シングルクリックでの一般的な腎臓病の予防とケア腎疾患の発生率は非常に速く増加しています。防止し、腎臓の問題の世話をするためにミッションに参加

« Table of Contents

第章 19 結石

結石は非常に一般的な泌尿器科疾患の一つです。腎結石は 最も耐え難い痛みを引き起こします。しかし、しばしば腎 結石は無症候性に潜んでいます。結石に対して未治療の場 合、結石が尿路感染症を引き起こし、腎臓へダメージを与 えかねません。一度結石が出来ると多くは再発します。し たがって、結石の予防と治療を理解することは重要です。

腎結石とは?

腎結石とは腎臓や尿管の中で形成された固い結晶の塊で す。カルシウム、シュウ酸、尿酸、リン酸等の結晶あるい は小粒子の濃縮が進むことで結石が組成される原因とな ります。尿中に無数にあるこれらの物質が徐々に大きくな り集簇し、長時間をかけて結石を形成します。

通常、尿は結晶の集積を妨げ、抑制する成分を含んでいま す。結石抑制物質が減少することが結石形成の一因となる ことがあります。Urolithiasis(尿路結石症)とは尿路結石 を述べるときに使用される医学用語です。胆石と腎結石は 異なることに留意してください。

尿管結石は耐え難い腹痛の原因として重要である

尿路結石の大きさ、形状、存在部位は?

腎結石は大きさ、形状は多様です。これらは砂粒よりも小 さく、あるいはテニスボール大にもなることがあります。 結石の形状は円形もしくは表面が滑らかな楕円形になり、 そのような結石は疼痛も少なく自然排泄される事が多い です。腎結石は表面不整で表面の粗い尖った形状になりま す。そのような結石はより強い痛みを感じ、自然排泄され る事はあまりありません。結石は尿路系のどこにでもでき ますが、多くは腎臓で形成され尿管に落ち込みます。

腎結石の種類は?

4つの種類があります。

1. カルシウム結石: これは最も一般的な腎結石で、全体 の70-80%を占めます。カルシウム結石成分は通常シ ュウ酸カルシウムであり、リン酸カルシウムはあまり ありません。シュウ酸カルシウム結石は尿が酸性であ る時に、形成される傾向があります。

2. ストルバイト結石: ストルバイト結石(リン酸マグネシ ウムアンモニウム結石)は頻度としては多くなく(約10 -15%)、腎臓の感染症が原因となります。ストルバイ ト結石は女性に多く、 唯一アルカリ尿下で増大します。

3. 尿酸結石: 尿酸結石は一般的ではなく(約5-10%)、尿

中に尿酸が多く含まれ尿が持続的に酸性である時に出 尿路結石は腎臓や尿管でよく観察される

来やすい傾向があります。尿酸結石は高たんぱく食を 摂取する痛風や脱水状態、化学療法を行った人によく 形成されます。尿酸結石はX線透過性であり、それゆ え腹部レントゲン写真で見つけることはできません。

  1. シスチン結石: シスチン結石は稀で遺伝性のシスチン 尿症で現れます。シスチン尿症は尿中シスチン値が高 いことが特徴的です。

鹿角状の結石とは?

鹿角状の結石とは非常に大きいストルバイト結石で腎臓 の大部分を占めており、鹿の角に似ているため、鹿角と呼 ばれています。鹿角状の結石では僅かな痛みあるいは痛み を感じないため、多くの場合見落とされ腎臓に障害を与え る結果となります。

どのような要因で尿路結石が形成されるのでしょうか?

誰にでも結石は生じますが、結石形成の増悪因子として以 下の要因が知られています。

  • 体液減少-特に水分摂取量の減少や脱水など
  • 腎結石の家族歴
  • 食事:動物性たんぱく質、 塩分やシュウ酸が多い食事、 繊維とカリウムの豊富な柑橘類果物が少ない食事を消 費すること
結石形成において水分摂取量の減少と腎結石の家族歴 が最大の危険因子である。
  • 腎結石の75%、膀胱結石の95%は男性に発生する。20歳 から70歳までの肥
  • 満男性が最も罹患しやすい。
  • 長期間寝たきり、あるいは動けない者
  • 高温多湿な環境に住む者
  • 頻発する尿路感染症や尿の流れを閉塞するもの
  • 代謝性疾患:副甲状腺機能亢進症、シスチン尿症、痛風 他
  • 特定の薬剤使用:利尿剤や制酸薬

尿路結石の症状とは?

尿路結石の症状は尿路結石の大きさ、形、位置によって異 なります。尿路結石の一般的な症状は以下の通りです。

  • 腹痛
  • 無症候性。 通常の健康診断や関係の無い精密検査で尿路 結石が偶然にも発見される。 いかなる徴候をも引き起こ すこと無く、 偶然に放射線検査で発見された結石は“沈 黙の石”と呼ばれている。
  • 頻尿と尿意切迫感
  • 吐き気や嘔吐
  • 血尿
  • 尿が通過する間の疼痛や灼熱感
    腹痛と血尿は尿路結石の存在を強く示唆する
    • もし膀胱結石が尿道の入り口に入り込むと、排尿中に 尿流が停止する。
    • 尿中への結石の排出。
    • ごく稀に、尿路結石は反復する尿路感染や尿管閉塞等 の合併症を引き起こし、一過性あるいは不可逆性の腎 障害を引き起こすことがある。

    尿路結石による腹痛の特徴

    • 疼痛の重症度や場所は結石の大きさや尿管の結石の位 置によって様々です。 結石の大きさは疼痛の程度と相関 はしないことに気をつけなければなりません。 小さい径 で粗い結石はしばしば大きく平滑な結石よりも重篤な 疼痛を引き起こすことがあります。
    • 結石の痛みは漠然とした側腹部痛から突然発症する重 篤で耐え難い痛みへと変化することがあります。 疼痛は 姿勢の変化や車の振動等で増悪します。 疼痛は取り除か れるまで数分から数時間続きます。 疼痛が漸増・漸減す ることが腎結石の特徴です。
    • 腹痛は結石が生じた側に出現します。腎臓や尿管結石 の典型的な疼痛は腰部から鼠径部にかけての痛みであ り、しばしば吐き気や嘔吐を伴います。
    • 膀胱結石も同様に下腹部の疼痛と排尿中の痛みを引き 起こします。
    痛みはないが、腎障害を来たし得る沈黙の石には注意が 必要である
    • 突然の重篤な腹痛を経験する多くの人は即座に治療を 求めるため急いで病院に向かってください。

    腎結石は腎障害を起こすのでしょうか?

    腎結石は腎臓を障害します。腎臓あるいは尿管の結石は尿 管内での尿の流れを妨げ遮断します。このような閉塞は腎 臓の肥大を引き起こします。閉塞による持続的な肥大は長 期的に腎臓の障害を来すことがあります。

    尿路結石の診断

    検査によって尿路結石の確定診断をつけ、合併症を見つけ るのみならず、結石形成を促進する要因を特定する必要が あります。

    放射線学的検査

    超音波検査: 簡単に利用でき、高価ではなく、尿路結石を 診断・閉塞病変を指摘するため最も一般的に使用される単 純な検査です。

    レントゲン写真・KUB: 尿路結石の大きさ、形そして位置 は腎尿管膀胱撮影(KUB)で見る事ができます。 それゆえKUB のレントゲン写真は治療前後での結石の存在や大きさを 観察するのに最も有用な方法です。

    CT: 尿路系のCTは全てのサイズの石を同定して、閉塞の 存在を確定する非常に正確で最も好まれる診断法です。

    CT、超音波検査、レントゲン写真は結石のもっとも重要 な診断方法である

    静脈性尿路造影(IVU) :使用頻度は少ないIVUは結石や閉 塞を見つけることに対して非常に信頼性の高い検査です。 IVUの大きな利点は、それが腎臓の機能に関する情報を提 供するということです。腎臓の構造と尿管拡張に関する詳 細な所見はこの検査でより判断できます。

    生化学検査

    検尿検査: 検尿検査は感染を検出・尿中pHを測定する検 査です。24 時間蓄尿検査では一日の総尿量、カルシウム、 リン、尿酸、マグネシウム、シュウ酸、クエン酸塩、ナト リウム、クレアチニンを測定します。

    血液検査: 全血球数、クレアチニン、電解質、血糖などの 基本的検査とカルシウム、リン、尿酸や副甲状腺ホルモン 値等結石形成を促進する特定の化学物質を確認するため の特殊検査があります。

    結石の分析 :自然に排出されるか種々の治療法によって採 取された結石を収集します。結石の化学分析でその構成を 証明します。これにより予防措置と治療計画を判断します。

    尿路結石の予防

    腎結石は “一度腎結石ができると、いつでも結石ができ る“ と言われています。尿路結石は約50から70%の患者

    十分な水分摂取は、尿石の予防や治療として最も単純で 重要な方法である

    に再発します。一方で、適切な予防措置と治療を行えば再 発率は10%以上減り、そのため全ての結石に苦しむ人は予 防措置を講じるべきです。

    全般的な予防方法

    食事管理によって尿路結石の形成を促進あるいは抑制す ることができます。

    1. 充分な水分摂取
    • 結石の形成を予防するため簡単で最も重要な方法は、 水をたくさん飲んで飲んで飲むことです。1日グラス 12から14杯(3L以上)飲むことが必要です。1日を通 して充分な水分摂取を確保するために、水筒を携帯す べきです。
    • 多くの人がどの水を飲むのかジレンマに陥ります。し かし忘れてはならないのは、結石の形成を予防するた めに水の質よりも水の量の方がより重要であるという ことです。
    • 結石を予防するために、 1日あたり充分な尿量を確保す ることは飲水摂取量よりも重要です。充分に飲水でき ていることを確認するために、 1日あたりの総尿量を測 定しなくてはならなりません。2〜2.5L/日以上は確保 すべきです。
    透明で水のような尿は十分な水分摂取を示している
    • 尿の色調はどのくらい定期的に飲んでいるかを現しま す。 1日を通して充分に水を飲んだ場合、 尿は希釈され、 透明になりほとんど水のようになります。 希釈された尿 は鉱物の濃度が低いこと、 すなわち結石形成を予防する ことを意味します。 黄色、 黒っぽい濃縮された尿は不十 分な水分摂取を意味します。
    • 結石の形成を予防するため、 毎食後グラス2杯の水を飲 むよう習慣づけるべきです。
    • 寝る前にグラス2杯の水を飲むこと、 夜中起きた際に追 加で1杯飲むことは特に重要です。 毎日夜中に水を飲む ことは非常に重要な役割を果たします。 夜中に飲水のた めアラームをセットすることも大切です。
    • 身体的活動性が高い人は、 暑い日にはより一層水分を摂 取することが推奨されます。 なぜなら多くの量の水は汗 を通して失われているからです。
    • ココナッツジュース、 大麦または米のとぎ汁、 クエン酸 塩の豊富な水分、 例えばレモネードとパイナップル・ュ ースのような水分を摂取することは総水分摂取量を増 やすだけでなく、結石形成の予防にも大切です。
    食事の塩分摂取制限は、カルシウム結石の予防のために 非常に重要である
    • どのような水分が結石を予防するために有効なのでし ょうか?
      ココナッツジュース、大麦または米のとぎ汁、クエン 酸塩の豊富な水分、例えばレモネードとトマトあるい はパイナップル・ジュースのような水分を摂取するこ とは結石予防の手助けをします。しかし忘れてはなら ないのは総水分摂取量の少なくとも50%は水であるべ きです。
    • 尿路結石を有する人でどのような水分が避けられるべ きですか?
      グレープフルーツ、クランベリーやリンゴジュース; 濃いお茶、コーヒー、チョコレートやコーラのような 砂糖加糖清涼飲料水;そしてビールを含む全てのアル コール飲料は避けた方が良いでしょう。
    1. 塩分制限
      食事で過度な塩分摂取は避けるべきでしょう。ピクル ス、パパド、塩気のある軽食他は避けるべきです。食 事で過量の塩あるいはナトリウムは、尿中カルシウム の排出を増やし、それによってカルシウム結石を形成 する危険性が増します。 それ故にナトリウムを100mEq/ 日以下、 塩分6g/日以下の摂取に制限することは結石の 形成を予防します。
    低カルシウム食は、結石の形成を促進するため注意が必 要である!
    1. 動物性タンパク質の摂取量は減量する
      羊肉、 鶏肉、 魚や卵のようなベジタリアンではない食事 は避けた方がよいでしょう。 これらの動物性食品は高い 尿酸/プリン体を含有しており、尿酸結石とカルシウム 結石の危険性が増します。
    2. バランスの取れた食事
      野菜や果物をより多く含まれたバランスの取れた食事 をすると酸負荷を減らし、 尿の酸性化を避けることがで きます。バナナやパイナップル、ブルーベリー、さくら んぼ、オレンジのような果物や、ニンジン、苦いヒョウ タン(karela)、スカッシュとシシトウガラシのような 野菜、高線維を含んでいる食品、豆、オート麦とオオバ コ種子等がすすめられます。白パン、パスタ、砂糖のよ うな精製された食品は避けるか、 あるいは制限した方が 良いでしょう。腎結石は高糖摂取とも関連しています。
    3. 他の提言
      ビタミンC摂取量は1000mg/日未満に制限し、 夜遅くに たくさん食べるのは避けるべきでしょう。 肥満は結石の 独立した危険因子です。 バランスの取れた食事をとるこ とで肥満にならないようにしましょう。
    大量の水分摂取は、小結石を尿中に排泄させる。

    特殊な方法

    1. カルシウム結石の予防

    • 食事:腎結石患者において、カルシウム制限をするこ とは間違った考えです。結石の形成を防ぐため、乳製 品を含むカルシウムで、健康的な食事を取ってくださ い。食事のカルシウムはシュウ酸塩と結合して排出さ れるので、腸からシュウ酸塩が吸収され、結石形成が 減少します。逆に食事中にカルシウムが少ないと、未 結合のシュウ酸塩は吸収され、シュウ酸塩結石の形成 を促進します。
    • カルシウムのサプリメントならびにカルシウムの少な い食事は避けるべきで、なぜなら両者ともに結石形成 を促進する危険度が増すからである。もしカルシウム 補助剤が必要であれば、危険度を減らすために食事と 一緒に摂取するべきです。
    • 薬物治療:サイアザイド利尿剤は、カルシウム結石の 予防に有用である。

    2.シュウ酸結石の予防

    シュウ酸カルシウム石がある方は、シュウ酸塩分が高い食 品を制限するべきです。シュウ酸を豊富に含む食品を以下 に挙げます。

    結石は 50%以上の症例で再発する。予防措置を徹底して 助言する。
    • 野菜:ホウレンソウ、ダイオウ、オクラ、ビート、サ ツマイモ。
    • 果物とドライフルーツ:イチゴ、キイチゴ、ギュウシ ンリ、ブドウ、カシューナッツ、ピーナッツ、アーモ ンド、乾燥イチジク。
    • 他の食品:ピーマン、フルーツケーキ、マーマレード、 ダークチョコレート、ピーナッツバター、大豆食品、 ココア。
    • 飲み物:グレープフルーツジュース、コーラ、紅茶。

    3. 尿酸結石の予防

    • 全てのアルコール飲料を避ける。
    • 動物性タンパク質が高い食品、例えば臓物(脳、肝臓、 腎臓)、魚(アンチョビ、サーディン、ニシン、マス・ サーモン)、ポーク、チキン、牛肉と卵等は避ける。
    • 豆類、豆またはレンズ豆を制限する;野菜は、キノコ、 ホウレンソウ、アスパラガスとカリフラワーを制限す る。
    • 脂肪過多の食品、例えばサラダドレッシング、アイス クリーム,揚げ物等を制限する。
    • 薬物治療:アロプリノールは尿酸の合成を阻害し、尿 中尿酸排出を減少させます。クエン酸カリウムは、尿
    砕石術は、効果的で最も頻繁に行われる非開腹術的な治 療法である

    のアルカリ化で尿酸結石の生成を抑制します。

    • 他の方法:減量

    尿路結石の治療

    尿路結石の治療 は、症状の程度、結石の大きさ、位置、原 因、尿路感染症と閉塞の有無によって異なります。2つの 主要な治療選択肢としては以下の二つです。

    A.保存的治療
    B.外科的治療

    A. 保存的治療

    大部分の腎結石はとても小さく(直径5mm未満)、 症状発現 から3~6週以内に自然排石するため、保存的治療の目的 は、症状を和らげることと、外科的治療なしに排石を促す ことです。

    腎結石の応急処置

    耐え難い痛みを訴える患者を治療するとき、NSAIDまたは オピオイドの筋肉内あるいは静脈投与を必要とします。 中 等度以下の疼痛に対しては、 経口薬がしばしば効果的です。

    多量の水分摂取

    重篤な痛みを有する患者に於いて、 痛みを悪化させるかも しれないので、水分摂取量は穏やかでなければならず、過 量あってはなりません。

    PCNLは中等度〜大きいサイズの腎結石除去のために最 も効果的な方法である

    しかし痛みがない時には、 たくさんの水を飲んでもらうま しょう。一日で2~3L の水を飲むことは、外科手術を行わ ず排石を促進させます。

    ビールは結石患者のための治療にならないことに留意し なくてはなりません。 重篤な疝痛と関連した吐き気、 嘔吐、 発熱を伴う患者は水分不足を補正するために生食点滴の 静脈内投与が必要となることがあります。患者は検査のた め排石したものを保存しておく必要があるでしょう。結石 を集める単純な方法は、ろ過機やふるいに排尿することで す。

    他の方法

    適切な尿中PHを保持することは極めて重要です。カルシ ウム拮抗薬やα遮断薬などの薬剤は尿管の攣縮を抑制し、 結石自身が尿管を通過することを手助けします。吐き気、 嘔吐、尿路感染症の様な合併症も治療する必要があります。 ここで議論される全ての予防措置(食事のアドバイス、薬 物他)を順守しましょう。

    B. 外科的治療

    種々の外科的治療は保守的治療で対処できない腎結石に 対して有用です。最も頻回に行われる外科的手法は体外衝 撃波結石粉砕術(ESWL)、経皮的腎砕石術(PCNL)、尿管鏡検 査、また稀ではあるが症例によっては開腹手術が行われま

    中部~下部尿管結石は、手術を行わず尿管鏡で効果的に 治療できる

    す。これらの技術はそれぞれ競合せず、かつ補足的です。 泌尿器科医は、個々の患者にとってどの方法が最良かを決 めます。

    どのような患者が尿結石で外科的治療を必要とするので しょうか?

    小さい結石を有する大部分の患者は、 ほとんどが保存的に 治療される。 しかし以下の場合は外科的に腎結石を取り除 く必要があるかもしれない。

    • 繰り返し、あるいは重篤な痛みを引き起こして、十分 な期間をおいても排石しない場合。
    • 自然排石が期待できないサイズである場合。
    • 尿流を遮断し腎障害をきたした場合。
    • 繰り返し感染や出血を来す場合。
    • 一側しか機能していない腎臓あるいは同時に両側の腎 臓を妨げている結石のため腎不全を伴う患者の場合、 迅 速な外科手術が必要となる。

    1. ESWL 体外衝撃波結石粉砕術

    ESWLまたは体外衝撃波結石破砕法は、腎結石に対して最 新で、効果的で、最も頻繁に使われる治療法です。破砕術 は、1.5cm未満のサイズの結石、または上部尿管の結石に は理想的です。

    極めて大きな腎結石を有する患者、あるいは他の治療が うまくいかない場合に、開腹手術を選択する

    lithotripter機械では、 衝撃波または音波を集中させるこ とで結石を砕石します。結石は小片に分解されて、容易に 排石できるようになります。砕石術後の患者には、砕かれ た結石の排石を促すため、多量の水を飲むように助言する 必要があるでしょう。大きい結石の砕石術の後、尿管閉塞 が予想される際には、閉塞を予防するために〝ステント″ (特別な柔らかいプラスチック・チューブ)を尿管に留置し ます。

    砕石術は、通常安全です。考えられる砕石術の合併症は血 尿、尿路感染症、不完全な結石の除去(より多くの施術を 必要とするかもしれない)、不完全な結石の断片化(尿路閉 塞に至る恐れがある)、腎障害、血圧上昇等があげられま す。

    砕石術の長所は、入院、麻酔・切開を必要しない安全な方 法であることです。この方法は、疼痛も軽微であり、全て の年齢層の患者に適しています。

    砕石術は大きい結石や肥満患者には効果が期待できませ ん。砕石術は、妊婦、重症感染症、管理不十分な高血圧、 下部尿管閉塞、出血性素因のある患者では避けた方が良い でしょう。

    砕石術の後、 結石再発の対策として、 定期的な受診や検査、 予防措置を順守することが重要であります。

    1. 経皮的腎砕石術(PCNL)

    経皮的腎砕石術、もしくはPCNLは中型~大きな(1.5cmよ り大きい)腎結石または尿管結石を除去する効果的方法で あります。尿管鏡または砕石術等他の治療様式が失敗した とき、PCNLは最も頻繁に使われる選択肢になります。

    この手法では、泌尿器科医は、全身麻酔下にイメージある いは超音波下に、背中を小切開し、皮膚から腎臓までの小 さい瘻孔を作製します。さらに器具の挿入のためその瘻孔 を広げた上で尿管鏡と呼ばれている器具を使って、結石 (腎切石術)を見つけ除去します。石が大きいとき、高周波 音波を使ってバラバラにしてから石の断片を取り出しま す(腎砕石術)。

    概してPCNLは安全です。しかし、他の外科的治療でも起 こり得るリスクと合併症があります。 PCNLで起こり得る合 併症は、出血、感染、大腸、尿漏出、胸水のような他臓器 への障害です。

    PCNLの主な長所は、 小切開(約1cm)で済むということです。 様々な結石に対して、 PCNLは1回の手技で結石が完全に無 くなるために最も確実な方法です。

    PCNLでは入院期間も短く、回復や治癒も速い。

    1. 尿管鏡(URS)

    尿管鏡は、中部~下部尿管に位置する結石に対し優れた治 療成績を示します。麻酔下で、カメラを備えた細く・ライ ト付きの柔軟性のあるチューブ(尿管鏡)は、尿道を介して 膀胱、尿管へと挿入されます。

    結石は尿管鏡を通して見ることができ、そして結石の寸法 と尿管の直径に応じて、破砕または除去できます。尿管結 石が小さければ、把持装置で掴み、取り除きます。石が一 塊で取り除くにはあまりに大きい場合、それは圧縮空気を 用いた砕石術で小さな破砕片に砕くことができます。これ らの破片は、自然排石することができます。通常この治療 は日帰りで行うことができ、 2~3日の内に通常の活動を再 開することができます。

    URSの長所は、硬い結石さえこの方法によって破砕できる という点と、さらに切開を必要としないということです それ妊婦、肥満、出血性素因の患者にも安全に施行できま す。

    URSは一般的に安全だが、どんな手技でも起こり得る危険 が存在します。URSに考えられる合併症は血尿、尿路感染 症、尿管穿孔、瘢痕形成に伴う尿管狭窄等があります。

    1. 開腹手術

    開腹手術は、 5~7日の入院を必要とする結石疾患で最も侵 襲的で疼痛を伴う治療方法です。

    新技術の普及によって、開腹手術の必要は大幅に減ってい ます。現時点では、開腹手術は非常に大きい結石を伴う複 雑な症例といったかなり稀な状況に限定されます。

    開腹手術の大きな利点は、一回の外科手術で複数ある非常 に大きい結石や鹿角状の結石を完全に取り除けることで す。開腹手術は、特に機材が限られた発展途上国では効率 的で費用効果がよい治療方法です。

    どのようなときに腎結石患者は受診すべきでしょうか?

    腎結石患者は、以下の場合には医者にすぐに連絡すべきで しょう。

    • 重篤な腹痛、薬物治療で改善しない場合。
    • 飲水や内服も出来ない吐き気・嘔吐。
    • 腹痛を伴う発熱、悪寒や排尿時の灼熱感。
    • 血尿
    • 完全な尿閉。
    wikipedia
    Indian Society of Nephrology
    nkf
    kidneyindia
    magyar nephrological tarsasag