werden kleinste Blutgefäße in den Nieren durch beschädigt. Dieser Defekt führt dazu, dass es zu Eiweißverlusten kommt, welche dann über den Urin ausgeschieden werden. Außerdem verursacht diese Schädigung Bluthochdruck, Wassereinlagerungen (Ödeme) und es treten Symptome auf, die auf eine stufenweise fortschreitende Abnahme der Nierenfunktion hinweisen. Letztendlich führt diese Entwicklung zu einem Nierenversagen, dem Endstadium der Nierenkrankheit. Die diabetische Nephropathie wird umgangssprachlich auch als diabetische Nierenerkrankung bezeichnet.

Warum ist es wichtig, über das Risiko einer Diabetischen Nephropathie aufgeklärt zu sein?

  • Die Inzidenz der Diabeteserkrankten nimmt in Indien und weltweit rasant zu. Indien entwickelt sich zusehends zu dem Lang mit den meisten Diabetespatienten.
  • Die diabetische Nephropathie ist die Hauptursache für die chronische Niereninsuffizienz.
  • Bei 40-45% der neu diagnostizierten Patienten mit einem
Diabetes mellitus ist die häufigste Ursache einer chronischen Niereninsuffizienz.

Nierenversagen, war der Diabetes mellitus die Ursache für die Nierenerkrankung.

  • Die Behandlungskosten der Patienten, die sich im Endstadium der chronischen Nierenkrankheit befindet, sind enorm.
  • Erfolgt die Diagnose und Behandlung frühzeitig, kann eine diabetische Nephropathie verhindert werden. Aber auch bei Diabetikern, bei denen bereits eine diabetische Nierenkrankheit diagnostiziert worden ist, kann eine sorgfältige Behandlung die Notwendigkeit einer Dialysebehandlung bzw. einer Transplantation noch lange hinauszögern.
  • Das Risiko an kardiovaskulären Erkrankungen zu sterben, ist bei der diabetischen Nephropathie erhöht.
  • Aus diesem Grund ist eine frühzeitige Diagnose der diabetischen Nephropathie sehr wichtig.

Wie viele Diabetiker entwickeln eine diabetische Nephropathie?

Beim Diabetes mellitus wird grundsätzlich zwischen zwei Formen unterschieden, wobei jeder Typ der sogenannten Zuckerkrankheit mit unterschiedlichen Risiken für eine diabetische Nephropathie assoziiert wird.

Typ 1 Diabetes (insulinabhängiger Diabetes): Der Typ 1 Diabetes tritt in der Regel bei Kindern auf. Zur Behandlung dieser Stoffwechselerkrankung ist Insulin notwendig. Etwa 30-35% der Typ 1 Diabetiker entwickeln eine diabetische Nephropathie.

Typ 2 Diabetes (nicht primär insulinabhängiger Diabetes): Meistens sind Erwachsene vom Typ 2 Diabetes betroffen. In den meisten Fällen ist keine Insulingabe zur Behandlung notwendig. Zwischen 10- 40% der Typ 2 Diabetiker entwickeln eine diabetische Nephropathie.

Bei einem von drei dialysepflichtigen Patienten gilt Diabetes als Ursache des Nierenversagens.

Diese Form des Diabetes mellitus ist die Hauptursache der chronischen Niereninsuffizienz und ist statistisch gesehen für mehr als eine von 3 Neuerkrankungen verantwortlich.

Welche Diabetiker haben ein erhöhtes Risiko an der diabetischen Nephropathie zu erkranken?

Man kann nicht vorhersagen, welche Diabetiker eine diabetische Nephropathie entwickeln werden. Es gibt lediglich bestimmte Risikofaktoren, die eine Entwicklung der Erkrankung begünstigen können. Dazu zählen:

  • Die Entwicklung eines Typ 1 Diabetes, bevor Betroffene das 20. Lebensjahr erreicht haben.
  • Ein schlecht eingestellter Diabetes (erhöhte HbA1c-Werte).
  • Ein schlecht eingestellter Bluthochdruck.
  • Wenn in der Familie bereits Fälle von Diabetes und chronischer Niereninsuffizienz aufgetreten sind.
  • Wenn aufgrund des Diabetes bereits Probleme in der Sehfähigkeit (diabetische Retinopathie) oder Nervenschädigungen (diabetische Neuropathie) aufgetreten sind.
  • Der Nachweis von Eiweißen im Urin und erhöhte Blutfettwerte.
  • Übergewicht
  • Rauchen

Wann entwickelt sich eine diabetische Nephropathie bei den Diabetespatienten?

Die diabetische Nephropathie entwickelt sich über viele Jahre hinweg, sodass sie selten in den ersten 10 Jahren einer Diabeteserkrankung

Hinweise, die auf gesundheitsschädliche Auswirkungen auf die Nieren aufgrund des Diabetes deuten, sind Bluthochdruck, Wassereinlagerungen und im Urin nachgewiesene Eiweiße.

auftritt. In der Regel manifestieren sich die Symptome einer diabetischen Nephropathie etwa 15-20 Jahre nachdem ein Typ 1 Diabetes diagnostiziert worden ist. Wenn ein Diabetiker nach 25 Jahren immer noch keine Anzeichen dieser Krankheit entwickelt hat, reduziert sich das Risiko jemals eine diabetische Nephropathie zu entwickeln.

Wann sollte eine diabetische Nephropathie bei einem Diabetiker vermutet werden?

Folgende Hinweise lassen eine diabetische Nephropathie vermuten:

  • Schaumiger Urin oder im Harn nachgewiesene Eiweiße (insbesondere Albumin), was vor allem in den Anfangsphasen einer chronischen
  • Die Entwicklung eines Bluthochdrucks bzw. eine Verschlechterung des bestehenden Bluthochdrucks
  • Wassereinlagerungen (Ödeme) treten an den Knöcheln, Füßen und im Gesicht auf. Außerdem kommt es zu einem reduzierten Urinvolumen und einer Gewichtszunahme, die auf die Ansammlung von Wasser im Körper zurückzuführen ist.
  • Die Dosis der Insulingabe bzw. andere Diabetesmedikamente reduziert sich.
  • In der Vergangenheit kam es immer wieder zu einer sogenannten Hypoglykämie, d.h., dass wiederholt zu niedrige Zuckerspiegel gemessen wurden. In solchen Fällen muss die bisherige Medikamentendosis unbedingt den Bedürfnissen des Patienten angepasst werden.
  • Wenn der Blutzuckerspiegel ohne Medikamente kontrolliert werden kann, sind viele Patienten stolz und sehr glücklich, weil sie annehmen, sie seien von Diabetes geheilt. Unglücklicherweise deutet dies jedoch auf eine verschlechterte Nierenfunktion hin.
Man darf nicht vergessen, dass ein ständig sinkender Blutzuckerwert sowie eine stetige Reduzierung der Diabetesmedikamente, Anzeichen für eine diabetische Nephropathie sein können.
  • In den späteren Stadien entwickeln sich deutlich Symptome, die typische Anzeichen für eine chronische Niereninsuffizienz sind. Dazu zählt beispielsweise Schwäche, Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Juckreiz, Blässe und Atemnot.
  • Bei einer Blutuntersuchung fallen erhöhte Kreatinin- und Harnstoffwerte auf.

Wie kann die diabetische Nephropathie diagnostiziert werden und welcher Test ist für die Früherkennung am besten geeignet?

Um die Diagnose einer diabetischen Nephropathie stellen zu können, nutzt man den Urintest, für den Eiweißnachweis und man fertigt ein Blutbild an, das Auskunft über den Kreatininwert gibt und worüber die glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) berechnet werden kann. Für eine frühzeitige Diagnosestellung eignet sich am besten spezielle Urinstreifen, mit denen eine Mikroalbuminurie nachgewiesen werden kann. Eine weitere nützliche Untersuchungsmethode bieten die Standart- urinstreifen, mit welchen eine Makroalbuminurie festgestellt werden kann. Der über das entnommene Blut ermittelte Kreatininwert gibt Auskunft über die Funktionsfähigkeit der Nieren. In der Regel kommt es in einem späteren Stadium der diabetischen Nephropathie zu einem Anstieg des Serum-Kreatinins, nachdem sich bereits eine Makroalbuminurie entwickelt hat.

Was versteht man unter einer Mikroalbuminurie bzw. einer Makroalbuminurie?

Eine Albuminurie beschreibt die Anwesenheit von Albumin (eine Form der Eiweiße) im Urin. Spricht man von einer Mikroalbuminurie, bedeutet dies, dass die Albuminausscheidung im Urin zwischen 30-300 mg pro Tag beträgt. Eine Mikroalbuminurie kann nicht mit den gebräuchlichen

Für die Diagnostik der diabetischen Nephropathie sind der Urintest sowie eine Blutentnahme zur Ermittlung des Kreatininwertes entscheidend.

Urinteststreifen nachgewiesen werden, sodass spezielle Testverfahren notwendig werden. Eine Makroalbuminurie wird diagnostiziert, wenn mehr als 300 mg Albumin am Tag über den Urin ausgeschieden werden. In diesem Fall können also große Mengen Eiweiß im Harn nachgewiesen werden, sodass für die Diagnosestellung ein herkömmlicher Urintest ausreicht.

Warum ist der Mikroalbuminurie-Test, die bevorzugte Untersuchungsmethode zur Diagnosestellung einer diabetischen Nephropathie?

Aufgrund der Tatsache, dass der speziell für die Mikroalbuminurie entwickelte Urintest die diabetische Nephropathie am frühsten nachweisen kann, eignet sich diese Methode am besten. Der wichtigste Vorteil einer solch frühzeitigen Diagnosestellung ist, dass der Erkrankung im Anfangsstadium noch vorgebeugt bzw. sie noch rückgängig gemacht werden kann, wenn eine sorgfältige Behandlung erfolgt.

Mit den speziellen Mikroalbuminurie-Teststreifen kann eine diabetische Nephropathie fünf Jahre früher, als mit den gewöhnlichen Urinteststreifen festgestellt werden. Somit erfolgt die Diagnosestellung auch viele Jahre bevor die Nierenerkrankung gefährlich genug wird und erhöhte Serum- Kreatininwerte verursacht. Neben dem erhöhten Risiko für eine chronische Niereninsuffizienz, steigt im Rahmen einer Mikroalbuminurie auch die Gefahr, dass die Diabetespatienten zusätzlich noch Herz- Kreislauf-Erkrankungen entwickeln.

Zusammenfassend kann man also sagen, dass die frühzeitige Diagnose der Mikroalbuminurie den Patienten davor bewahrt eine weitere gefürchtete Krankheit zu entwickeln, und den Ärzten die Gelegenheit gibt rechtzeitig mit einer sorgfältigen Behandlung zu beginnen.

Mithilfe von Mikroalbumin-Tests kann eine diabetische Nephropathie frühzeitig diagnostiziert werden.

Wann und wie oft sollte der Mikroalbuminurie-test bei Diabetikern durchgeführt werden?

Bei den Typ 1 Diabetikern, sollte fünf Jahre nach der Diagnosestellung des Diabetes mellitus erstmalig ein solcher Urintest durchgeführt werden und danach einmal pro Jahr wiederholt werden. Im Gegensatz dazu, sollte bei den Patienten mit Typ 2 Diabetes der spezielle Mikroalbuminurie-Test ab dem Zeitpunkt der Diagnosestellung jährlich Anwendung finden.

Wie testet man den Urin auf eine Mikroalbuminurie?

Wie bereits erwähnt, kann eine Mikroalbuminurie, bei der nur winzige Mengen Eiweiß im Urin ausgeschieden werden, nicht mit den normalen Urinteststreifen nachgewiesen werden.

Bei einer Routineuntersuchung hinsichtlich der diabetischen Nephropathie wird der Spontanurin zunächst mit den gebräuchlichen Urinteststreifen untersucht. Kann mit diesem Testverfahren kein Eiweiß im Harn nachgewiesen werden, wird die Probe noch einmal zusätzlich mit speziellen Mikroalbuminurie-teststreifen untersucht. Können jedoch Eiweiße schon mit den herkömmlichen Urinteststreifen nachgewiesen werden, ist keine Untersuchung hinsichtlich einer Mikroalbuminurie mehr nötig. Um die Diagnose einer Mikroalbuminurie sicherstellen zu können, müssen zwei von drei Tests positiv in einem Zeitraum von 3-6 Monate ausgefallen sein und ein Harnwegsinfekt muss ausgeschlossen werden. Drei gebräuchliche Methoden, die zum Nachweis einer Mikroalbuminurie genutzt werden, sind:

Untersuchung des Spontanurins: Dieser Test wird mithilfe von speziell für die Mikroalbuminurie entwickelten Teststreifen durchgeführt. Hierbei handelt es sich um ein einfaches und kostengünstiges

Ein jährlich durchgeführter Urintest hinsichtlich einer möglichen Mikroalbuminurie ist die beste Strategie eine diabetische Nephropathie frühzeitig zu erkennen.

Untersuchungsverfahren, welches in der Arztpraxis Anwendung findet. Nachteilig ist jedoch die nicht sehr hohe Genauigkeit zu bewerten. Wenn mithilfe des Teststreifens eine Mikroalbuminurie positiv ermittelt worden ist, sollte auch der Albumin-Kreatinin-Quotient berechnet werden zur Absicherung der Diagnose.

Albumin-Kreatinin-Quotient: Bei der Berechnung des Verhältnisses von Albumin und Kreatinin handelt es sich um eine sehr akkurate und zuverlässige Methode, die zur Diagnosestellung der Mikroalbuminurie angewendet wird. Der Albumin-Kreatinin-Quotient schätzt die schätzt die Albuminausscheidung in einem 24-Stunden-Sammelurin. Liegt der ermittelte Quotient am Morgen zwischen 30-300 mg/g, geht man von einer Mikroalbuminurie aus. Bei Gesunden liegt der Albumin-Kreatinin- Quotient unter 30 mg/g.

24-Stunden-Sammelurin: Kann bei einem 24-Stunden-Sammelurin insgesamt eine Albuminkonzentration von 30-300 mg nachgewiesen werden, ist dies ein Hinweis auf eine bestehende Mikroalbuminurie. Obwohl es sich hierbei um das Standartverfahren zur Diagnosestellung einer Mikroalbuminurie handelt, ist diese Methode sehr umständlich und nicht immer sehr akkurat.

Wie tragen die gewöhnlichen Urinteststreifen zur Diagnosestellung einer diabetischen Nephropathie bei?

Am häufigsten werden zunächst ganz gewöhnliche Urinteststreifen genutzt, um Eiweiße im Urin nachzuweisen. Bei den Diabetikern stellt dieses Verfahren eine schnelle und einfache Methode für die Feststellung einer Makroalbuminurie dar. Bei einer Makroalbuminurie werden mehr als 300 mg Albumin an einem Tag ausgeschieden. Die Diagnose einer Makroalbuminurie deutet daraufhin, dass das Stadium 4 der diabetischen

In den Entwicklungsländern sind die gebräuchlichen Urinteststreifen die am ehesten realisierbare Methode, mit der eine Makroalbuminurie festgestellt werden kann.

Nephropathie bereits erreicht ist. Im Krankheitsverlauf der diabetischen Nephropathie folgt die Makroalbuminurie also der Mikroalbuminurie, die im Rahmen des Stadiums 3, das auch als Anfangsstadium der diabetischen Nephropathie bezeichnet wird, auftritt. In der Regel folgen der Makroalbuminurie dann weitere schwere Nierenschäden, wie z.B. das Nephrotische Syndrom, ebenso wie ein Anstieg des Kreatininwertes zu beobachten ist, was auf eine chronische Niereninsuffizienz zurückzuführen ist.

Demnach ist es am besten, wenn eine Mikroalbuminurie bereits frühzeitig festgestellt wird, umso die Diagnose einer diabetischen Nephropathie stellen zu können. Der Nachweis einer Makroalbuminurie mithilfe von Urinteststreifen markiert bereits das darauffolgende Stadium der diabetischen Nierenerkrankung.

In Entwicklungsländern wird ein Mikroalbuminurie-Test aufgrund seiner Kosten und dem Fakt, dass er einfach nicht verfügbar ist, nur sehr selten bei Diabetes-Patienten angewandt. Unter solchen Umständen, bieten die gewöhnlichen Urinteststreifen die beste Methode wenigstens eine Makroalbuminurie und somit eine diabetische Nephropathie festzustellen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die gewöhnlichen Urinteststreifen eine einfache, kostengünstige und in jedem Krankenhaus verfügbare Methode darstellen, die Hinweise auf eine diabetische Nephropathie liefern können. Auch in diesem Stadium ist eine sorgfältige Behandlung noch Erfolg versprechend, denn sie hilft den Patienten die Dialysepflicht bzw. eine Nierentransplantation hinauszuzögern.

Wie wird eine diabetische Nephropathie diagnostiziert?

Die ideale Methode wäre eine jährliche Untersuchung des Diabetikers, bei der ein Urintest hinsichtlich einer Mikroalbuminurie durchgeführt

Albumin-Kreatinin-Quotient ist die zuverlässigste und spezifischen Test auf Mikroalbuminurie .

wird, und eine Blutentnahme erfolgt, um den Kreatininwert ermitteln zu können (womit dann auch der eGFR-Wert berechnet werden kann).

Die praktische Methode findet vor allem in Entwicklungsländern bei Patienten Anwendung, die über nicht sehr viel Geld verfügen. Bei Diabetikern misst man dreimal monatlich den Blutdruck und führt eine Urinuntersuchung durch und einmal im Jahr wird auch der Kreatininwert über eine Blutentnahme ermittelt.

Wie kann ein Nierenversagen bei einer diabetischen Nephropathie verhindert werden?

Wichtige Maßnahmen, die dazu beitragen, dass eine diabetische Nephropathie verhindert werden kann, sind:

  • Regelmäßige Kontrolluntersuchungen
  • Ein gut kontrollierter Diabetes (HbA1c Werte sollten zwischen7-8 gehalten werden.)
  • Der Blutdruck sollte nicht über 130/80 mmHg steigen. Ein frühzeitiger Einsatz von ACE-Inhibitoren oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker helfen den Blutdruck wenn nötig zu senken.
  • Die Zucker- und Salzaufnahme sollte eingeschränkt werden. Außerdem sollte auf eine eiweiß- und fettarme Ernährung geachtet werden.
  • Mindestens einmal im Jahr sollte die Funktionsfähigkeit der Nieren mithilfe eines Urin- (Albumin) und Bluttests (Kreatinin, eGFR) bewertet werden.
  • Weitere allgemeine Maßnahmen sind regelmäßige Bewegung, und das Beibehalten eines gesunden Gewichts. Des Weiteren sollte auf das Rauchen und einen übermäßigen Alkoholkonsum verzichtet
Die Blutdruckwerte sollten unter 130/80 mmHg gehalten werden, ebenso wie Bluthochdruckmedikamente (ACEHemmer ,Angiotensin-Rezeptor-Blocker) bereits in einem frühen Stadium eingenommen werden sollten.

werden, ebenso wie Schmerzmittel nicht unüberlegt eingenommen werden sollten.

Die Behandlung der diabetischen Nephropathie

  • Eine genaue Kontrolle des Diabetes muss gewährleistet werden können.
  • Die sorgfältige Kontrolle des Blutdrucks ist die wichtigste Maßnahme zum Schutz der Nieren. Die Blutdruckmessung sollte regelmäßig erfolgen und die Werte sollten nicht über 130/80 mmHg steigen. Die Behandlung des Bluthochdrucks verlangsamt den krankheitsverlauf einer chronischen Niereninsuffizienz.
  • ACE-Hemmer (ACE= Angiotensin-Converting.Enzym) sowie die Angiotensin-Rezeptor-Blocker sind Medikamente, die zur Behandlung von Bluthochdruck eingesetzt werden. Diese Arzneimittel wirken sich zusätzlich positiv auf Nierenpatienten aus, da sie das Fortschreiten der Nierenerkrankung verlangsamen. Um den größtmöglichen Vorteil aus dieser Medikamententherapie zu ziehen um die Nieren zu schützen, sollte die Behandlung mit diesen Medikamenten bereits in den frühen Stadien der diabetischen Nephropathie erfolgen, wenn eine Mikroalbuminurie bereits besteht.
  • Um Wassereinlagerungen zu reduzieren, werden Diuretika (umgangssprachlich auch als Wassertabletten bekannt) verschrieben, die eine vermehrte Urinausscheidung verursachen. Gleichzeitig müssen die Patienten an eine reduzierte Salz-und Flüssigkeitsaufnahme halten.
  • Patienten, die von einem Nierenversagen aufgrund der diabetischen Nephropathie betroffen sind, sind besonders anfällig für eine sogenannte Hypoglykämie (ein zu niedriger Blutzuckerspiegel). Aus
Bei fortgeschrittenem Nierenversagen wird Metformin üblicherweise vermieden.

diesem Grund muss die medikamentöse Behandlung des Diabetes modifiziert werden. Kurz wirksames Insulin wird bevorzugt zur Kontrolle des Diabetes gegeben. Im Gegensatz dazu sollte auf lang wirkende orale Antidiabetika verzichtet werden. Bei Patienten, deren Serum-Kreatininwert mehr als 1,5 mg/dl beträgt, sollte auch eine Behandlung mit Metformin nur sehr sorgsam durchgeführt werden .

  • Wenn im Rahmen einer diabetischen Nephropathie erhöhte Kreatininwerte festgestellt werden, sollten alle Maßnahmen zur Behandlung einer chronischen Niereninsuffizienz befolgt werden (siehe Kapitel 12).
  • Die Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen sollten stets im Auge behalten und wenn möglich beseitigt werden. Zu den Risikofaktoren zählen z.B. das Rauchen, erhöhte Blutfettwerte, ein erhöhter Blutzucker und Bluthochdruck.

Wenn es zu einem fortgeschrittenem Nierenversagen bei einer diabetischen Nephropathie kommt, wird der Patient dialysepflichtig oder ihm muss eine neue Niere transplantiert werden.

Wann sollte ein Patient, der von der diabetischen Nephropathie betroffen ist, einen Arzt aufsuchen?

Ein Patient mit einer diabetischen Nephropathie sollte umgehend einen Arzt aufsuchen, wenn:

  • es zu einer schnellen, unerklärlichen Gewichtszunahme kommt, der Patient weniger Wasser lassen muss, Wassereinlagerungen zunehmen oder Atembeschwerden auftreten.
  • Brustschmerzen auftreten oder sich ein bestehender Bluthochdruck drastisch verschlechtert bzw. sich die Herzfrequenz beschleunigt oder verlangsamt.
Eine sorgfältige Behandlung der Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist ein wesentlicher Bestandteil der Behandlung der diabetischen Nephropathie.
  • Beschwerden, wie Schwäche, Blässe oder Appetitverlust auftreten und Patienten stark erbrechen.
  • Hartnäckige Fieberattacken, Schüttelfrost, Schmerzen bzw. ein Brennen beim Wasserlassen auftreten oder aber der Urin übel riecht bzw. blutig ist.
  • häufig Hypoglykämien (zu niedrige Blutzuckerspiegel) auftreten und sich die Dosis für die nötige Insulingabe oder andere Antidiabetika stätig verringert.
  • Es zu Verwirrungszuständen kommt und Benommenheit oder Krämpfe auftreten.
wikipedia
Indian Society of Nephrology
nkf
kidneyindia
magyar nephrological tarsasag