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제15 당뇨콩팥병(증)

전세계적으로 당뇨를 앓고 있는 환자가 늘어나고 있습니다. 증가하는 당뇨의 유병률은 전세계적으로 사망률을 증가시키는 위험한 합병증의 하나인 당뇨콩팥병의 유병률 역시 증가함을 의미합니다.

당뇨콩팥병이란 무엇입니까?

고혈당이 지속되면 콩팥 안의 작은 혈관들에 손상을 줍니다. 이러한 손 상으로 소변으로 단백질이 빠져 나오게 되며, 결과적으로 고혈압, 부종 과 같은 콩팥 의 손상으로 나타나는 증상들을 야기합니다. 마지막으로 이러한 손상들은 심각한 콩팥병인, 말기콩팥병으로 이어집니다. 이렇 게 당뇨에 의해 발생한 콩팥병을 당뇨콩팥병(증)이라고 합니다.

왜 당뇨콩팥병(증)에 대해 아는 것이 중요한가요?
  • 전세계적으로 당뇨병의 유병률이 빠르게 증가하고 있습니다.
  • 당뇨콩팥병(증)은 만성콩팥병을 야기하는 질환 중 가장 많아서 말기 콩팥병을 새로이 진단 받은 환자 중 40-45%가 당뇨병 환자이기 때문 입니다.
  • 말기콩팥병의 치료는 개발도상국의 환자들에게는 경제적으로 더욱 부담이 됩니다.
  • 조기 진단과 치료가 당뇨콩팥병(증)을 예방할 수 있으며 만성콩팥병 이 있더라도 적절한 치료를 통해 투석이나 콩팥이식과 같은 신대체 요법의 치료시기를 상당 기간 미룰 수 있습니다.
  • 당뇨콩팥병(증) 환자에서는 심혈관질환으로 인한 사망률이 높아서 관리가 더욱 중요합니다.
당뇨병은 만성콩팥병의 원인 중 가장 흔한 원인이 되는 질환입니다.
  • 그러므로, 당뇨콩팥병(증)에 대한 조기진단이 환자치료에 있어서 매 우 중요합니다.
얼마나 많은 당뇨병 환자가 당뇨콩팥병(증)으로 이어집니까?

당뇨병에는 두 가지 분류가 있는데 이 분류에 따라 당뇨콩팥병(증)으로 진행할 가능성이 달라집니다.

1) 제 1형 당뇨 - 인슐린 의존성 당뇨

제 1형 당뇨는 주로 소아에서 발병하며 인슐린이 치료에 있어서 필수적 입니다. 대략 30-35%의 환자가 당뇨콩팥병(증)으로 이어진다고 알려져 있습니다.

2) 제 2형 당뇨 - 인슐린 비의존성 당뇨

제 2형 당뇨는 성인에서 주로 발병하며, 대부분 환자에서 인슐린이 없 이 치료되는 경우가 많습니다. 대략 10-40%에서 당뇨콩팥병(증)으로 이어진다고 알려져 있으며, 제 2형 당뇨는 3명의 만성콩팥병 환자 중 1 명 이상 꼴로 만성콩팥병의 원인 중 가장 흔한 원인입니다.

어떤 당뇨병 환자가 당뇨콩팥병(증)으로 이어지나요?

어떤 당뇨병 환자가 당뇨콩팥병(증)으로 이어질지는 예측하기 힘드나, 몇 개의 주요 인자가 알려져 있습니다.

  • 20세 이전에 발병한 제 1형 당뇨병 환자
  • 조절되지 않는 혈당 (높은 당화혈색소)
  • 조절되지 않는 혈압
  • 당뇨병와 만성콩팥병의 가족력
당뇨병는 투석을 요구하는 말기콩팥병의 원인 중 3분의 1 이상을 차지한다.
  • 당뇨병성 망막병증과 같은 시력 손상이나 당뇨병성 신경병증과 같은 신경손상이 있을 경우
  • 단백뇨, 비만, 흡연, 고지혈증
당뇨콩팥병(증)은 당뇨병 환자에서 언제 발병하나요?

당뇨콩팥병(증)은 발병까지 수년이 걸리므로 첫 10년 이내에는 거의 발 병하지 않습니다. 제 1형 당뇨에서는 발병 후 15년에서 20년 사이에 콩 팥병증상이 나타나며, 만약 발병 후 25년간 콩팥병으로 진행하지 않았 다면 콩파병이 생길 가능성은 낮아집니다.

당뇨병 환자에서 언제 당뇨콩팥병(증)을 의심해야 할까요?

당뇨콩팥병(증)은 다음과 증상이 있을 시 의심할 수 있습니다.

  • 거품뇨나 소변 내 알부민/단백질이 존재할 때(초기에 관찰 가능)
  • 높은 혈압이나 전 단계 고혈압의 악화
  • 발목이나 발, 얼굴 등의 부종; 소변량의 감소나 체중증가 (수분의 축 적으로 인해)
  • 인슐린이나 당뇨병 약제 요구량의 감소
  • 자주 생기는 저혈당, 또는 과거에 조절되지 않았던 당뇨병 약제로도 혈당이 조절이 잘 될 때
  • 약제없이 조절되는 당뇨: 많은 환자들이 혈당조절이 잘되어 혹시 당 뇨가 완치된 것은 아닌지 생각하지만 사실, 이는 콩팥병이 생겼음을 의미할 수도 있습니다. 콩팥병에서는 당뇨 약제의 작용 시간이 길어 지기 때문입니다.
당뇨병 환자에서 콩팥병의 징후는 소변 내 단백질의 과다 배출, 높은 혈압 그리고 부종입니다.
  • 말기 단계의 만성콩팥병의 증상 (무력감, 피로, 식욕부진, 오심, 구 토, 가려움, 창백, 호흡 곤란)
  • 혈액 검사에서 크레아티닌과 요소질소의 상승 소견
당뇨콩팥병(증)은 어떻게 진단되며 처음에 시행하는 검사는 무엇입 니까?

당뇨콩팥병(증)을 진단하기에 가장 많이 쓰이는 두 가지 검사가 있는데 첫번째는 단백뇨 검사이며 두번째는 혈액 내의 크레아티닌 농도와 사 구체여과율입니다. 가장 초기에 시행되는 가장 이상적인 선별 검사는 미세알부민뇨에 대한 검사이며, 그 다음 단계로는 거대 알부민뇨를 검 사합니다. 혈액검사를 통한 크레아티닌 농도를 통해 콩팥의 기능을 알 수 있으며 높은 수치의 혈장 크레아티닌은 콩팥 기능이 감소했음을 의 미합니다.

미세알부민뇨와 거대알부민뇨는 무엇인가요?

알부민뇨는 단백질의 종류 중 하나인 알부민이 소변에 존재함을 의미 합니다. 미세알부민뇨는 소변 내 알부민이 하루에 30-300 mg이 존재함 을 의미하는데 이는 보통의 소변검사로는 검출이 되지 않습니다. 그래 서 이는 특별한 소변검사를 통해 진단합니다. 거대알부민뇨는 하루에 300 mg 이상의 알부민이 소변에 존재하는 것을 말하는데 보통 딥스틱 (dipstick) 검사를 통해 검출할 수 있으며, 이는 일반적인 소변검사를 통 해 간략하게 알 수 있습니다.

자주 있는 저혈당이나 약제없이 당뇨가 잘 조절되는 경우, 당뇨콩팥병(증)을 의심해야 합니다.
왜 미세알부민뇨에 대한 검사가 당뇨콩팥병(증)에 대한 진단에서 이 상적인가?

미세알부민뇨는 초기 당뇨콩팥병(증)에서 발견되기 때문에 가장 이상 적인 진단 방법이라고 할 수 있습니다. 초기단계에 발견되면, 콩팥병을 예방할 수 있고 콩팥병이 있더라도 적절한 치료를 통해 회복시킬 수 있 기 때문에 초기단계에서 조기 발견은 환자에게 유익하다고 할 수 있습 니다.

미세알부민뇨 검사는 딥스틱 검사보다 5년 정도 더 빨리 당뇨콩팥병 (증)을 발견할 수 있고, 증상이 생기거나 혈장 크레아티닌이 상승하는 등의 위험한 상황을 몇 년 더 빨리 발견할 수 있다는 장점이 있습니다. 게다가 심혈관질환의 위험을 예측할 수 있다고도 알려져 있습니다. 따라서 미세알부민뇨의 조기진단을 통해 환자들에게 더 심각한 질환 에 대한 위험성을 경고할 수 있으며, 의사에게는 이러한 환자들에 대해 더욱 집중적으로 치료할 수 있는 기회가 될 수 있습니다.

당뇨병 환자에서 얼마나 자주 미세알부민뇨에 대한 검사가 필요한가 요?

제 1형 당뇨에서는 발병 5년 후 첫번째 미세알부민뇨 검사를 시행해야 하며, 그 이후 매년 실시를 권고하고 있습니다. 제 2형 당뇨에서는 발병 직후 검사를 하고 그 이후 매년 실시할 것을 권고하고 있습니다.

당뇨콩팥병(증) 진단에 있어서 가장 중요한 두 가지 검사는 단백뇨 검사와 혈장 내 크레아티닌입니다.
당뇨병 환자에서 소변내 미세알부민뇨은 어떻게 검사될까요? 당뇨콩팥병(증)의 선별검사로서, 소변으로 딥스틱 검사를 실시합니다.

만약 소변 내에 단백질이 검출되지 않는다면, 더욱 정밀한 소변검사가 시행됩니다. 만약 딥스틱 검사로 알부민이 검출되면, 당뇨콩팥병(증)을 진단할 수 있습니다. 정확하게 당뇨콩팥병(증)을 진단하기 위해 요로 감염이 없는 상태에서 3-6개월 이내 시행한 3개의 검사에서 2개 이상이 양성이 나오면 진단할 수 있습니다. 그 세가지 검사는 다음과 같습니 다.

  • 수시 뇨 검사: 저렴하고 일상에서도 검사 가능하여 간편한 검사이지 만, 정확도가 떨어지기 때문에, 이 검사에서 양성 소견이 나왔다고 하더라도, 소변 내 알부민 대 크레아티닌 비 검사를 통해 확인이 필 요합니다.
  • 알부민 대 크레아티닌 비: 소변 내 알부민 대 크레아티닌 비는 미세알 부민뇨 진단에 있어서 정확하고 특이적이며 믿을만한 검사입니다. 소변 내 알부민 대 크레아티닌 비를 통해 24시간 동안 배설한 소변 내 알부민의 양을 추정할 수 있습니다. 만약 알부민 대 크레아티닌 비가 30-300 mg/g이면 정상 범위인 30 이하를 넘어간 것으로서 해석 하며, 미세알부민뇨라고 진단 가능합니다. 하지만 이 검사의 유용성 과 경제성에 대한 문제 때문에, 경제적으로 어려운 개발도상국에서 는 이 검사가 제한적이고 많이 쓰이지 않고 있으며, 국가별 보험 인 정기준에 따라서도 사용이 달라질 수 있습니다.
  • 24시간 소변 검사: 24시간 동안 채집한 소변 중 알부민이 30-300 mg 이면 미세알부민뇨로 진단할 수 있습니다. 이 검사는 미세알부민뇨 에 대한 표준검사이나 번거롭고 정확도나 예측도 측면에서 한계가 있습니다.
미세알부민뇨 검사는 가장 처음에 함과 동시에 당뇨콩팥병진단에 있어 가장 정확한 검사입니다.
당뇨콩팥병(증) 진단에서 표준 딥스틱검사가 어떻게 도움이 될까요?

표준 소변 딥스틱검사는 (“trace”에서 4+ 까지 결과를 가짐) 가장 보편 적이고 일반적으로 소변 내 단백질을 검출하는 검사입니다. 당뇨병 환 자에서는 표준 소변 딥스틱검사가 거대단백뇨 (하루 소변 내 알부민 >300 mg)를 검출하는데 있어서 쉽고 빠른 방법입니다.

당뇨콩팥병(증)의 진행에 있어서, 미세알부민뇨에서 당뇨콩팥병(증)이 진행할 때 거대단백뇨가 나타나고, 거대단백뇨가 더 진행되면 혈액 내 크레아티닌 상승과 같은 중증의 콩팥 손상이 나타납니다.

소변 딥스틱검사는 방법이 간단하고 저렴하여 작은 의료기관에서도 시 행할 수 있는 장점이 있습니다. 그러므로 이 검사는 당뇨콩팥병(증)에 대 한 집단 선별검사로 이상적인 방법입니다. 심지어 당뇨콩팥병(증)이 진 행된 단계라고 하더라도, 적극적인 치료를 통해 투석이나 콩팥이식과 같 은 최종단계로의 이행을 지연시킬 수 있으므로 조기 선별이 중요합니다.

어떻게 당뇨콩팥병(증)을 진단합니까?
  • 이상적인 방법: 당뇨병 환자는 매년 미세알부민뇨와 혈액 내 크레아 티닌 검사 (또는 사구체여과율)를 실시하여야 합니다.
  • 더 실용적인 방법: 3개월 마다 혈압 측정과 소변 딥스틱 검사를 실시 합니다. 그리고 매년 혈액 내 크레아티닌 (또는 사구체여과율) 검사 를 실시합니다.
매년 실시하는 미세알부민뇨 검사는 당뇨콩팥병(증)의 조기 진단에 있어서 가장 효과적인 방법입니다.
어떻게 당뇨콩팥병을 예방할 수 있습니까?

당뇨콩팥병(증)을 예방하는 데 있어 다음의 내용이 중요합니다.

  • 정기적인 진료를 받습니다.
  • 혈당조절을 철저히 합니다. 당화혈색소를 7% 미만으로 유지하는 것 이 좋습니다. 혈압을 130/80 mmHg 미만으로 유지합니다. 혈압 조 절과 알부민뇨 조절을 위해 안지오텐신-전환효소 억제제나 안지오텐 신 수용체 차단제와 같은 항고혈압제를 사용합니다.
  • 설탕이나 소금, 단백질 그리고 지방의 섭취량을 줄여야 합니다.
  • 미세알부민뇨 검사와 혈액 내 크레아티닌 검사 (또는 사구체여과율) 를 적어도 일년에 한번 실시하여 콩팥의 기능을 확인해야 합니다.
  • 생활요법: 운동을 규칙적으로 하며 이상적인 체중을 유지합니다. 음 주와 흡연을 하지 말아야 하며, 진통소염제와 같은 약물의 무분별적 사용을 피해야 합니다.
거대알부민뇨 검출을 위한 소변 딥스틱검사는 당뇨콩팥병(증)에 대해 가장 실용적이고 효과적인 진단방법이라고 할 수 있습니다.
당뇨콩팥병(증)은 어떻게 치료합니까?
  • 당뇨의 철저한 관리
  • 혈압의 적절한 관리가 콩팥을 보호하는데 있어 가장 중요합니다. 그 러므로 혈압은 정기적으로 꾸준히 측정해야 하며, 130/80 mmHg 이 하로 유지해야 한다. 고혈압의 치료는 만성콩팥병의 악화를 늦춘다 고 알려져 있습니다.
  • 안지오텐신-전환효소 억제제와 안지오텐센 수용체 차단제는 당뇨 환 자에 있어서 특별한 장점을 같은 항고혈압제입니다. 이 항고혈압제 들은 신병증의 악화를 늦춘다는 장점을 가지고 있으며, 최대의 이점 을 얻기 위해서는 미세알부민뇨가 존재하는 조기 신병증 때부터 투 여되어야 합니다.
  • 얼굴이나 다시 부종을 줄이기 위해, 염분과 수분 제한과 동시에 이뇨 제와 같은 소변량을 늘리는 약을 투여해야 합니다.
  • 당뇨콩팥병 때문에 신부전이 있는 환자는 저혈당에 빠질 위험이 크 므로 당뇨약제제에 대한 적절한 조절이 필요합니다. 속효성 인슐린 이 당 조절에 있어 선호되며 지속성 경구제제는 금기입니다. 메트포 민은 젖산증을 일으킬 위험이 크므로, 혈장 내 크레아티닌이 1.5 mg/ dL 이상 되는 환자에서는 사용해서는 안 됩니다.
  • 혈장 내 크레아티닌이 높은 당뇨콩팥병 환자에서는 만성콩팥병에 해 당하는 모든 치료를 시행해야 합니다 (12장에 열거되어 있음).
  • 흡연, 지질 상승, 고혈당, 고혈압 등과 같은 심혈관 질환을 일으킬 수 있는 위험인자들을 평가하고 관리해야 합니다.
  • 많이 진행된 당뇨콩팥병 환자는 결국 투석이나 신 이식과 같은 치료 가 필요합니다.
당뇨콩팥병(증) 조기에 안지오텐신-전환효소 억제제와 안지오텐센 수용체 차단제를 첫번째 항고혈압제로 선택하여 혈압을 130/80 mmHg 미만으로 유지해야 한다.
당뇨콩팥병(증) 환자가 언제 의사와 상담해야 하나요?

미세알부민뇨가 있는 당뇨병 환자는 반드시 신장내과 전문의와 상담해 야 합니다. 다음과 같은 상황에서는 즉시 의사와 상담해야 합니다.

  • 원인불명의 급격한 체중 증가, 소변량의 급격한 감소, 얼굴이나 다리 부종의 악화 또는 호흡곤란
  • 가슴통증, 고혈압의 악화, 그리고 매우 빠르거나 느린 심박수
  • 심한 위약감, 식욕부진이나 구토 혹은 창백함
  • 지속되는 열과 오한, 그리고 배뇨 시 생기는 통증이나 타는 듯한 열 감, 냄새가 나는 소변 혹은 혈뇨
  • 자주 저혈당이 생기거나 인슐린이나 당뇨병 약제의 요구량이 감소할 때
  • 의식의 혼동, 졸음 혹은 경련 등이 발생할 때
당뇨콩팥병(증)의 치료에 있어서 심혈관질환을 일으킬 위험인자에 주의집중을 하는 것이 매우 중요합니다.
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