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第章 14腎移植

医学の進歩により腎移植は可能になりました。腎移植は末 期腎不全(ESKD)における良好な治療法であり、生活の制限 はほとんどありません。

腎移植について以下の4パートに分けて説明します。

  1. 移植前の情報
  2. 腎移植の手術
  3. 移植後の管理
  4. 死体腎移植

移植前の情報

腎移植とは?
腎移植とは、生体または死体の臓器提供者(ドナー)から の健康な腎臓を、ESKDに至った患者(レシピエント)に入 れる外科的な手技のことです。

腎移植はいつ必要になるのでしょうか?
腎移植はESKDで苦しむ患者に必要となります。

腎不全において、腎移植が必要ないのはどのようなときで しょうか?
腎移植は一過性の急性腎障害や、一側の腎臓のみの障害で

腎移植は、CKD 患者にとって大きな希望である。

は必要ありません。

どうしてESKDにおいて腎移植が必要なのでしょうか?

透析や投薬は ESKD の患者の症状を改善しますが、根治療 法ではありません。腎移植が成功すれば、ESKDにおいて根 治療法に近い効果的な治療となります。腎移植で命が救わ れるばかりかほとんど健康な人と変わらない生活を楽し むことが可能となるため、腎移植は「人生の贈り物」と呼 ばれます。

腎移植の長所は何でしょうか?

腎移植の主要な長所は下記になります。

  • 腎不全改善とより良い生活の質。 患者は健康な人とほぼ 同様に過ごし、 より元気に、 生産性の高い生活を送るこ とができる。
  • 透析からの解放。 透析による痛みや時間的な拘束や合併 症がなくなる。
  • 予後の改善。 腎移植を受けた患者は、 透析患者よりも寿 命が長い。
  • 食事や水分の制限が軽くなる。
  • 透析に比べて、移植のほうが合併症のリスクが少ない。
  • 費用対効果が高い。 腎移植にかかる初期費用は高い。 し かし、数年後には、移植を受けた患者さんのほうが、維
腎移植の成功は、 CKD-ESKDの患者がほとんど制限のない普通の生活 を送れるようになるという点で、最高の治療であるといえる。

持透析を受けている患者さんよりも、 治療費は通常安く なる。

  • 男性では性生活の改善につながり、 女性では妊娠の機会 の増加につながる。

腎移植の短所は何でしょうか?

腎移植には多くの長所がありますが、一方でいくつか短所 もあります。

  • 大手術のリスク。 腎移植には全身麻酔下での大きな外科 手術が必要であり、 それによる周術期や術後のリスクが ある。
  • 拒絶反応のリスク。 身体が移植腎を受け入れられるとい う 100%の保証はない。しかし、より新しくより良い免 疫抑制剤の使用により、 以前に比べると拒絶反応は少な くなっている。
  • 定期的な投薬。 腎臓が機能している限り、 毎日規則的に 注意して内服を続けることが必要である。 免疫抑制剤を 中止したり紛失したり、 十分な量を飲まなかったりすれ ば、拒絶反応によって移植腎が機能低下する。
  • 感染、薬剤の副作用、悪性腫瘍のリスク。
  • ストレス。 移植前にドナーを待つことや、 移植がうまく いくかどうか (移植腎がうまく機能しないのではないか)
腎移植はエイズや癌やその他の深刻な疾患のCKD患者に は行われない。

という不安や、 移植後に新たな腎臓の機能が悪くなるこ とへの恐怖は、いずれもストレスとなる。

  • 初期費用が高額である。

腎移植の禁忌は何でしょうか?

ESKDの症例でも、 移植は危険で勧められないという場合が あります。たとえば患者が重篤な感染を合併している場合 や、活動性のまたは未治療の悪性腫瘍がある場合、重篤な 精神疾患や精神発達遅滞、不安定な冠動脈疾患、難治性の うっ血性心不全、重篤な末梢動脈疾患や、そのほかの深刻 な医学的問題がある場合です。

何歳まで腎移植のレシピエントなれますか?

腎移植のレシピエントの年齢について決まった基準はな く、近年は多くの年齢に行われるようになって来ています が、通常は5歳から65歳までが推奨されています。

移植のための腎臓は誰から提供されることが多いのでし ょう?

移植のための腎臓は基本的に 3 通りの形で提供されます。 生体腎移植における1:血縁ドナーまたは2:非血縁ドナ ー。さらに死体腎移植における3:死体ドナーです。血縁 ドナーとはレシピエントと血縁関係にある両親、兄弟姉妹、 息子や娘、叔母、叔父やいとこなどです。非血縁ドナーと

家族の一員から腎臓を提供されることが、腎移植では最 もうまくいきやすい。

は、配偶者や友人などをいいます。死体ドナーとは脳死患 者からの腎臓提供のことです。

腎移植の理想的なドナーとは誰なのでしょう?

一卵性双生児は移植後の生着が最も期待できる、理想的な ドナーと言えます。

どのような人が腎臓を提供することができるのでしょう か?

腎臓を二つ持っている健康な人であれば、レシピエントと 血液型や組織型が適合すれば片方の腎臓を提供できます。 一般的に、ドナーは18歳から65歳までとするべきとされ ています。

血液型によってどのようにドナーが決まるのでしょう か?

血液型の適合性は腎移植において重要です。レシピエント とドナーは下記に示したように同じ血液型か適合する血 液型でなければなりません。

<表>

レシピエントの血液型ドナーの血液型
O O
A AまたはO
B BまたはO
AB AB, A, B, Oのいずれか

腎臓を提供できないのはどのような人ですか?

生体ドナーは、その人が腎臓を提供しても安全である必要 があるため、身体的にも精神的にも詳細な検査が必要です。 生体ドナーの候補者は、もしも糖尿病、がん、HIV、腎臓 病や高血圧、その他の大きな身体的または精神的問題があ ると腎臓の提供はできません。

生体腎ドナーの潜在的なリスクとは?

ドナーの候補者は腎臓を安全に提供できるかどうか、詳細 な検査がなされます。片方の腎臓だけでも、多くのドナー は普通の健康な生活を送ることができます。腎臓の提供後 も、性生活に影響はありません。女性も子供を持つことが できますし、男性も父となることができます。

ドナー交換腎移植とは何か?

生体ドナーによる腎移植には死体腎移植や透析に比べい くつかの長所があります。多くの ESKD の患者に、ドナー 候補となる健康な希望者がいますが、血液型やクロスマッ チの不適合が障壁となってしまう事があります。ドナー交 換腎移植(「生体ドナー腎交換」、「生体ドナー交換」、 「腎交換」とも呼ばれる)とは、二つの不適合なドナーと レシピエントのペアの間でドナーの腎臓の交換を許容す ることで、新たに二つの適合するペアを作ろうとする戦略 です。これは上図のように二人目のドナーが一人目のレシ

腎臓の提供は安全であり、CKD患者の命を救う

ピエントに適合し、一人目のドナーが二人目のレシピエン トに適合した場合に可能となります。二つの不適合なペア のあいだで提供された腎臓を交換することで、二つの適合 した移植が可能となります。


〈図〉
Paired kidney donation ペア腎臓提供

Kidney in Japanese

先行的腎移植とは?

腎移植は通常、透析導入後に施行されます。維持透析開始 前の腎移植のことを先行的腎移植と呼びます。先行的腎移 植が可能であれば、ESKD の患者さんでは最良の腎代替療法 の選択肢と考えられます。なぜなら透析によるリスクや費 用や不便が軽減するだけでなく、透析を始めてからの移植

に比べて移植腎の生着が良いからです。この利点があるの で、適したドナーがいるならば、ESKD において先行的腎移 植が考慮されます。

移植外科

Kidney in Japanese

どのようにして腎移植は行われるのでしょう?

  • 外科手術の前に、適切に医療的、心理的、社会的評価 が行われ、レシピエントとドナーの双方の適正と安全

性を確認します。レシピエントとドナー間で、血液型 とHLA適合が適切であるかも確認します。

  • 腎移植は、 移植コーディネーターだけではなく、 腎臓内 科医、移植外科医、病理医、麻酔科医、そしてサポート してくれる看護スタッフがチームを組んで行います。
  • 手順について詳細に説明し、注意深く同意書を確認し、 レシピエントとドナーの双方の同意が得ます。
  • 生体腎ドナー移植手術においては、 レシピエントとドナ ーは同時に手術を受けます。
  • この大手術は3〜5時間、全身麻酔下で行われます。
  • 通常は開放または腹腔鏡手術によって左腎がドナーか ら摘出されます。 摘出後、 腎臓は特殊な冷たい溶液で洗 浄され、 その後レシピエントの右下腹部に留置されます。
  • 大半のケースでは、 レシピエントの腎臓は取り除きませ ん。
  • 腎臓の提供元が生体ドナーであった場合は、 通常、 移植 された腎臓はすぐに機能し始めます。 しかし、 腎臓の死 体ドナーから提供された場合、 通常移植された腎は数日 から数週たってから機能し始めます。 この場合、 レシピ エントは、 腎機能が十分になるまで透析が必要となりま す。
  • 移植後、腎臓内科医が患者のフォローを行います。
腎移植にて、腎臓はもともとある腎臓を邪魔することな くレシピエントの下腹部に移植されます。

移植後ケア

移植後どのような合併症おこりますか?

移植後起こりうる合併症は、拒絶反応、感染、薬の副作用 と手術自体によるものです。

移植後ケアで主に考慮するのは、

  • 移植後の投薬と拒絶反応
  • 移植腎を健康に保ち感染を予防すること
  • 腎移植にて、 腎臓はもともとある腎臓を邪魔することな くレシピエントの下腹部に移植されます。

移植後の投薬と腎拒絶反応

腎移植の手術後の処置は他の一般的な手術後とどのよう に違うのでしょうか?

一般的な手術の大半は、術後の投薬と処置は 7-10 日程度 必要とされています。 しかし、 腎移植後に内服が生涯続き、 さらに細かいケアが必須となります。

腎拒絶反応とは?

体の免疫システムは細菌やウイルスといったような外因 性の物体を認識し攻撃するようになっています。レシピエ ントの体は移植腎は自身のものではないと認識した時に、 免疫システムが移植腎を攻撃し破壊しようとします。

移植後の主な合併症は拒絶反応、感染、薬の副作用とな る

移植腎に対して体が防御しようとするこの攻撃は、拒絶反 応として知られています。腎拒絶反応は、移植腎がレシピ エントの体に受け入れられない時に起こります。

腎拒絶反応はいつ起こり、その影響はどのようなものでし ょうか?

腎臓の拒絶反応は、移植後どの時期にも起こりますが、大 半は移植して最初の6か月で起こります。拒絶反応の重症 度は患者によってまちまちです。多くの拒絶反応は、適切 な免疫抑制療法によって容易に治療されます。しかし、一 部の患者では、拒絶反応は重篤で治療に反応せず、腎臓を 破壊してしまうことがあります。

患者は拒絶反応を予防するために移植後どのような投薬 を受けるべきでしょうか?

  • 常に移植された腎臓は拒絶反応のリスクがあります。
  • もし体の免疫システムが完全に抑制されたら、 拒絶反応 のリスクはありませんが、 患者は生命を脅かす感染症に 罹患します。
  • 腎移植後に特別な薬が投与され、 選択的に免疫システム を変え、 免疫反応を予防します。 しかし感染症に打ち勝 つための最小限の免疫力を保持させる必要があります。 そのような特別な薬は免疫抑制剤として知られていま す。
腎移植後、拒絶反応を防ぐために生涯にわたる投薬が不 可欠である
  • もっとも広く使用されている免疫抑制剤は、 プレドニゾ ロン、シクロスポリン、アザチオプリン、ミコフェノー ル酸モフェチル、タクロリムス、シロリムスです。

患者は移植後どのくらいの期間免疫抑制剤を続ける必要 がありますか?

拒絶反応を防ぐために、免疫抑制剤が投与されます。通常 は、いくつかの免疫抑制剤が最初に同時投与されますが、 だんだんと薬の種類と量は減ってきます。

患者は腎移植後免疫抑制剤以外の投薬を受ける必要があ りますか?

あります。腎移植後、免疫抑制剤に加えて、降圧薬、利尿 剤、カルシウム製剤、ビタミン製剤、感染治療または予防 の薬、抗潰瘍薬が一般的に処方されます。

免疫抑制剤の副作用は何かありますか?

以下に免疫抑制剤のよく知られている副作用をまとめま す。


薬剤 有名な副作用
プレドニゾロン 体重増加、高血圧、胃炎、食欲増進、糖 尿病のリスク増加、骨粗鬆症、白内障

移植腎が機能しなかったら、透析開始や2 度目の移植と いう2 つの選択肢がある。

シクロスポリン 高血圧、緩い振顫、多毛、歯肉腫脹、糖 尿病のリスク増加、腎障害

アザチオプリン 骨髄抑制、感染リスクの増加

ミコフェノールモフェチル 腹痛、嘔気、嘔吐、下痢 タクロリムス 高血圧、糖尿病、振顫、頭痛、腎障害 シロリムス 高血圧、血球減少、下痢、挫創、関節痛、コ レステロールと中性脂肪の増加

移植した腎臓が機能しなかった場合どうするのですか?

移植した腎臓が機能しなかった場合は、2 つの選択肢があ ります。2回目の移植または透析です。

腎移植後の予防策

腎移植が成功したら、普通の健康的で独立した生活を行え るようになります。しかし、移植腎を守り、感染症を予防 するには一定の予防策を講じた規則正しい生活を送る必 要があります。

移植腎を健康に保つための一般的なガイドライン

  • 決して、 内服をやめたり用量を勝手に変更してはいけま せん。 薬を不規則に飲んだり量を変更したり薬を中止す ることは移植失敗の最も多い理由の一つであることを 覚えておく必要があります。
移植を成功する鍵は、規則正しい生活をし、予防策を講 じ、よく観察することである。
  • 常に内服薬リストや適切なストックを持ち、 決してドラ ックストアで購入したり漢方療法を受けてはなりませ ん。
  • 医師に指示されたら、血圧や尿量、体重、血糖を毎日測 定し記録してください。
  • 定期的に医師にかかり、 検査を受けてアドバイスをもっ てください。
  • 血液検査は、 信頼できる施設で実施してください。 もし も検査データに不可解な点はある場合は、 施設を変える よりもむしろ早期に医師に相談してください。
  • 緊急時に、 もしもあなたの病気のことを知らない医師に 相談する場合は、 必ず自分が移植のレシピエントである ことと内服薬に関して伝えてください。
  • 移植患者の場合、 厳しい食事制限はありません。 推奨さ れたカロリーと蛋白量でバランスの良い食事を摂取し、 普段の食事の時間を一定にしてください。 体重増加を避 けるために、低塩、低糖、低脂肪、線維の多い食事を摂 取してください。
  • 毎日水を3L以上飲んでください。
  • 規則的に運動をして体重コントロールを行ってくださ い。過度な身体活動や接触スポーツは避けるべきです (例:ボクシングやフットボール等)
新規のまたは普段と違う問題が起きた場合にはすぐに 医師に連絡をとり迅速な治療を受けることが腎臓を守
  • 移植から約2か月以降、 医師と相談したうえで、 安全な 性行為であれば再開できます。
  • 禁煙と禁酒が必要です。

感染症予防策

  • 映画館やショッピングモール、 公共交通機関などの人ご みや感染症に罹患している人を避けてください
  • 移植後最初 3 ヶ月は公共の場では常に殺菌したマスク を着用してください。
  • 食事をする前、薬を準備して内服する前、トイレを使 用した後は常に石鹸と水で手を洗ってください。
  • 濾過して沸騰させた水をのんでください。
  • きれいな用具で調理された新鮮な手作りの調理された 食べ物を食べてください。外で調理されたものや生も のは避けるように。とくに生の果物や野菜は移植後最 初の3ヶ月は避けるべきです。
  • 家をきれいに保ってください
  • 1日2回歯を磨き清潔に保ってください
  • いかなる切り傷や擦り傷も見逃さないようにしてく d さい。迅速に石鹸と水、きれいな包帯で創部をきれい にしてください。
ドナー不足が腎移植の大きな障害となっている
以下の場合は医師または病院に相談または電話
  • 37.8℃以上の発熱寒気、 体の痛み、 または持続する頭痛 のような風邪症状
  • 移植腎周囲の痛みや発赤
  • 尿量の著明な低下、体液貯留(腫脹)または急激な体重 増加(1日に1kg以上)
  • 血尿または排尿時の痛み
  • 咳、息苦しさ、嘔吐または下痢
  • 新たな症状、普段起こらない症状を自覚

どうして腎不全を患ったごく一部の患者だけが腎移植を 受けることができるのでしょうか?

末期腎不全の患者において、腎臓移植は最も効果的でベス トな治療選択肢です。多くの患者が、腎移植を必要とし受 けたいと願っています。しかし一部の患者にしか移植でき ない理由は

  1. 1. 腎臓が入困難であることです。 多くの患者のうち、 ほん の一部の人だけが幸運なことに、(血縁関係のあるまた はない) 生体もしくは死体腎ドナーを得ることができま す。 生体ドナーは簡単に得られるものではなく、 死体腎 ドナーはとても長く平均14年待たなくてはなりませ ん。
「脳死」に至る損傷は、いかなる内科的、外科的治療に よっても回復の見込みがない

死体腎移植

死体腎移植 とは?

脳死や心臓死といった死体ドナーから腎臓提供を受ける 移植を死体腎移植といいます。死体腎移植は、死後臓器提 供をしたいと意思表示をしている人や家族がドナーとな ります。

なぜ死体腎移植が必要なのでしょう?

腎移植を待っている多くのCKD患者は、深刻な生体腎移植 ドナーの不足のため維持透析を余儀なくされています。そ のような患者にとって唯一の希望は、死体腎移植です。も しも自分の死後、腎臓移植により誰かの命を救うことがで きるとすれば、それはとても高貴なことでしょう。また、 死体腎移植は違法な臓器売買を減らす手立てともなりま す。

脳死とは?

死」とは簡潔に述べれば、心臓と呼吸機能が不可逆的、恒 久的に停止した状態です。「脳死」とは、死に直結するよ うな全脳機能の完全かつ不可逆的な機能停止のことです。 「脳死」の診断は、意識がなく、人工呼吸器管理下の患者 に対して医師により行われます。

脳死の定義は、

「脳死」では、その診断後も、呼吸・循環機能は人工的 に維持されている
  1. 1. 患者は昏睡状態になければならず、 その昏睡の原因 (頭 部外傷や脳出血など)が病歴、臨床所見、検査所見、 神経学的な画像所見より明らかでなければなりません。 特定の薬物(鎮静剤、抗痙攣薬、筋弛緩薬、抗うつ薬、 催眠薬、麻薬など)や、代謝性障害、内分泌性障害は、 あたかも脳死のような意識障害を引き起こす可能性が あり、そのような原因は脳死と診断する前に必ず除外 しなければなりません。また、低血圧、低体温、低酸 素状態は脳死を考慮する前に改善させておく必要があ ります。
  2. 2. 十分な期間、専門家による適切な治療を行い、「回復 の可能性を除外」された深昏睡状態であること。
  3. 3. 自発的な呼吸はなく、人工呼吸器管理下にあること。
  4. 4. 呼吸、血圧、循環機能は人工呼吸器やその他の生命維 持装置により維持されていること。

脳死と意識障害の違いは?

意識障害の患者は、時に人工呼吸器を必要とするが、適切 な治療により回復をする可能性があります。 一方、「脳死」 の患者では、その損傷は深刻かつ不可逆的で、いかなる内 科的、外科的治療によっても回復の見込みがありません。 「脳死」の患者は、人工呼吸器を外せば間もなく呼吸機能 も心機能も停止します。しかし、法的には患者はすでに死

一人の死体ドナーから両側の腎臓を摘出すれば二人の CKD 患者を救うことができる

亡しており、人工呼吸器を外すことが死を意味するのでは ないことを忘れてはなりません。脳死の患者は、通常間も なく心機能が停止するため、永続的に人工呼吸器を取り付 けたままではありません。

死後、どのような状況でも腎臓の提供は可能か?

いいえ。眼球と同様、死後長時間経過した腎臓の提供はで きません。心機能が停止すると同時に、腎臓への血液の供 給はなくなり、腎臓には移植の妨げとなる不可逆的かつ深 刻なダメージが生じるからです。

脳死の主な原因は?

一般的な脳死の原因は、頭部外傷(事故)、頭蓋内出血、 脳梗塞、脳腫瘍です。

いつ、 どのように、 だれが 「脳死」 と診断するのでしょう?

十分な期間、人工呼吸器やその他の生命維持装置装着下で 管理された深昏睡患者で、臨床的、神経学的検査上、回復 の見込みがないことが示された場合、「脳死」が考慮され ます。脳死の診断は腎移植に関わらないドクターチームに よってなされます。このチームは、患者の主治医、神経内 科医、脳神経外科医などにより構成され、それぞれが独立 して判定を行い、「脳死」と判断します。詳細な臨床学的 兆候や臨床検査、脳波などの検討を行い、そのすべてで脳

腎移植後、患者は普通の生活をエンジョイできる。

損傷から回復する見込みがないことが示されて初めて「脳 死」と判断されるのです。

脳死」患者からの腎臓提供に禁忌はありますか?

以下の条件に該当する脳死患者からの腎臓提供は認めら れません。

  1. 活動性の感染症がある患者
  2. HIVやB型肝炎の患者
  3. 長期にわたる著明な高血圧症、 糖尿病、 腎臓疾患または 腎不全の既往のある患者
  4. 癌患者(脳腫瘍を除く)
  5. 10歳未満、70歳以上の患者

死体から腎臓以外に提供可能な臓器はありますか?

一人の死体ドナーから両側の腎臓を摘出すれば二人の患 者の命を救うことができます。腎臓以外に死体から提供可 能な臓器は、眼球、心臓、肝臓、皮膚、膵臓などがありま す。

死体腎移植を行うチームのメンバー構成は?

死体腎移植を行うためには適切なチームが必要です。

  • 法的な同意を示した死体ドナーの親族
臓器提供はスピリチュアルな行為である。命を救うこと ほど神聖なことはない
  • ドナー患者の主治医
  • 親族に腎移植についての説明やサポートを行う死体臓 器移植コーディネーター
  • ドナーの脳死を診断する神経内科医
  • 腎移植を行う腎臓専門医、泌尿器科医

どのように死体腎移植は行われるのですか?

死体腎移植において重要な点は下記の通りです。

  • 脳死の適切な判断
  • 両側の腎臓が健康であることが示され、 禁忌となりうる 全身疾患がないこと
  • ドナーの親族の同意
  • ドナーは、 腎臓を摘出するまで、 人工呼吸器やその他の 生命維持装置により呼吸、 心機能、 血圧が維持されてい ること
  • 摘出後の腎臓は適切な方法で洗浄し、 冷蔵保存すること
  • 一人の死体ドナーから両側の腎臓を摘出する場合、 二人 のレシピエントが移植を受けられる
  • 血液型、HLA 型、クロスマッチの適合度が高い患者が、 腎移植待機リストよりレシピエントとして選ばれる
  • 摘出後、 早急に移植の準備を行い、 二人のレシピエント に対し並行して手術を開始する
  • 生体腎移植でも死体腎移植でも、 レシピエントに対する 腎移植の手術方法は同じである
  • 移植前の腎臓は保存している間に、 酸素や血液の供給が 途絶えることや寒冷曝露により組織ダメージが生じる。 そのような組織損傷が原因で、 死体腎移植では移植後す ぐに腎臓が機能せず、 一定期間透析を必要とすることが 多い。

ドナーの親族になんらかの報酬はあるのか?

いいえ。ドナーの親族が報酬を受け取ることはなく、レシ ピエントにも支払う義務はありません。死後、腎臓の提供 によって、誰かに命を与えることができるということはそ れだけでかけがえのないことです。そのような慈恵的かつ 人道的な行いに対する報酬は大きな喜びと満足となりま す。治療を必要とする病気の人の命を救うことは、いかな る金銭的な利益よりもはるかに大きな満足を与えます。

wikipedia
Indian Society of Nephrology
nkf
kidneyindia
magyar nephrological tarsasag