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Kapitel 23 Harnwegsinfektionen bei Kindern

Topics
  • Harnwegsinfektionen bei Kindern
  • Symptome
  • Diagnose
  • Prävention
  • Behandlung
  • Hintere Harnröhrenklappen
  • Vesikoureteraler Reflux

Der Harnwegsinfekt (HWI) ist ein verbreitetes Problem bei Kindern mit akuten und chronischen Gesundheitsproblemen.

Warum verlangen Harnwegsinfektionen bei Kindern dringende Beachtung und sofortige Behandlung im Vergleich zu denen bei Erwachsenen?

Kinder mit Harnwegsinfektionen benötigen sofortige Aufmerksamkeit wegen:

  • Der HWI ist eine häufige Ursache von Fieber bei Kindern und steht an dritter Stelle unter den Infektionen bei Kindern nach dem Atemwegsinfekt und der Diarrhö
  • Inadäquate und verzögerte Behandlung kann zu einem permanenten Nierenschaden führen. Rezidivierende Harnwegsinfektionen verursachen Nierengewebsnarben, die im langfristigen Verlauf zu Bluthochdruck, Nierenschrumpfung und sogar zu chronischen Nierenerkrankungen führen können.
  • Wegen seines vielfältigen Erscheinungsbildes, wird die Diagnose des Harnwegsinfektes oft versäumt. Ein großer Katalog an Wachsamkeit und das „Dran denken” sind für die Diagnosefindung notwendig.
  • Es gibt ein großes Rezidivrisiko.

Was sind die prädispositionierenden Faktoren für Harnwegsinfektionen bei Kindern?

Die folgenden Punkte sind Risikofaktoren für einen HWI bei Kindern:

  • Die kürzere Harnröhre bei Mädchen macht sie anfälliger für HWI
Die Harnwegsinfektion ist eine häufige Ursache von Fieber im Kindesalter.
  • Das von hinten nach vorne (anstatt von vorne nach hinten) Wischen nach dem Toilettengang
  • Anatomische Anomalien des Harntrakts (z.B. eine hintere Harnröhrenklappe)
  • Das Vorhandensein von angeborenen Harnwegsanomalien wie z.B. des vesikouretralen Reflux (Zustand mit einem pathologischen Rückfluss des Harns aus der Blase hinauf in den Ureter und in Richtung Niere) und die hintere Harnröhrenklappe
  • Unbeschnittene Jungen sind anfälliger dafür, einen HWI zu entwickeln, als beschnittene Jungen
  • Steine im Harntrakt
  • Andere Ursachen: Obstipation, schlechte Genitalhygiene, Dauerkatheterisierung oder positive Familienanamnese für HWI

Symptome einer Harnwegsinfektion

Ältere Kinder klagen über Probleme beim Wasserlassen. Häufige Symptome von Harnwegsinfektionen sind dieselben sowohl bei älteren Kindern als auch bei Erwachsenen und werden in Kapitel 18 besprochen. Jüngere Kinder können sich nicht beschweren. Weinen während dem Wasserlassen, Schwierigkeiten oder Schmerzen während dem Wasserlassen, faul riechender Urin und häufiges unerklärbares Fieber sind häufige Beschwerden bei Kindern mit HWI. Jüngere Kinder mit HWI können auch eine Appetitminderung, Erbrechen oder Durchfall, kaum Gewichtszunahme oder sogar Gewichtsverlust, Irritationen oder sogar keine Symptome haben.

Diagnose von Harnwegsinfektionen

Folgende Untersuchungen werden bei Kindern mit Harnwegsinfektionen durchgeführt:

Häufige Symptome von Harnwegsinfektionen bei Kindern sind rezidivierendes Fieber, geringe Gewichtszunahme und Probleme beim Wasserlassen

1. Standarduntersuchungen bei Harnwegsinfektionen:

  • Screeningtests für HWI: Urinmikroskopie oder Urinstix. Nähere Details werden in Kapitel 18 besprochen
  • Definitive diagnostische Tests für HWI: Urinkultur und Sensitivitätstests für die Bestätigung der Diagnose, Identifikation des spezifischen Keims, der die Infektion verursacht und Auswahl des am besten passenden Antibiotikums für die Behandlung
  • Bluttests: Hämoglobin, totale und differenzierte Anzahl an weißen Blutzellen, Harnstoff, Serumkreatinin, Blutzucker und C-reaktives Protein

2. Untersuchungen zur Diagnose von Risikofaktoren für Harnwegsinfektionen

  • Radiologische Tests, um zugrundeliegende Anomalien zu entdecken: Ultraschall der Nieren und der Harnblase, Röntgen des Bauches, Ausscheidungscystourethrogramm (VCUG), CT oder MRT des Bauches und intravenöse Urographie (IVU)
  • Tests, um Vernarbungen der Niere zu entdecken: Ein Dimercaptosuccinatsäure (DMSA) - Nierenscan ist die beste Methode um Nierenvernarbungen zu detektieren. Die DMSA- Untersuchung sollte am besten 3-6 Monate nach einem durchgemachten HWI durchgeführt werden.
  • Urodynamische Studien, um die Blasenfunktion einzuschätzen.

Was ist ein Ausscheidungscystourethrogramm? Wann und wie wird es gemacht?

  • Ein Ausscheidungscystourethrogramm oder VCUG (auch bekannt als Miktionscystourethrogramm oder MCU) ist ein sehr wichtiger
Die wichtigsten Untersuchungen, um prädispositionierende Faktoren für den HWI zu diagnostizieren, sind der Ultraschall, die VCUG und die IVU.

diagnostischer Röntgentest für Kinder mit Harnwegsinfektionen und vesikoureteralem Reflux (VUR). Der VCUG-Test ist der Goldstandard für die Diagnostik des vesikouretralen Refluxes und seiner Schwere (Graduierung) und das Detektieren von Anomalien der Blase und Harnröhre. Er sollte bei jedem Kind unter 2 Jahren nach dem ersten HWI durchgeführt werden.

  • VCUG sollte nach der Behandlung des HWI durchgeführt werden, für gewöhnlich nach der ersten Woche der Diagnostik.
  • Bei dieser Untersuchung wird die Harnblase in ihrer ganzen Kapazität mit Kontrastmittel (strahlenundurchlässiges, mit einem Farbstoff markiertes Iod, welches man auf dem Röntgenbild sehen kann) über einen Katheter unter strikten aseptischen Vorkehrungen und gewöhnlich unter antibiotischer Prophylaxe gefüllt.
  • Eine Reihe an Röntgenbilder wird vor und zu zeitlich festgelegten Intervallen während der Ausscheidung gemacht. Diese Untersuchung ermöglicht einen umfassenden Blick auf die Struktur und Funktion der Harnblase und der Harnröhre.
  • Mit der VCUG kann ein Urinfluss von der Harnblase zurück in den Harnleiter oder die Nieren, bekannt als vesikouretraler Reflux, festgestellt werden.
  • Die VCUG wird auch verwendet, um das Vorliegen einer hinteren Harnröhrenklappe bei männlichen Kleinkindern festzustellen.

Prävention einer Harnwegsinfektion

  1. Eine vermehrte Flüssigkeitszufuhr verdünnt den Urin und hilft dabei, Bakterien aus der Harnblase und den Harnwegen auszuschwemmen.
  2. Kinder sollten alle 2 bis 3 Stunden Wasser lassen. Urin lange Zeit in der Blase zu halten, begünstigt das Wachstum von Bakterien.
Die VCUG ist die am besten reliable Röntgenuntersuchung bei Kindern mit HWI, um einen vesikouretralen Reflux oder eine hintere Harnröhrenklappe festzustellen.
  1. Halten Sie die Geschlechtsregion von Kindern sauber. Wischen Sie das Kind von vorne nach hinten (nicht von hinten nach vorne) nach dem Toilettengang ab. Dieses Verhalten beugt der Ausbreitung von Bakterien aus der Analregion in die Harnröhre vor.
  2. Wechseln Sie Windeln häufig, um einem verlängerten Kontakt des Stuhls mit dem Genitalbereich vorzubeugen.
  3. Kinder sollten nur Baumwollunterwäsche tragen, um eine Luftcirkulation zu ermöglichen. Meiden Sie eng anliegende Hosen und Nylonunterwäsche.
  4. Vermeiden Sie Schaumbäder.
  5. Bei unbeschnittenen Jungen sollte die Vorhaut des Penis regelmäßig gesäubert werden.
  6. Empfehlen Sie bei Kindern mit VUR eine doppelte oder dreifache Ausscheidung (Wasserlassen), um einer Restharnbildung vorzubeugen.
  7. Manchen Kindern, die zu chronischen HWI neigen, wird eine niedrig dosierte täglich eingenommene längerfristige Antibiose als Prävention (Prophylaxe) empfohlen.

Behandlung von Harnwegsinfektionen

Allgemeine Maßnahmen

Alle präventiven Maßnahmen für eine Harnwegsinfektion sollten befolgt werden.

  • Ein Kind mit HWI sollte dazu angehalten werden, mehr Wasser zu trinken. Kranke, sich im Krankenhaus befindende Kinder brauchen eine intravenöse Flüssigkeitstherapie.
  • Eine geeignete Fiebermedikation sollte gegeben werden.
Eine ungeeignete und verzögerte Behandlung von HWI bei Kindern kann einen irreversiblen Nierenschaden verursachen.
  • Die Urinanalyse, Urinkultur und Sensitivität sollten nach der Vollendung der Behandlung gemacht werden, um sicherzustellen, dass die Infektion adäquat kontrolliert ist. Regelmäßige Follow-Ups mittels Urintests sind bei allen Kindern notwendig, um zu bestätigen, dass es zu keinem erneuten Auftreten einer Infektion gekommen ist.
  • Ultraschall und andere geeignete Untersuchungen sollten bei allen Kindern mit HWI durchgeführt werden.

Spezifische Behandlung

  • Bei Kindern mit HWI sollte ohne Verzögerung eine Antibiotikatherapie durchgeführt werden, um die sich entwickelnden Nieren zu schützen.
  • Eine Urinkultur sollte vor Behandlungsbeginn veranlasst werden, um das verursachende Bakterium zu identifizieren und ein geeignete Antibiotikum auszuwählen.
  • Ein Kind braucht eine stationäre Aufnahme und intravenöse Antibiotikabehandlung, wenn er/sie
  • hohes Fieber, Erbrechen, starke Flankenschmerzen hat und es keine Medikamente über den Mund aufnehmen kann.
  • Antibiotika können Kindern, die mehr als 3 bis 6 Monate alt sind und orale Medikamente einnehmen können, oral verabreicht werden.
  • Es ist wichtig, dass Kinder einen vollen Zyklus des verschriebenen Antibiotikums beenden, auch wenn das Kind keine Symptome eines HWI mehr hat.

Wiederkehrende Harnwegsinfektionen

Kinder mit wiederkehrenden, symptomatischen HWI benötigen zusätzliche Untersuchungen so wie Ultraschall, VCUG und manchmal DMSA-Untersuchungen, um die zugrunde liegende Ursache zu

Senden Sie Urin für eine Urinkultur vor Beginn der Therapie ein, um das verursachende Bakterium zu identifizieren und ein geeignetes Antibiotikum auszuwählen.

identifizieren. Drei wichtige behandelbare Probleme für wiederkehrende HWI sind der VUR, die hintere Harnröhrenklappe und Nierensteine. Je nach zugrundeliegender Ursache wird eine spezifische medizinische Behandlung gefolgt von präventiven Maßnahmen und langfristigen präventiven Antibiotikatherapien geplant. Bei machen Kindern wird auch eine chirurgische Behandlung von Nephrologen und Urologen gemeinsam geplant.

Hintere Harnröhrenklappen

Die hintere Harnröhrenklappe (PUV) ist eine angeborene Fehlbildung der Harnröhre, welche bei Jungen auftritt. Es ist die häufigste Ursache für eine Obstruktion des unteren Harntraktes bei Jungen.

Hauptproblem und seine Wichtigkeit: Gewebefalten innerhalb der Harnröhre führen zu einer inkompletten oder vorübergehenden Blockade des normalen Urinflusses in die PUV. Eine Blockade des Urinflusses in der Harnröhre verursacht einen Stauungsdruck in der Harnblase. Die Größe der Blase nimmt in der Folge beträchtlich zu und ihre Muskelwand wird sehr dünn.

Eine sehr große Harnblase mit einem erhöhten Blasendruck führt zu einem

Druckanstieg im Harnleiter und der Niere. Dies führt zu einer Dilatation (Erweiterung) des Harnleiters und des Nierenbeckenkelchsystems. Diese Dilatation kann, wenn sie nicht zeitnah diagnostiziert und behandelt wird, langfristig zu einer chronischen Nierenerkrankung (CKD) führen. Zwischen 25% und 30% der Kinder, die mit PUV geboren werden, leiden unter einer endgradigen Nierenerkrankung (EKSD). Deswegen ist die PUV eine signifikante Ursache für Morbidität und Mortalität bei Kleinkindern und Kindern.

PUV verursacht eine Obstruktion des unteren Harntraktes bei Jungen, was zu CKD führt, wenn es nicht zeitnah behandelt wird.

Symptome: Häufige Symptome der hinteren Harnröhrenklappe sind ein abgeschwächter Urinstrahl, Urintröpfeln, Schwierigkeiten oder Anstrengungen beim Wasserlassen, Einnässen, Völlegefühl im Unterbauch (suprapubische Region) bis hin zu einer tastbaren Harnblase und Harnwegsinfektionen.

Diagnostik: Ultraschall vor der Geburt (antenatal) oder nach der Geburt bei männlichen Kindern bringt den ersten Hinweis für die Diagnose einer PUV. Die Bestätigung der Diagnose einer PUV erfolgt durch die VCUG, die in der postnatalen Periode sofort durchgeführt wird.

Behandlung: Chirurgen (Urologen) und Nierenspezialisten (Nephrologen) behandeln die PUV gemeinsam. Die erste Behandlungsmöglichkeit für eine sofortige Verbesserung ist das Einbringen eines Katheters in die Harnblase (gewöhnlich durch die Harnröhre und gelegentlich direkt durch die Bauchwand- suprapubischer Katheter), um den Urin kontinuierlich zu drainieren. Gleichzeitig verhelfen unterstützende Maßnahmen wie die Behandlung der Infektion, Anämie und Nierenversagen; und eine Korrektur von Mangelernährung, Flüssigkeits- und Elekrolytabweichungen zu einer Verbesserung des Allgemeinbefindens.

Die definitive Behandlung der PUV erfolgt chirurgisch durch Beseitigung der Klappe mittels Endoskopie. Anschließend benötigen alle Kinder regelmäßige, lebenslange Follow- Ups durch einen Nephrologen aufgrund des Risikos eines HWI, Wachstumsproblemen, Elektrolytabweichungen, Anämie, Bluthochdruck und chronischen Nierenerkrankungen.

Vesikoureteraler Reflux (VUR)

Unter einem Vesikouretralen Reflux (VUR) versteht man den „Rückfluss von Urin aus der Blase in den Harnleiter”.

VUR tritt sehr häufig bei Kindern mit HWI auf und birgt das Risiko von Bluthochdruck und CKD in sich.

Warum ist es wichtig, etwas über den vesikoureteralen Reflux zu wissen?

VUR kommt bei ca. 30-40 % der Kinder mit HWI assoziiert mit Fieber vor. Bei manchen Kindern kann der VUR zu Narbenbildung und Schäden der Nieren führen. Eine länger bestehende Nierenvernarbung kann zu Bluthochdruck, Blutvergiftung bei jungen, schwangeren Frauen, chronischen Nierenerkrankungen und bei manchen Patienten zu einer endgradigen Nierenerkrankung führen. Der VUR tritt häufiger bei Familienmitgliedern einer Person mit VUR auf und betrifft häufiger Mädchen.

Was ist der vesikoureterale Reflux und warum tritt er auf?

Der VUR ist eine Krankheit mit einem abnormen Rückfluss (Reflux) von Urin aus der Blase in die Harnleiter und möglicherweise bis in die Nieren. Dies kann entweder auf einer oder auf beiden Seiten auftreten. Der Urin, der in der Niere gebildet wird, fließt durch den Harnleiter in

kidney in German laguage

die Harnblase. Normalerweise fließt Urin nur in eine Richtung, hinunter entlang des Harnleiters und in die Harnblase.

Während des Wasserlassens und wenn die Blase mit Urin gefüllt ist, ist eine Klappe zwischen der Blase und dem Harnleiter dafür verantwortlich, dass es zu keinem Rückfluss des Urins in den Harnleiter kommt. Der VUR ist die Folge eines Defekts im Mechanismus dieser Klappe.

Der VUR kann nach der Schwere des Rückflusses von Urin aus der Blase in den Harnleiter und die Nieren von mild bis schwer (Grad I bis V) eingeteilt werden.

Was verursacht vesikouretralen Reflux?

Es gibt zwei verschiedene Arten von VUR: der primäre VUR und der sekundäre VUR. Der primäre VUR ist der häufigste Typ des VUR und besteht schon bei Geburt. Der sekundäre VUR kann in jedem Alter auftreten. Er tritt häufig aufgrund von Obstruktion oder Malfunktion der Blase oder Harnröhre mit Blasenentzündung auf.

Was sind die Symptome es vesikouretralen Refluxes?

Es gibt keine spezifischen Anzeichen oder Symptome bei VUR. Aber häufige und wiederkehrende Harnwegsinfekte (HWI) sind das häufigste Erscheinungsbild bei VUR. Bei älteren Kindern mit unbehandelten schweren VUR, zeigen sich Anzeichen und Symptome häufig aufgrund von Komplikationen wie Bluthochdruck, Proteinurie oder Nierenschäden.

Wie wird der VUR diagnostiziert?

Untersuchungen die bei Kindern mit Verdacht auf VUR durchgeführt werden sind:

Bei vesikouretralem Reflux (VUR) fliesst Urin aus der Blasé zurück in den Harnleiter.

1. Basisdiagnostikuntersuchung bei VUR:

  • Das Ausscheidungsgystourethrogramm- VCUG ist der Goldstandard für die Diagnose des VUR und seiner Schwere (Grading)
  • Der vesikoureterale Reflux wird anhand des Maßes an Reflux eingeteilt. Der Grad des VUR gibt an, wie viel Urin in die Harnleiter und Nieren zurückfließt. Die Graduierung ist wichtig für die Vorhersagbarkeit der Prognose und am besten passende Therapie für jeden einzelnen Patienten.
  • Bei der milden Form von VUR fließt der Urin nur in den Harnleiter zurück (Grad I und II). Bei der schwersten Form des VUR besteht ein massiver Harnreflux, mit ausgeprägter Windung und Dilatation des Harnleiters und schwerwiegender Nierenschwellung (Grad V).

2. Zusätzliche Untersuchungen bei VUR

  • Urintests und Urinkultur: durchgeführt, um eine Harnwegsinfektion aufzudecken.
  • Bluttests: die Basistest die für gewöhnlich durchgeführt werden, sind Hämoglobin, weiße Blutzellen und Serumkreatinin. Das Serumkreatinin kann als Parameter für die Nierenfunktion bestimmt werden.
  • Nieren- und Harnblasenultraschall: um die Größe und Form der Niere herauszufinden und Narben, Nierensteine, Obstruktionen oder andere Abweichungen aufzudecken. Es kann keinen Reflux darstellen.
  • DMSA- Nierenuntersuchung: Dies ist die beste Methode, um Nierenvernarbungen darzustellen.

Wie wird VUR behandelt?

Es ist wichtig einen VUR zu behandeln, um mögliche Infektionen und

Mit regulären Antibiotika über einen langen Zeitraum (Jahre), kann der low-grade Reflux ohne Operation behoben werden.

Nierenschäden zu verhindern. Das Management des VUR hängt vom Grad des VUR ab: Antibiotische, chirurgische und endoskopische Behandlung. Die

am häufigsten first-line durchgeführte Behandlung des VUR ist der Gebrauch von Antibiotika, um eine HWI zu verhindern. Die Operation und endoskopische Behandlung ist den schweren VUR oder den Fällen, bei denen die Antibiotika keine Wirkung zeigen, vorbehalten.

Milder VUR: Ein milder VUR verschwindet komplett selbst, wenn das Kind ungefähr 5-6 Jahre alt ist. Kinder mit mildem VUR brauchen weniger wahrscheinlich eine Operation. Bei solchen Patienten wird ein niedrig dosiertes Antibiotikum ein-bis zweimal am Tag über einen langen Zeitraum verabreicht, um einen HWI zu verhindern. Dies wird antibiotische Prophylaxe genannt. Die antibiotische Prophylaxe wird für gewöhnlich verabreicht bis der Patient 5 Jahre alt ist. Aber beachten Sie, dass Antibiotika per se den VUR nicht korrigieren. Nitrofurantoin und Cotrimoxazol werden bevorzugt als antibiotische Prophylaxe gegeben.

Alle Kinder mit VUR sollten allgemeine präventive Maßnahmen für einen HWI (weiter oben besprochen) befolgen und regelmäßig häufig und doppelt Wasserlassen. Periodische Urintests sind nötig, um einen HWI zu entdecken. VCUG und Ultraschall werden jährlich wiederholt, um zu beurteilen, ob der Reflux zurückgegangen ist.

Schwerer VUR: Die schwere Form des VUR verschwindet unwahrscheinlicher von selbst. Kinder mit der schweren Form des VUR erhalten eine Operation oder eine endoskopische Behandlung. Die Korrektur des Refluxes durch eine offene Operation (Harnleiterreimplantation oder Ureteroneocystotomie) beugt dem

Eine Operation und endoskopische Behandlung sind bei schwerem VUR oder Versagen der Antibiotikatherapie indiziert.

Zurückfließen des Urins vor. Der Hauptvorteil der Operation ist die hohe Erfolgsrate (88-99%).

Die endoskopische Behandlung ist eine zweite effektive Behandlungsmöglichkeit für die schwere Form des VUR. Die Nutzen der endoskopischen Technik sind die, dass es ambulant durchgeführt werden kann, nur 15 Minuten Zeit benötigt, weniger Risiken hat und keinen Schnitt verlangt. Die endoskopische Behandlung wird unter Allgemeinanästhesie durchgeführt. Bei dieser Methode wird mithilfe eines Endoskops (beleuchtete Röhre) eine spezielle Grundmasse (z.B. Dextranomer/Hyaluronsäure-Copolymer-Deflux) in den Bereich injiziert, in welchem der Harnleiter in die Harnblase mündet.

Die Injektion der Grundmasse

erhöht den Widerstand an der Harnleitereinmündung und verhindert den Rückfluss von Urin in den Harnleiter. Die Erfolgsrate der Behebung des Refluxes mit dieser Methode beträgt ungefähr 85-90 %. Die endoskopische Behandlung ist eine günstige Behandlungsoption bei frühen Stadien des VUR, da sie die langfristige Einnahme von Antibiotika und den Stress, Jahre lang mit einem VUR zu leben, vermeidet.

Follow-Up: Alle Kinder mit VUR sollten regelmäßig durch Größenmessung, Gewicht, Blutdruck, Urinanalyse und anderen Tests, wie von ihrem/seinem Arzt empfohlen werden, überwacht werden.

Wann sollte ein Patient mit HWI einen Doktor konsultieren?

Bei Kindern mit einer Harnwegsinfektion sollte der Doktor sofort aufgesucht werden, im Falle von:

  • Persistierendes Fieber, Schüttelfrost, Schmerzen oder Brennen beim Wasserlassen, faul-riechender Urin oder Blut im Urin
Regelmäßige Follow-Ups werden bei VUR empfohlen, um den Blutdruck, die Größe, wiederkehrende HWI oder Nierenschäden zu beurteilen.
  • Übelkeit oder Erbrechen, welches die Einnahme von Flüssigkeit und Medikamenten verhindert
  • Dehydration aufgrund von geringer Flüssigkeitseinnahme oder Erbrechen
  • Schmerzen im unteren Rücken oder Bauch
  • Reizbarkeit, Appetitminderung, Gedeihstörung oder Unwohlsein