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Capitolo 20: Ipertrofia prostatica benigna (IPB)

Topics
  • Iperplasia Prostatica Benigna
  • Sintomi
  • Complicazioni
  • Diagnosi
  • Trattamento

La ghiandola prostatica (o prostata) è presente solo negli uomini. Un ingrossamento della prostata causa difficoltà a urinare negli uomini anziani, solitamente oltre i 60 anni. Con l’allungamento dell’aspettativa di vita, anche l’incidenza dell’iperplasia prostatica benigna è in aumento.

Che cosa è la prostata? Qual è la sua funzione?

E’ un piccolo organo grande come una noce che fa parte del sistema riproduttivo maschile.

La prostata è situata appena sotto la vescica e davanti al retto. La prostata circonda la porzione iniziale dell’uretra (il condotto che trasporta l’urina dalla vescica). In pratica, la parte iniziale dell’uretra (lunga circa 3 cm) passa attraverso la prostata.

La prostata è un organo riproduttivo maschile. Secerne fluido che alimenta e trasporta lo sperma nell’uretra durante l’eiaculazione.

Cosa è l’iperplasia prostatica benigna?

“Prostatica benigna” significa che il problema prostatico è innocuo (non causato da tumore) e “Iperplasia” significa ingrossamento. L’iperplasia prostatica benigna o ipertrofia prostatica benigna è un ingrossamento non-tumorale della prostata che avviene in quasi tutti gli uomini con l’avanzare dell’età. Come l’età dell’uomo, lentamente la prostata cresce (o s’ingrossa). Una prostata ingrossata comprime l’uretra,

locca il flusso dell’urina e causa difficoltà ad urinare. A causa del restringimento dell’uretra, il flusso di urina diviene più lento e più debole.

Sintomi dell’ Iperplasia prostatica benigna

I sintomi dell’Iperplasia prostatica benigna iniziano solitamente dopo i

L’iperplasia prostatica benigna è una malattia degli uomini anziani.

50 anni. Più di metà degli uomini di 60 anni e fino al 90% degli uomini di 70 e 80 anni hanno sintomi di Iperplasia prostatica benigna. La maggior parte dei sintomi di Iperplasia prostatica benignacomincia gradualmente e peggiora lentamente nel corso degli anni. I sintomi più comuni di Iperplasia prostatica benigna sono:

  • Minzione frequente, specialmente di notte. Questo solitamente è un sintomo molto precoce.
  • Flusso di urine lento o debole.
  • Difficoltà o forzatura nel cominciare il flusso di urine, anche quando si sente la vescica piena.
  • L’urgenza di urinare immediatamente è il sintomo più fastidioso.
  • Fatica a urinare.
  • Interruzione del flusso di urine.
  • Perdita o sgocciolio al termine della minzione. Gocce di urina vengono espulse anche dopo la minzione bagnando la biancheria intima.
  • Svuotamento incompleto della vescica.

Complicazioni dell’Iperplasia prostatica benigna

Un’Iperplasia prostatica benigna severa, se non curata, può causare problemi seri nel tempo in alcuni pazienti. Complicazioni comuni dell’Iperplasia prostatica benigna sono:

  • Ritenzione acuta di urina: un’Iperplasia prostatica benigna severa non trattata e protratta nel tempo può causare un blocco del flusso di urina improvviso, completo e spesso doloroso (ritenzione acuta di urina). Questi pazienti hanno bisogno che venga inserito una cannula, chiamata catetere, per drenare l’urina dalla vescica.
  • Ritenzione cronica di urina: un blocco parziale del flusso di urina per un periodo prolungato può causare ritenzione cronica di urina. La ritenzione cronica di urina non è dolorosa, ed è caratterizzata da un
L’iperplasia prostatica benigna causa un flusso di urine debole e una minzione frequente, soprattutto di notte.

volume aumentato di urina residua. La quantità di urina che rimane normalmente nella vescica dopo la minzione è chiamata urina residua. Solitamente si presenta con uno svuotamento incompleto della vescica o l’eliminazione frequente di piccole quantità di urina (eccesso di urina).

  • Danno a vescica e reni: la ritenzione cronica di urina causa un allargamento della parete muscolare della vescica. Col passare del tempo la vescica s’indebolisce e non si contrae più nel modo corretto. Un volume grande di urina residua comporta una pressione elevata nella vescica, che può portare a una contropressione dell’urina attraverso l’uretere e nei reni. Il fatto che l’uretere e i reni siano così pieni può infine provocare insufficienza renale.
  • Infezione alle vie urinarie e calcoli alla vescica: lo svuotamento incompleto della vescica aumenta il rischio d’infezione alle vie urinarie e di formazione di calcoli alla vescica.
  • Va ricordato che l’Iperplasia prostatica benigna non aumenta il rischio di tumore alla prostata.

Diagnosi de l’Iperplasia prostatica benigna

Qualora la storia clinica e i sintomi suggeriscano che si tratti di IPB, si effettuano i seguenti test diagnostici per confermare o escludere la presenza di prostata ingrossata:

  • Esplorazione Rettale Digitale (ERD)

In questo esame, un dito guantato e lubrificato viene inserito delicatamente nel retto del paziente per la palpazione della superficie della prostata attraverso la parete del retto. Questo esame dà un’idea al medico della dimensione e delle condizioni della prostata.

Nell’Iperplasia prostatica benigna, all’esame esplorazione rettale digitale, la prostata è ingrossata, liscia e soda. Una prostata indurita, nodulare e

L’esplorazione rettale digitale e l’ecografia sono i due test più importanti per la diagnosi dell’iperplasia prostatica benigna.

irregolare al tatto suggerisce invece la presenza di tumore alla prostata o calcificazione della prostata.

  • Ecografia e Misurazione del Volume Residuo post- minzionale

L’ecografia può stimare la dimensione della prostata ed anche rilevare altri problemi quali malignità, dilatazione dell’uretere o dei reni e ascessi. Le immagini ecografiche servono inoltre a determinare la quantità di urina rimasta in vescica dopo la minzione. Un volume residuo post- minzionale inferiore a 50 ml indica uno svuotamento della vescica adeguato. Un volume residuo post-minzionale pari o superiore a 100 o 200 ml è considerato significativo e richiede ulteriori esami.

  • Questionari sui problemi urinari

I questionari IPSS (International Prostate Symptom Score) e AUA-SI (American Urological Association Symptom Index) sono di aiuto per la diagnosi di Iperplasia prostatica benigna. In questa modalità diagnostica vengono fatte delle domande sui sintomi comuni di iperplasia prostatica benigna per valutare i problemi urinari negli uomini. Sulla base del punteggio calcolato si valuta la severità del problema urinario.

  • Test di laboratorio

I test di laboratorio non aiutano nella diagnosi di Iperplasia prostatica benigna, ma sono d’aiuto nella diagnosi delle complicazioni associate e per escludere problemi con presentazione simile. Con l’esame delle urine si valuta la presenza d’infezioni, e con l’esame del sangue si misura la funzione renale.

Il dosaggio dell’antigene prostatico specifico è un esame del sangue di screening per il tumore alla prostata.

  • Altri esami

Altri esami che si possono fare per diagnosticare o escludere la diagnosi di Iperplasia prostatica benigna sono: uroflussometria, studi urodinamici,

L’esame del sangue antigene prostatico specifico è il test di screening più importante per la diagnosi di tumore alla prostata.

citoscopia, biopsia della prostata, pielogramma o urogramma intravenoso e pielografia retrograda.

Una persona con sintomi di Iperplasia prostatica benigna può avere un tumore alla prostata? Come si diagnostica il tumore alla prostata?

Si. Molti sintomi del tumore alla prostata e dell’Iperplasia prostatica benigna sono simili, quindi non è possibile distinguere le due condizioni sulla base dei sintomi. In ogni caso, l’Iperplasia prostatica benigna non è legata al tumore alla prostata.

I tre esami più importanti che consentono di diagnosticare il tumore alla prostata sono l’esplorazione rettale digitale l’esame del sangue con il dosaggio dell’antigene prostatico specifico e la biopsia della prostata.

Trattamento dell’Iperplasia prostatica benigna

I fattori che portano alla scelta del trattamento dell’Iperplasia prostatica benigna sono la severità dei sintomi, l’impatto dei sintomi sulla vita quotidiana e la presenza di problemi medici associati. Gli obiettivi del trattamento dell’Iperplasia prostatica benigna sono la diminuzione dei sintomi, il miglioramento della qualità di vita, la riduzione del volume residuo di urina post-minzionale e la prevenzione di complicazioni associate all’IPB.

Vi sono tre diverse possibilità di trattamento dell’Iperplasia prostatica benigna:

A. Attesa vigile e modifica dello stile di vita (nessun trattamento) B. Cure mediche C. Intervento chirurgico

A. Attesa vigile e modifica dello stile di vita (nessun trattamento)

“Aspettare e vedere” senza nessun trattamento è l’approccio migliore

Molti sintomi del tumore alla prostata e dell’Iperplasia prostatica benigna sono simili. E’ necessaria un’indagine scrupolosa per avere una diagnosi accurata.

nel caso di pazienti con sintomi lievi o che non danno fastidio. Ma un’attesa vigile non significa semplicemente aspettare senza fare nulla per ridurre i sintomi di Iperplasia prostatica benigna. Durante l’attesa la persona deve modificare il suo stile di vita in modo da ridurre i sintomi di Iperplasia prostatica benigna, e deve inoltre sottoporsi a controlli annuali per vedere se i sintomi migliorano o peggiorano.

  • Apportare piccole modifiche nelle abitudini urinarie e nel consumo di liquidi.
  • Svuotare la vescica regolarmente. Non trattenere l’urina a lungo. Urinare non appena si avverte lo stimolo.
  • Doppia minzione, cioè urinare due volte in successione: svuotare prima la vescica normalmente, in modo rilassato, aspettare qualche istante e provare a urinare di nuovo. Non forzare o spingere per svuotare la vescica.
  • Evitare di bere alcol e bevande contenenti caffeina di sera. Entrambi possono avere effetto sul tono muscolare della vescica, ed entrambi stimolano i reni a produrre urina, favorendo la minzione notturna.
  • Evitare un consumo eccessivo di liquidi (assumere meno di tre litri di liquidi al giorno). Invece di consumare grandi quantità di liquido in una volta sola, spalmare l’assunzione di liquidi su tutta la giornata.
  • Ridurre il consumo di liquidi nelle ore prima di coricarsi o di uscire.
  • NON assumere farmaci da banco per il raffreddore e la sinusite, che contengono decongestionanti o antistaminici. Questi farmaci possono peggiorare i sintomi o causare ritenzione urinaria.
  • Cambiare l’orario di assunzione dei farmaci che aumentano il volume di urina (ad esempio i diuretici).
  • Non prendere freddo e fare regolarmente esercizio fisico. Un clima freddo e la mancanza di attività fisica possono peggiorare i sintomi.
  • Imparare e praticare esercizi per il rafforzamento dei muscoli pelvici,
L’Iperplasia prostatica benigna con sintomi lievi può essere gestita mediante “attesa vigile e modifica dello stile di vita” e senza cure mediche
.

utili per prevenire perdite di urina. Gli esercizi pelvici rafforzano i muscoli del pavimento pelvico che sostiene la vescica e aiuta a chiudere lo sfintere. Gli esercizi consistono nello stringere e rilasciare i muscoli pelvici.

  • Allenamento della vescica mirato a una minzione regolare e completa. Cercare di urinare a orari regolari.
  • Trattamento della stitichezza.
  • Ridurre lo stress. Tensione e nervoso possono indurre una minzione più frequente.
  • B. Cure mediche

    I farmaci sono il rimedio più comune e da preferire per tenere sotto controllo i sintomi da lievi a moderati di Iperplasia prostatica benigna. I farmaci riducono significativamente i sintomi principali in circa due terzi degli uomini trattati. Ci sono due classi di farmaci per trattare la prostata ingrossata, gli alfa-bloccanti e gli anti-androgeni (inibitori della 5-alfa- riduttasi).

    • Gli Alfa-bloccanti (tamsulosin, alfuzosin, terazosin e doxazosin) sono farmaci con obbligo di prescrizione che rilassano i muscoli all’interno e attorno alla prostata, riducono l’ostruzione urinaria e consentono all’urina di fluire più facilmente. Gli effetti collaterali più comuni degli alfa-bloccanti sono un leggero mal di testa, capogiri e affaticamento.
    • Gli inibitori della 5-alfa-riduttasi (finasteride e dutasteride) sono farmaci in grado di ridurre la dimensione della prostata. Questi farmaci aumentano il flusso di urina e alleviano i sintomi di Iperplasia prostatica benigna. Non funzionano tanto velocemente quanto gli alfa-bloccanti (si può vedere un miglioramento nel giro di sei mesi dall’inizio del trattamento) e generalmente funzionano meglio sugli uomini con un ingrossamento severo della prostata. Gli effetti collaterali più comuni degli inibitori della 5-alfa-riduttasi sono problemi
    Nel caso di sintomi da lievi a moderati di iperplasia prostatica benigna sono da preferire semplici cure mediche. E’ meglio evitare un’operazione chirurgica.

    nell’erezione e nell’eiaculazione, diminuito desiderio sessuale e impotenza.

  • Trattamento combinato : un alfa-bloccante e un inibitore della 5- alfa-riduttasi funzionano in modo diverso, e il loro effetto si somma se i due farmaci vengono assunti insieme. Quindi, l’assunzione combinata dei due farmaci porta a un miglioramento significativamente maggiore dei sintomi di Iperplasia prostatica benigna rispetto all’assunzione di uno solo dei due farmaci. Il trattamento combinato è raccomandato nel caso di uomini con sintomi severi, prostata grossa e risposta inadeguata ai dosaggi massimi di un alfa-bloccante.
  • B. Intervento chirurgico

    Il trattamento chirurgico è raccomandato in persone con:

    • Sintomi fastidiosi, da moderati a severi, refrattari alla cura medica.
    • Ritenzione acuta di urina.
    • Infezioni ricorrenti alle vie urinarie.
    • Insufficienza renale dovuta a Iperplasia prostatica benigna.
    • Calcoli alla vescica in aggiunta a Iperplasia prostatica benigna.
    • Volume rilevante o in aumento di urina residua post-minzione in vescica.

    Gli interventi chirurgici si possono dividere in due gruppi, terapie chirurgiche e trattamenti minimamente invasivi. L’intervento chirurgico standard e più comune

    è la resezione transuretrale della prostata . Sono inoltre in via di sviluppo numerosi nuovi metodi per la gestione chirurgica di ghiandole di piccole e medie dimensioni, che hanno l’obiettivo di ottenere risultati comparabili alla con morbilità e costi inferiori.

    Sintomi severi di iperplasia prostatica benigna, ritenzione urinaria, infezioni alle vie urinarie ricorrenti e insufficienza renale indicano la necessità di un intervento chirurgico.

    Terapie chirurgiche

    Gli interventi chirurgici specifici usati di solito sono la resezione transuretrale della prostata, l’incisione transuretrale della prostata e la prostatectomia aperta.

    1. Resezione transuretrale della prostata.

    La resezione transuretrale della prostata rimane l’intervento chirurgico alla prostata di riferimento ed ha una riuscita superiore alle cure farmacologiche. Riduce l’ostruzione urinaria almeno nell’85%-90% dei casi, e il miglioramento di solito dura a lungo.

    La resezione transuretrale della prostata è un’operazione minimamente invasiva, eseguita da un urologo per rimuovere la parte di prostata che blocca il flusso di urine. La resezione transuretrale della prostata non richiede incisioni della pelle e punti di sutura, ma richiede l’ospedalizzazione.

    Prima dell’operazione chirurgica

    • Prima dell’operazione, si accerta l’idoneità della persona.
    • Si chiede al paziente di smettere di fumare, poiché il fumo aumenta il rischio di contrarre infezioni al torace e alla ferita, che possono rallentare la guarigione.
    • Si chiede al paziente di interrompere l’assunzione di farmaci anticoagulanti (warfarin, aspirin and clopidogrel).

    Durante l’operazione

    • La resezione transuretrale della prostata richiede generalmente da 60 a 90 minuti.
    • La resezione transuretrale della prostata è fatta solitamente con anestesia spinale. Vengono somministrati antibiotici per prevenire le infezioni.
    L’intervento chirurgico più diffuso e più efficace per iperplasia prostatica benigna è la resezione transuretrale della prostata.
    • Durante la resezione transuretrale della prostata, uno strumento (resettoscopio) viene inserito nell’uretra dal pene per rimuovere la prostata.
    • Il resettoscopio è dotato di una luce e una telecamera per consentire la visione tramite monitor, un circuito elettrico per tagliare il tessuto e coagulare i vasi sanguigni, ed un canale che trasporta il flusso di irrigazione nella vescica.
    • Il tessuto prostatico rimosso durante l’operazione viene mandato ad un laboratorio per l’esame istopatologico per escludere che si tratti di tumore alla prostata.

      Dopo la chirurgia

    • Dopo la resezione transuretrale della prostata, la degenza dura solitamente dai 2 ai 3 giorni.
    • Dopo l’operazione chirurgica, un grosso catetere a triplo lume viene inserito nella vescica attraverso il pene.
    • Una sacca contenente una soluzione per irrigazione vescicale viene attaccata al catetere e la vescica viene irrigata e drenata in modo continuativo per 12-24 ore.
    • L’irrigazione vescicale rimuove il sangue o i grumi di sangue che si possono essere creati nel corso dell’operazione.
    • Quando nell’urina non c’è traccia di sanguinamento o di coaguli di sangue il catetere viene rimosso.

      Consigli per dopo la chirurgia

      Le seguenti misure aiutano a riprendersi rapidamente dopo la resezione transuretrale della prostata:
    • Bere più liquidi per ripulire la vescica.
    • Evitare stitichezza e forzature nell’espulsione delle feci. Forti spinte
    L’intervento resezione transuretrale della prostata è fatto in anestesia spinale senza che il paziente perda i sensi, ma richiede comunque una breve degenza.

    possono provocare un aumento del sanguinamento. Nel caso di stitichezza, prendere un lassativo per qualche giorno.

    • Non cominciare l’assunzione di farmaci anticoagulanti senza il consiglio del medico.
    • Evitare di sollevare pesi o di fare attività faticose per 4-6 settimane.
    • Sospendere l’attività sessuale per 4-6 settimane dopo la chirurgia.
    • Evitare l’assunzione di alcol, caffeina e cibi speziati.

      Possibili complicazioni

    • Complicazioni comuni che si possono verificare subito dopo l’operazione sono il sanguinamento e un’infezione alle vie urinarie; complicazioni meno frequenti sono la sindrome da resezione transuretrale della prostata e problemi legati alla chirurgia.
    • Complicazioni successive della resezione transuretrale della prostata sono il restringimento dell’uretra, l’eiaculazione retrograda, l’incontinenza e l’impotenza.
    • L’eiaculazione del seme in vescica (eiaculazione retrograda) è una conseguenza comune della resezione transuretrale della prostata, che si verifica circa nel 70% dei casi. Questo non inficia la funzione o il piacere sessuale, ma causa infertilità.
    • I fattori che possono aumentare il rischio di complicazioni sono l’obesità, il fumo, l’abuso di alcol, la malnutrizione e il diabete.

      Dopo la dimissione, il paziente deve contattare il medico se ha:

    • Difficoltà o impossibilità a urinare.
    • Dolore severo che persiste nonostante i farmaci.
    • Sanguinamento con grandi coaguli di sangue o tappi di sangue che bloccano il catetere.
    • Segni d’infezione, come febbre o brividi.
    L’eiaculazione del seme in vescica è una complicazione comune della TURP che porta alla sterilità (impossibilità di avere bambini).

    2. Incisione transuretrale della prostata

    L’Incisione transuretrale della prostata è un’alternativa alla resezione transuretrale della prostata per uomini con prostata più piccola o in cattive condizioni di salute, e pertanto non idonei alla resezione transuretrale della prostata.

    L’intervento incisione transuretrale della prostata si svolge in modo simile all’intervento resezione transuretrale della prostata, ma al posto di rimuovere tessuto dalla prostata vengono fatte due o più incisioni longitudinali profonde nella prostata. I tagli ampliano il passaggio dell’uretra, riducono la pressione sull’uretra, e favoriscono il flusso dell’urina.

    I vantaggi della intervento incisione transuretrale della prostata sono una perdita di sangue inferiore, meno complicazioni legate alla chirurgia, una degenza inferiore, una ripresa più rapida, e un rischio inferiore di eiaculazione retrograda e incontinenza urinaria rispetto alla resezione transuretrale della prostata.

    Il limite della intervento incisione transuretrale della prostata è l’efficacia inferiore (inadeguato sollievo dai sintomi o ritorno dei sintomi dopo un po’ di tempo in alcuni pazienti), che può richiedere un intervento successivo con resezione transuretrale della prostata. intervento incisione transuretrale della prostata non è il metodo più efficace nel caso di prostata di grandi dimensioni.

    3. Prostatectomia aperta

    La prostatectomia aperta è un tipo d’intervento chirurgico che prevede un’incisione nell’addome per rimuovere la prostata. Vista la disponibilità di alternative efficaci e meno invasive, la prostatectomia aperta viene usata raramente per il trattamento dell’Iperplasia prostatica benigna.

    L’intervento incisione transuretrale della prostataè un’alternativa alla resezione transuretrale della prostata nel caso di uomini con prostata più piccola o pazienti ad alto rischio non idonei alla resezione transuretrale della prostata.

    La prostatectomia aperta è usata solo per i pochissimi uomini con prostata ingrossata in modo severo e nel caso di pazienti che soffrono di altri problemi che possono essere risolti nel corso della stessa operazione chirurgica.

    Trattamenti Minimamente Invasivi

    I metodi minimamente invasivi sono quelli che fanno meno male possibile. Grazie alla tecnologia e alla ricerca moderna, i trattamenti minimamente invasivi hanno l’obiettivo di trattare l’Iperplasia prostatica benigna nel modo più semplice e meno arduo possibile.

    Queste modalità di trattamento usano generalmente calore, laser, o elettrovaporizzazione per rimuovere dalla prostata il tessuto in eccesso. Tutti questi trattamenti usano un approccio transuretrale (risalendo dal pene nell’uretra).

    I vantaggi dei trattamenti minimamente invasivi sono: una degenza più corta, la necessità di una minima anestesia, rischi e complicazioni inferiori rispetto agli interventi alla prostata standard, e tempi di ripresa più corti. Gli svantaggi di questi metodi sono: un’efficacia inferiore rispetto alla resezione transuretrale della prostata standard, la probabile necessità di un altro intervento chirurgico dopo 5 o 10 anni, la mancata disponibilità di tessuto prostatico per l’esame istopatologico (per escludere un eventuale tumore alla prostata) ed un numero inferiore di studi a lungo termine che ne dimostrino l’efficacia e la sicurezza. Un ulteriore importante svantaggio è che i trattamenti minimamente invasivi non sono disponibili nella maggior parte dei paesi in via di sviluppo e sono per il momento più costosi.

    Per il trattamento dell’Iperplasia prostatica benigna si utilizzano diversi trattamenti minimamente invasivi: termoterapia transuretrale con micro- onde, ablazione transuretrale con ago, termoterapia transuretrale con acqua, stent prostatico e terapia transuretrale mediante laser.

    Vantaggi dei trattamenti minimamente invasivi: rischi inferiori e degenza più breve. Aspetti problematici: rapporto costo-beneficio e sicurezza a lungo termine.
    1. Termoterapia transuretrale con micro-onde: con questa procedura si brucia il tessuto prostatico in eccesso che blocca il flusso di urina mediante microonde.
    2. Ablazione transuretrale della prostata con ago: con questa procedura il tessuto prostatico in eccesso che blocca il flusso di urina viene coagulato e necrotizzato mediante l’emissione di radiofrequenze.
    3. Termoterapia transuretrale con acqua: con questa tecnica, l’acqua calda provoca coagulazione e necrosi del tessuto prostatico in eccesso indotti dal calore.
    4. Stent prostatici: con questa tecnica, si colloca uno stent nella porzione di uretra ristretta dalla prostata. Lo stent mantiene aperto il canale e permette una facile minzione. Gli stent sono dei dispositivi flessibili ed espandibili fatti con filo di titanio a forma di piccola molla o spirale.
    5. Terapia transuretrale mediante laser: con questa tecnica, l’energia laser distrugge col calore la porzione di prostata che ostruisce il flusso di urine.

    Quando è bene che un paziente con Iperplasia prostatica bengina si rivolga a un medico?

    I pazienti con Iperplasia prostatica benigna devono rivolgersi a un medico nel caso di:

    • Completa impossibilità di urinare.
    • Dolore o bruciore durante la minzione, urina maleodorante o febbre con brividi.
    • Sangue nelle urine.
    • Perdita del controllo urinario che porta a bagnare la biancheria intima.
    Lo stent prostatico è un trattamento sicuro ed efficace quando i farmaci non sono efficaci e la chirurgia è controindicata.