Prevention and Care of Common Kidney Diseases at Single ClickA incidência de doenças renais tem aumentado rapidamente. Venha fazer parte dos que assumiram a missão de prevenir e cuidar dos problemas renais.

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Capítulo 19: Pedras nos Rins

Topics
  • Pedras nos Rins
  • Tipos
  • Diagnóstico
  • Prevenção
  • Tratamento

Capítulo 19

Pedras nos Rins

O cálculo renal é uma doença urológica comum. Cálculos renais podem causar dores insurportáveis, embora, por outro lado, possam permanecer inativos, sem causar sintomas. Podem causar infecção do trato urinário e lesão ao rim, caso não tratados a tempo. Havendo formação do cálculo, a sua recorrência é comum. Portanto compreensão, prevenção e cuidados dos cálculos renais são essenciais.

O que é o cálculo renal?

O cálculo renal é uma massa de cristal dura formada no rim ou trato urinário Aumento de concentração de cristais ou pequenas partículas de cálcio, oxalato, urato, fosfato, etc. na urina são responsáveis pela formação do cálculo. Milhões de cristais destas substâncias na urina se juntam e gradualmente aumentam em tamanho; com o passar do tempo se tornam cálculos.

Normalmente, a urina contém substâncias que impedem ou inibem de juntar os cristais. Nível reduzido de substâncias inibidoras dos cálculos contribuem em formação do cálculo. Urolitíase é um termo médico usado para descrever cálculos urinários. Deve-se notar que cálculos na vesícula são diferentes dos renais.

Qual o tamanho, formato e posição dos cálculos renais?

Cálculos renais variam em tamanho e formato. O cálculo pode ser menor que um grão de areia ou do tamanho de uma bola de tênis. O formato pode ser redondo ou oval com superfíciece lisa; estes cálculos causam menos dor e a possibilidade de remoção é alta. Os cálculos renais podem ser irregulares ou denteados, com superficie áspera; estes causam mais dor e dificilmente são expelidos por si só.

Um cálculo no trato urinário pode ser
causa de dor abdominal insuportável.
134. Previna-se Salve Seus Rins

Cálculos podem o correr em qualquer ponto no sistema urinário, mas ocorrem mais freqüentemente nos rins e depois descem ao ureter.

Quais são os tipos de cálculos renais?

Existem quatro tipos de cálculos renais.

  1. Cálculo de cálcio: É o cálculo renal mais comum que ocorre em 70-80% dos casos. Os cálculos de cálcio são geralmente em forma de oxalato de cálcio, sendo menos comum em forma de fosfato de cálcio. Cálculos de oxalato de cálcio têm a tendência de se formar quando a urina é ácida.
  2. Cálculos estrevitas: (Fosfato de magnésio e amônia) são menos comuns (cerca de 10-15%) e resultam em infecção renal. Mais comuns em mulheres, crescem somente em urina alcalina.
  3. Cálculos de ácido úrico: Cálculos de ácido úrico não são muito comuns (cerca de 5-10%), com possibilidades de se formar quando existe grande quantidade de ácido úrico na urina e quando a urina é persistentemente ácida. Cálculos de ácido úrico podem se formar em pessoas com gota, naqueles que consomem dieta alta em proteína animal, estão desidratados e foram submetidos a quimioteapia. Os cálculos do ácido úrico são radiotransparentes; portanto, não são revelados através de raios-X do abdômen.
  4. Cálculos de cistina: Cálculos de cistina são raros e ocorrem em condições herdadas, a chamada cistinúria, caracerizada por alto nível de cistina na urina.

O que é cálculo coralforme?

É o cálculo de estruvita grande o cupando maior parte do rim,

Cálculos renais ocorrem frequentemente no rim ou ureter.
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semelhante aos chifres do veado (em inglês, conhecidos como "staghorn") Trazem dor mínima ou nenhuma dor; assim, é difícil o diagnóstico, resultando em danos ao rim.

Que fatores contribuem para a formação de cálculos renais?

Todas as pessoas são suscetíveis à formação de cálculos. São vários os fatores que aumentam o risco de desenvolver cálculos renais, como:

  • Redução de ingestão de líquidos, especialmente baixo consumo de água e desidratação.
  • História familiar de cálculos renais.
  • Dieta: alto consumo de proteína animal, sódio e oxalato, porém baixo em consumo de fibras e frutas cítricas ricas em potássio.
  • 75% de cálculos renais e 95% de cálculos na bexiga ocorrem em homems. Homems entre 20 a 70 anos e os obesos são mais vulneráveis.
  • Pessoa acamada ou imóvel durante longo periodo.
  • Pessoa vivendo em clima quente e úmido.
  • Infecções recorrentes do trato urinário e bloqueio de passagem da urina.
  • Doenças metabólicas: hiperparatireoidismo, cistinúria, etc.
  • Uso de certos medicamentos: diuréticos e antiácidos.

Quais os sintomas de cálculo renal?

Os sintomas de cálculo renal dependem do tamanho, formato e local do cálculo. São sintomas comuns:

  • Dores no abdômen.
  • Falta de sintomas. Revelação de cálculo renal acidentalmente em exame de rotina ou de doença não relacionada. Cálculos
Consumo reduzido de água e história familiar de cálculos são
dois principais fatores de risco para a formação de cálculos.
136. Previna-se Salve Seus Rins

que não causam quaisquer sintomas e são revelados acidentalmente durante exame radiológico são chamados "cálculos silenciosos".

  • Micção frequente e vontade persistente de urinar.
  • Náusea e vômitos.
  • Passagem de sangue na urina (hematúria).
  • Dor e/ou ardência durante a micção.
  • Se o cálculo da bexiga bloquear a entrada da uretra, o fluxo da urina para repentinamente durante a micção.
  • Eliminação de cálculo renal na urina.
  • Em alguns casos os cálculos renais podem causar complicações, como infecções repetidas e obstrução do trato urinário, causando lesão temporária ou permanente ao rim.

Características da dor abdominal devido a cálculo renal

  • A gravidade e o local da dor podem variar de pessoa a pessoa, dependendo do tipo, do formato do tamanho e do local do cálculo no trato urinário. Deve-se lembrar que o tamanho do cálculo não tem relação com a gravidade da dor. Cálculos pequenos e ásperos geralmente causam maior dor do que os lisos e grandes
  • As dores podem variar de dor indeterminada a repentina, grave e insuportável. A dor pode piorar pela mudanca de posição e solavancos nos veículos. Pode durar por alguns minutos, seguindo-se alívio. Aumento e diminuição da dor é característica do cálculo renal.
  • A dor no abdômen ocorre do lado onde o cálculo esá localizado. Dor clássica de cálculo no rim e no ureter é a dor que vai da virilha ao quadril, geralmente acompanhada de náuseas e vômitos.
Dor de abdômen e sangue na urina são indicações
importantes de presença de cálculo renal.
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  • Cálculos da bexiga podem também causar dor na parte inferior do abdômen e durante a micção, muitas vezes na ponta do pênis.
  • Muitas pessoas que sentem dor repentina e intensa no abdômen procuram atenção médica imediatamente

Podem os cálculos renais causar lesão aos rins?

Sim, cálculos renais ou no ureter podem bloquear ou obstruir a passagem da urina no trato urinário. Essas obstruções podem causar dilatação do rim. Se houver dilatação grave devido ao bloqueio, pode causar lesão ao rim em alguns pacientes, a longo prazo.

Diagnóstico de cálculos renais

Investigações são feitas não só para estabelecer o diagnóstico de cálculos renais e verificar complicações, assim como para identificar as causas da formação de cálculo.

Investigações radiológicas

Ultrassom: É facilmente acessível, menos dispendioso e é um exame simples, usado geralmente para o diagnóstico de cálculos renais e para verificar a presença de obstruções.

Urografia excretora: Tamanho, formato e localização de cálculos renais podem ser vistos pelo Raio X do rim-ureter bexiga. É o melhor método para verificar a presença e o tamanho do cálculo, antes e depois do tratamento.

Tomografia: Esse exame do sistema urinário é extremamente preciso e o melhor para diagnosticar cálculos de todos tamanhos e verificar a presença de obstruções.

Exames laboratoriais

Exame de urina: Para verificar infecção e medir o pH da urina. Coleta de urina durante 24 horas para medir o volume total diário

Cuidado com os " cálculos silenciosos", que não causam
dores; eles podem causar lesão aos rins.
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da urina, cálcio, fósforo, ácido úrico, oxalato, citrato, sódio e creatinina.

Exame de sangue: Exames básicoss, como hemograma completo, creatinina, eletrólitos e glicose, exames especiais para verificar certas substâncias químicas que produzem formação de cálculos, como cálcio, fósforo, ácido úrico e nível de hormônio paratiroide.

Análise de Cálculo: Cálculos expulsos por si ou removidos por via de tratamento de modalidade diferente são coletado e analisados quimicamente para se determinar sua composicão, o que ajuda a estabelecer medidas preventivas e programa terapêutico.

Prevenção de cálculos renais:

Cálculos renais ocorrem periodiomente em 50 a 70% dos pacientes. Por outro lado com precauções e tratamento o índice de ocorrência pode ser reduzido a 10% ou menos. Portanto, todos os pacientes que sofrem de cálculos renais devem tomar medidas preventivas.

Medidas em geral

A dieta é um fator importante que pode ajudar ou inibir a formação de cálculo renal. Medidas em geral que ajudam todos os pacientes com cálculos na urina são:

1. Beber muito líquido

  • Uma simples e importante medida para prevenir a formação de cálculos é beber muita água, e beber muita água. Beba cerca de 12-14 copos (mais de 3 litros) ao dia. Para assegurar água suficiente durante o dia, deve-se ter sempre por perto uma garrafa com água.
  • Que água beber é um dilema para muitos pacientes. Porém, deve- se lembrar que, para prevenir a formação de cálculo, a quantidade de água é mais importante que a qualidade.
  • Para a prevenção de cálculo, a formação suficiente de volume
Os principais exames para o diagnóstico de cálculos no
trato urinário são tomografia, ultrassom e raios-X.
Cap. 19 Pedras nos Rins 139.

de urina por dia é mais importante do que o volume de líquidos consumidos. Para assegurar que está consumindo bastante água, deve-se medir o total volume de urina por dia. Isto deve ser mais que 2 a 2.5 litros/dia.

  • A cor da urina deve indicar a regularidade do seu consumo de água. Se consumir bastante água durante o dia, a urina será diluida, limpa e quase aguada. Urina diluída significa baixa concentração de minerais, os quais previnem a formação de cálculos. Urina de cor amarela, escura, concentrada sugere consumo de água insuficiente.
  • Para prevenir formação de cálculos deve-se criar o hábito de beber dois copos de água depois de cada refeição. Em particular é importante beber dois copos de água antes de dormir à noite e um copo adicional cada vez que acordar de noite. Consumir água todos os dias no meio da noite e muito importante na prevenção. Uma boa medida é colocar o alarme para acordar durante a noite.
  • O consumo de líquidos em grande quantidade é recomendado às pessoas inativas nos dias quentes, pela perda de significante quantidade de água devido à transpiracão.
  • O consumo de líquidos, como água de coco, cevada ou canja de arroz, líquidos ricos em citrato, como limonada, suco de tomate ou abacaxi ajuda na prevenção da formação de cálculos e aumenta o consumo total de líquidos.

Quais são os líquidos aconselhados para prevenir a formação de cálculo renal?

O consumo de líquidos tais como água de coco, cevada ou canja de arroz e líquidos ricos em citratos, como limonada, suco de tomate ou suco de abacaxi ajuda a prevenir a formação de cálculo.

A ingestão de líquidos é a medida mais simples e importante
para a prevenção e o tratamento de cálculos renais.
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Porém, deve-se lembrar que ao menos 50% do total dos líquidos deve ser água.

Que líquidos devem ser evitados por pessoas com cálculos renais?

Evitar sucos de pomelo/cranberry e maçã; chá concentrado, café, chocolate e refrescos açucarados e todas as bebidas alcóolicas, inclusive cerveja.

2. Restrição no consumo de sal

Evitar sal em excesso na dieta. Portanto deve-se evitar picles, salgadinhos, etc. Excesso de sal ou sódio na dieta pode aumentar a excreção do cálcio na urina, aumentando o risco de formação de cálculos de cálcio. Portanto deve-se restringir o consumo de sódio para menos 100 mm Eq ou 6 gramas de sal ao dia para prevenir a formação de cálculo

3. Diminuir consumo de proteína animal

Deve-se preferir dieta vegetariana, evitando o consumo de carne de ovelha, frango peixe e ovos. Estes produtos animais contêm alto nível de ácido úrico/purinas e pode aumentar o risco de cálculos de ácido úrico e cálcio.

4. Dieta equilibrada

Consumir uma dieta equilibrada com mais hortaliças e frutas, que reduzem a carga de ácido e têm a tendência de tornar a urina menos ácida. Consumir frutas tais como banana, abacaxi, blueberries, cerejas e laranjas. Deve-se consumir hortaliças tais como a cenoura, melão amargo, abóbora. Consumir dieta com alto teor de fibras, como cevada, feijão, aveia e semente de pisilium. E vitar ou

Urina limpa e transparente indica
consumo adequado de líquidos.
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restringir dieta refinada tais como pão branco, massas e açúcar. Cálculos renais estáo ligadas ao alto consumo de açúcar.

5. Outro Conselho

Restringir consumo de vitamina C para menos de 1000 mg ao dia. Evitar comida pesada à noite. Obesidade é um fator independente na formação de cálculos. Portanto, deve-se evitar obesidade com uma dieta equilibrada.

Medidas especiais

1. Para prevenir cálculo de cálcio

  • Dieta: É um conceito errado de que o cálcio deve ser evitado por pacientes com cálculos renais. Deve-se consumir dieta saudável com cálcio, inclusive produtos lácteos para prevenir formação de cálculo. Cálcio na dieta liga com oxalato e é eliminado, reduzindo a absorção de oxalato do intestino e subsequentemente a formação de cálculo fica reduzida. Mas quando o cálcio é reduzido na dieta, oxalato que não está ligado é absorvido pelo intestino, promovendo a formação de cálculo de oxilato.
  • Evitar suplementos de cálcio e dieta pobre em cálcio porque aumentam o risco de desenvolver cálculos. Em caso de necessidade de suplementos, devem ser consumidos durante as refeições para reduzir o risco.
  • Medicação: Diúreticos tiazídicos ajudam na prevenção de cálculos de cálcio.
A restrição ao consumo de sal na dieta é muito
importante para prevenir cálculos de cálcio.
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2. Para prevenir cálculo oxalato

Pessoas com cálculos de cálcio oxalato devem limitar alimento com altas quantidades de oxalato, como:

  • Hortaliças: Espinafre, quiabo, beterraba e batata doce.
  • Frutas frescas e secas: Morango, famboesa vermelha, sapoti, pinha, maçãs, uvas, nozes, amendoim, amêndoas e figos secos.
  • Outros alimentos: Pimenta verde, bolo de frutas, marmelada, chocolate escuro, manteiga de amendoim. Alimentos de soja e coco.
  • Bebidas: Colas escuras e chá concentrado ou escuro.

3. Prevenir cálculo de ácido úrico

  • Evitar toda espécie de bebidas alcólicas.
  • Evitar alimentos altos em proteína animal, como vísceras (miolo, figado e rim), peixes (como anchovas, sardinhas, arenque, truta e salmão), porco, frango, carne de vaca e ovos.
  • Restringir legumes tais como feijão ou lentilhas; vegetais tais como cogumelos, espinafre, aspargo, couve-flor e tomilho.
  • Restingir alimentos com gordura, como molhos de salada, sorvete, frituras.
  • Medicação: Alopurinol para inibir sintese de ácido úrico e diminuir a excreção do ácido úrico. Citrato de potássio para manter a urina alcalina porque o ácido úrico se precipita e forma cálculos na urina ácida.
  • Outras medidas: perda de peso
Cuidado: Restrição de alimento contendo
cálcio pode ajudar a formação de cálculo.
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Tratamento de cálculos renais

O tratamento de cálculos renais depende no grau dos sintomas, tamanho, localização e causa do cálculo; e presençã ou ausência de infecção urinária e obstrução. Duas mais importantes opções são:

A. Tratamento conservador.

B. Tratamento cirúrgico.

A. Tratamento conservador

Muitos dos cálculos renais são pequenos (menos de 5 mm de diâmetro), o suficiente para passar por si só dentro deo 3 a 6 semanas após o início dos sintomas. O objetivo do tratamento conservador é aliviar sintomas e ajudar a remoção do cálculo sem cirurgia.

Tratamento imediato de cálculos renais

Para tratamento de dor insuportável, o paciente pode necessitar aplicar anti-inflamatórios não esteroides (AINES) intramuscular ou intravenosa ou opioides. Para dor menos severa medicamentos tomados oralmente são muitas vezes eficazes.

Beber muito liquido

Pacientes com dor severa devem consumir líquidos com moderação, para não agravar a dor. Porém, durante período sem dor, deve-se beber muito fluido. Beber 2 ou 3 litros ao dia ajuda remoção do cálculo sem cirurgia. Deve-se lembrar que cerveja não é agente terapêutico em paciente com cálculo. Pessoa com cólicas severas ligadas a náusea, vômitos e febre pode necessitar de infusão salina intravenosa para compensar a falta de líquidos. O paciente é instruído a guardar o cálculo expelido na urina para análise. Uma simples maneira d e coletar o cálculo é urinar pela peneira.

A alta ingestão de água vai expelir
um bom número de cálculos pela urina
144. Previna-se Salve Seus Rins

Outras medidas

É essential manter o pH da urina adequado. Drogas tais como bloqueadores de canais de cálcio e bloqueadores alfa impedem espasmos do ureter e ajudam o paciente a expelir espontaneamente o cálculo. Deve-se tratar problemas associados, como como náusea, vômitos e infecção do trato urinário. Seguir todas as medidas preventivas gerais e especiais (orientações dietéticas, medicamentos etc.) já abordados.

B. Tratamento cirúrgico

Existem tratamentos cirúrgicos para cálculos renais que não podem ser tratados por métodos conservadores. Geralmente são usados a litotripsia extracorpórea de ondas de choque, nefrolitotomia percutânea, uteroscopia e, em raros casos, cirurgia aberta. Estas técnicas não são concorrentes, mas complementares. São os urologistas que decidem o melhor método para seu paciente.

Qual o paciente com cálculo renal que necessita de tratamento cirúrgico?

A maioria dos pacientes com cálculos pequenos pode ser eficazmente tratada com métodoso conservadores Mas a cirurgia para a remoção dos cálculso nos seguintes casos:

  • O cálculo causa dor recorrente e severa, não sendo expelido pela urina depois de um tempo razoável.
  • Caso o cálculo seja muito grande para sair por si mesmo.
  • Bloqueia a passagem de urina com consequências e causa lesão ao rim.
  • Causa infecção recorrente do trato urinário ou perda de sangue.
Os cálculos voltam em mais de 50% dos casos Aconselha-
se enfaticamente seguir as instruções para a prevenção.
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Cirurgia urgente pode ser necessária em pessoas com falência renal causada pela obstrução de um rim ou de ambos.

1. Litotripsia extracorpórea com ondas de choque

Trata-se do tratamento mais moderno, eficaz e mais frequentemente usado para eliminar cálculos renais, sendo ideal para os de menos de menos de 1.5 cm em tamanho ou maiores.

Na litotripsia, os cálculos são quebrados por ondas de choque altamente concentradas ou ondas ultrassônicas produzidas por máquina. Reduzidos a pequenas partículas, os cálculos passam facílmente pelo trato urinário. Após a litotripsia, o paciente deve ingerir bastante líquido para expelir fragmentos do cálculo. Quando o bloqueio do ureter previsto após o procedimento no caso de um cálculo grande, um "stent" (tubo especial de plástico macio) é calocado no ureter a fim de evitar bloqueio.

Trata-se de procedimento seguro, podendo surgir complicações como sangue na urina, infecção do trato urinário, remoção incompleta do cálculo (necessitando talvez mais sessões), fragmentacão incompleta do cálculo, quel pode resultar em obstrução do trato urinário, lesão ao rim e um aumento na pressão arterial.

Vantagens da litotripsia: método seguro, não necessitando de hospitalização, anestesia e incisão ou corte. O método causa dor mínima e pode ser utilizado em pacientes de qualquer idade.

A litotripsia é o método não cirúrgico mais eficaz e o mais frequentemente usado no tratamento de cálculos renais.

O método é menos eficaz no caso de cálculos grandes e em pacientes obesos. Não é aconselhada durante a gestação e em pacientes com

A litotripsia é o método não cirúrgico mais eficaz e o mais
frequentemente usado no tratamento de cálculos renais.
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infecção severa, hipertensão não controlada, obstrução distal no trato urinário e problemas ligados a hemorragias.

Após a litotripsia, deve-se dar seguimento ao tratamento regular, fazer exames periódicos e adotar rigorosas medidas preventivas para evitar novas ocorrências de cálculo renal.

2. Nefrolitotomia percutânea

Nefrolitotomia percutânea ou NFPC, é um método eficaz para remover cálculos renais ou ureterais de tamanho médio ou grande (maior do que 1.5 cm). É a principal opção quando outras modalidades de tratamentos, como uterescopia ou litotripsia não dão resultado.

Neste método, sob anestesia geral, o urologista faz uma pequena incisão nas costas e cria um pequeno canal da pele até o rim sob aparelho rígido que dá a imagem do rim ou com controle por ultrassonografia. O canal é dilatado para inserção dos instrumentos. Usando um instrumento chamado nefroscópio o urologista localiza e remove o cálculo (nefrolitotripsia). Quando o cálculo é grande, é quebrado usando ondas de som de grande frequência e posteriormente os fragmentos são removidos (nefrolitropsia). Geralmente NFPC é segura, mas há riscos e complicações que podem surgir,como em qualquer tratamento cirúrgico. Complicações possíveis de NFPC são perda de sangue, infecção, lesão a outros orgãos do abdômen, tais como o cólon, fistúla urinária e hidrotórax.

A maior vantagem da NFPC é que somente uma pequena incisão

A NFPC é o método masi eficaz para a
remoção de calculos renais médios e grandes.
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(cerca de um centimetro) e necessária. Para todos os tipos de cálculos, é a melhor solução para livrar o paciente do cálculo em uma sessão. Com NFPC a estada no hospital é curta, com recuperação e cura mais rápidos.

3. Uretoroscopia (UTR)

Uretoroscopia é uma modalidde de tratasmento altamente eficaz para tratar de cálculos localizadas na parte do meio e inferior do ureter. Sob anestesia, um fino tubo flexível iluminado (ureteroscópio) equipado com uma câmera é inserido via uretra na bexiga até o ureter.

O cálculo pode ser visto através do uterescópio e, dependendo do tamanho do cálculo e o diâmetro do ureter, o cálculo pode ser fragmentado e/ou removido. Caso o cálculo do ureter seja pequeno, é seguro pela pinça e removido. Se o cálculo é muito grande para ser removido inteiro, pode ser fragmentado com uso de litotripsia pneumática. Os cálculos pequenos passam na urina por si mesmo. Pacientes normalmente vão para casa no mesmo dia e podem recomerçar vida normal dentro de dois ou três dias.

As vantagens da UTR são de que até cálculos duros podem ser quebrados por este método, que não requer incisões. Este método é seguro para mulheres grávidas, pessoas obesas, como para as pessoas com problemas de hemorragia.

O UTR é geralmente seguro; porém, como em qualquer outro método, existem riscos. Possíveis complicações da UTR são sangue na urina, infecção do trato urinário, perfuração do ureter e formação de tecido cicatricial, o qual estreita o diâmetro do ureter (estonese ureteral).

Cálculos no ureter baixo e médio podem ter tratados
com sucesso por ureteroscopia, sem cirurgia.
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4. Cirurgia aberta

Cirurgia aberta é a modalidade mais invasiva e dolorosa para o tratamento de cálculos nos rins, necessitando de cinco a sete dias de hospitalização. Com a disponibilidade de novas tecnologias, a necessidade de cirurgia aberta tem diminuído drasticamente, sendo usada somente em casos extremamente raros, em situações complicadas com cálculos grandes.

O maior benefício da cirurgia aberta é a remoção de cálculos múltiplos, muito grandes ou coraliormes em uma só sessão. Cirurgia aberta é uma modalidade de tratamento eficaz e não muito cara, especialmente em paises em desenvolvimento, onde os recursos são limitados.

Quando o paciente com cálculo renal deve consultar o médico? Paciente com cálculo renal deve consultar o médico imediatamente caso sinta:

  • Dor aguda no abdômen, que não melhora com medicação.
  • Náusea severa ou vômitos que impedem o consumo de líquidos ou medicamentos.
  • Febre, calafrios, ardência ao urinar e dor no abdômen.
  • Sangue na urina.
  • Micção para totalmente.
Cirurgia aberta deve ser limitada para poucos pacientes com cálculos grandes nos rins ou quando outras modalidades falharam.
wikipedia
Indian Society of Nephrology
nkf
kidneyindia
magyar nephrological tarsasag