O prevenciji i lečenju najčešćih bolesti bubrega jednim klikom.Incidenca bolesti bubrega raste veoma brzo. Pridružite se misiji prevencije i brige o problemima bubrega.

« Table of Contents

Poglavlje 15 Dijabetesna nefropatija

Topics
  • Važnost i faktori rizika
  • Kada sumnjati?
  • Dijagnoza
  • Prevencija i lečenje

Broj osoba koji boluju od šećerne bolesti se povećava u celom svetu. Posledica toga je i veća učestalost obolevanja bubrega kod ovih pacijenata, što predstavlja jednu od najozbiljnijih komplikacija dijabetesa i značajan razlog povećane smrtnosti ovih bolesnika.

Kako nastaje oštećenje bubrega kod šećerne bolesti ?

Dugotrajna izloženost visokim koncentracijama šećera u krvi kod pacijenata sa dijabetesom dovodi do hroničnih i trajnih oštećenja tkiva i krvnih sudova bubrega. Početne promene se ispoljavaju pojavom belančevina u urinu, a kasnije se javljaju povišeni krvni pritisak, otoci nogu i tela, kao i simptomi postepenog, ali progresivnog, gubitka funkcije bubrega, što na kraju dovodi do terminalne bubrežne slabosti (ESKD). Uobičajeni medicinski termin za oštećenje bubrega izazvano šećernom bolešću je dijabetesna nefropatija.

U čemu je značaj dijabetesne nefropatije?

  • Učestalost šećerne bolesti se vrlo brzo povećava u čitavom svetu.
  • Dijabetesna nefropatija je jedan od najčešćih razloga hroničnog otkazivanja bubrega.
  • Šećerna bolest je u 40-45% slučajeva glavni razlog novootkrivene terminalne slabosti bubrega (ESKD).
  • Lečenje i zbrinjavanje pacijenata sa ESKD je, globalno gledano, skupo, a u nekim zemljama u razvoju nije svima ni dostupno.
  • Rana dijagnoza i lečenje mogu sprečiti progresiju oštećenja bubrega kod dijabetesne nefropatije. Osim toga, kod pacijenata sa šećernom bolešću i hroničnim oštećenjem bubrega, pravovremeno i adekvatno lečenje može odložiti potrebu za dijalizama ili transplantacijom bubrega.


Šećerna bolest je, trenutno, najčešći razlog hroničnog oštećenja bubrega.
  • Pacijenti sa dijabetesnom nefropatijom imaju povećan rizik od smrtnog ishoda zbog kardiovaskularnih razloga.
  • Rana dijagnoza dijabetesne nefropatije je, zbog svega ovoga, od suštinskog značaja u lečenju pacijenata sa dijabetesom.

Koji procenat dijabetičara će razviti dijabetesnu nefropatiju?

Treba znati da postoje 2 glavna tipa šećerne bolesti koji se razilikuju i u pogledu rizika za nastanak dijabetesne nefropatije.

Šećerna bolest tip 1 (Insulin-zavisni, Insulin Dependent Diabetes Mellitus, IDDM): ovaj oblik šećerne bolesti se obično javlja u mlađem dobu i odmah zahteva insulin za lečenje i kontrolu bolesti. Dijabetesna nefropatija se javlja u oko 30-35% ovih pacijenata.

Šećerna bolest tip 2 (Insulin-nezavisni, Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus, NIDDM): ovaj oblik šećerne bolesti se obično javlja u starijem životnom dobu, a u većini slučajeva ne zahteva insulin (barem u početku) za lečenje i kontrolu bolesti. Dijabetesna nefropatija se javlja u oko 10-40% ovih pacijenata. Međutim, zbog velikog broja starijih pacijenata sa ovim tipom šećerne bolesti, može se reći da je tip 2 dijabetes najčešći razlog hroničnog oštećenja funkcije bubrega i da se sreće kod svakog trećeg pacijenta sa novootkrivenom terminalnom slabošću bubrega.

Koji su to pacijenti sa šećernom bolesti kod kojih će se ispoljiti dijebetesna nefropatija?

Nije uvek lako predvideti koji će pacijent razviti dijabetesnu nefropatiju, a koji neće. Ipak, najvažniji faktori rizika za nastanak dijabetesne nefropatije su:

  • Tip 1 dijabetes koji je nastao pre dvadesete godine pacijenta.
  • Loše kontrolisan dijabetes sa visokim vrednostima glikoziliranog hemoglobina (HbA1c).
  • Nedovoljno dobro lečena i kontrolisana hipertenzija.
  • Porodična anamneza za dijabetes i dijabetesnu nefropatiju.


U svetu, dijabetes je uzrok terminalnog otkazivanja funkcije kod svakog trećeg bolesnika na dijalizi.
  • Izražene promene na očima (dijabetesna retinopatija) i nervima (dijabetesna neuropatija) u sklopu šećerne bolesti.
  • Prisustvo belančevina u mokraći, gojaznost, pušenje i povišene masnoće u krvi.

Kada se ispoljava dijabetesna nefropatija kod pacijenta sa šećernom bolešću?

Važno je znati da se dijabetesna nefropatija razvija relativno sporo i da se veoma retko javlja tokom prvih 10 godina od početka dijabetesa. Najčešće se simptomi dijabetesne nefropatije javljaju posle 15 do 20 godina od početka šećerne bolesti. Ako se simptomi oštećenja bubrega ne jave tokom prvih 25 godina, rizik od nastanka dijabetesne nefropatije je manji.

Koji su to simptomi i znaci koji ukazuju na nastanak dijabetesne nefropatije kod pacijenta sa šećernom bolešću?

Na nastanak nefropatije kod dijabetičara mogu ukazati sledeći simptomi:

  • Penušav urin i/ili nalaz albumina/proteina u mokraći (ovo se viđa u ranim fazama bolesti).
  • Visok krvni pritisak ili pogoršanje postojeće hipertenzije.
  • Pojava otoka skočnih zglobova, stopala i lica; smanjenje dnevne diureze i/ili brzo dobijanje u telesnoj težini (zbog smanjene eliminacije tečnosti iz organizma).
  • Smanjenje dnevnih potreba za insulinom i drugim anti-dijabetičnim lekovima.
  • Česta pojava hipoglikemije (niskog šećera u krvi) ili dobra kontrola dijabetesa sa anti-dijabetičnim lekovima sa kojima ranije kontrola šećera u krvi nije bila zadovoljavajuća.
  • Regulacija šećera u krvi koja se postiže bez anti-dijabetičnih lekova (koji su ranije bili za to neophodni) - pacijenti mogu biti zadovoljni takvim stanjem


Simptomi ostećenja bubrega kod dijabetesa su pojava belančevina u mokraći,
visok krvni pritisak i otoci.

misleći da je dijabetes izlečen. Činjenica je, međutim, da su ove pojave posledica smanjene funkcije bubrega i sporije eliminacije antidijabetičnih lekova koji tako duže ostaju aktivni u organizmu.

  • Ispoljeni simptomi smanjene funkcije bubrega (malaksalost, zamaranje, gubitak apetita, mučnina, povraćanje, svrab po koži, bledilo, osećaj nedostatka vazduha) - viđaju se u odmaklim stadijuma dijabetesne nefropatije.
  • Povišene koncentracije ureje i kreatinina u krvi.

Kako se postavlja dijagnoza dijabetesne nefropatije i koji je najraniji test za njeno dokazivanje?

Dva najvažnija testa za otkrivanje dijabetesne nefropatije su određivanje belančevina u urinu i kreatinina u krvi (eGFR). Mikroalbuminurija je test kojim se otkriva dijabetesna nefropatija u najranijoj fazi. Posle toga, važan test je određivanje albumina u mokraći pomoću standardnih test traka, čime se dokazuje makroalbuminurija. Povećana koncentracija kreatinina u krvi se javlja u kasnijim fazama dijabetesne nefropatije i odražava veći stepen oštećenja bubrega (koji uglavnom nastaje posle faze makroalbuminurije).

Šta su to mikroalbuminurija i makroalbuminurija?

Generalno, albuminurija označava prisustvo albumina (jedna vrsta proteina) u mokraći. Mikroalbuminurija predstavlja prisustvo male količine proteina u mokraći (albumin u urinu od 30-300mg/dan), ne može se detektovati uobičajenim analizama mokraće i zahteva specijalni test za dokazivanje.

Makroalbuminurija predstavlja prisustvo veće količine albumina u mokraći (albumin u urinu preko 300mg/dan) i može se detektovati uobičajenim testom na belančevine pomoću specijalih test traka.



Važna napomena: kada se kod pacijenta sa šećernom bolešću počinju javljati
česte hipoglikemije, ili ako se šećer dobro kontroliše i bez lekova (koji su
ranije bili neophodni za regulaciju šećera) - treba posumnjati na
dijabetesnu nefropatiju!

Zbog čega je urinarni test na mikroalbuminuriju idealan test za dokazivanje dijabetesne nefropatije?

Značaj testa na mikroalbuminuriju je u tome što se njime može otkriti dijabetesna nefropatija u svom najranijem stadijumu. Pravovremeno otkrivanje ovog oboljenja u najranijem stadijumu (stadijum povećanog rizika i početnog oštećenja bubrega) je veoma važno i korisno za pacijente s obzirom na to da kada se otkrije u tom početnom stadijumu, dalje napredovanje dijabetesne nefropatije se može prevenirati i zaustaviti pravovremenim i odgovarajućim lečenjem.

Testom na mikroalbuminuriju se može otkriti dijabetesna nefropatija čak 5 godina ranije nego što se može otkriti standarnim urinarnim test trakama na proteine, a više godina pre nego što oštećenje bubrega postane toliko izraženo da dovede do povećanja koncentracije kreatinina u krvi. Osim što je veoma značajan za rano otkrivanje dijabetesne nefropatije, test na mikroalbuminuriju, nezavisno od toga, može predvideti rizik za nastanak kardiovaskularnih komplikacija kod pacijenata sa dijabetesom.

Mogućnost ranog otkrivanja dijabetesne nefropatije pomenutim testom je veoma značajna, budući da pozitivan test na mikroalbuminuriju upozorava pacijente sa dijabetesom na mogućnost nastanka potencijalno ozbiljnih komplikacija na bubrezima , ali pruža i mogućnost lekarima da ove pacijente (sa pozitivnim testom na mikroalbuminuriju) leče i kontrolišu još ozbiljnije i intezivnije.

Kada i koliko često je potrebno raditi test na mikroalbuminuriju kod pacijenata sa dijabetesom?

Kod pacijenata sa dijabetesom tip 1, test na mikroalbuminuriju je neophodno raditi posle 5 godina od početka bolesti, a posle toga svake naredne godine. Kod pacijenata sa dijabetesom tip 2, test na mikroabuminuriju je neophodno uraditi tokom postavljanja same dijagnoze, a potom, takođe, svake naredne godine. Naravno, ako je test pozitivan, onda se kontrole rade češće, prema indikaciji nefrologa, odnosno njima se prate efekti lečenja.

Na koji način se testira urin na mikroalbuminuriju?

Rutinski skrining za dokazivanje dijabetesne nefropatije podrazumeva standarni pregled urina na prisustvo belančevina preko specijalnih test traka. Ukoliko je test



Dve najvažnije analize za otkrivanje dijabetesne nefropatije su određivanje
proteina u urinu i kreatinina u krvi.

na prisustvo belančevina u urinu preko test trake negativan, potrebno je uraditi precizniji test, na mikroalbuminuriju. Ukoliko se belančevine nađu u standardnom testu preko traka, test na mikroalbuminuriju nije neophodan. Da bi se sa sigurnošću dijagnostikovala dijabetesna nefropatija, dva od tri testa za mikroalbuminuriju treba da budu pozitivni u periodu od tri do šest meseci, a u odsustvu urinarne infekcije. Najčešće metode za detekciju mikroalbuminurije su sledeće:

Test urina (bilo kog uzorka - spot urine test): određivanje belančevina u uzorku srednjeg mlaza urina. Ovaj test se obavlja pomoću traka koje su obložene određenim reagensom ili pomoću tableta. Samo obavljanje testa je jednostavno i jeftino, a može se lako i brzo obaviti u svakoj ambulanti. Međutim, s obzirom na to da test nije sasvim pouzdan, pozitivan nalaz dobijen ovim testom je neophodno potvrditi testom koji određuje koncentracije i odnos albumina i kreatinina u urinu.

Odnos albumin-kreatinin u urinu: odnos albumin-kreatinin u urinu (ACR) je najspecifičniji i najpouzdaniji metod za detekciju mikroalbuminurije, koji,osim toga, pokazuje i koliko se albumina eliminiše urinom tokom 24h. Vrednost ACR između 30 i 300 mg/g, u jutarnjem uzorku urina je patognomoničan za postojanje mikrolabuminurije (normalne vrednosti ACR iznose manje od 30 mg/g). Međutim, zbog veće cene, ovaj način dokazivanja nije šire dostupan u mnogim zemljama.

Određivanje mikroalbuminurije u 24h uzorku urina: ukupna količina albumina od 30 do 300mg u 24h uzorku urina predstavlja mikroalbuminuriju. Iako je ovo standardan test za dokazivanje mikroalbuminurije, zahtevnost i nepraktičnost ovoga testa donekle smanjuje njegovu korist u svakodnevnoj praksi.



Ispitivanje urina na prisustvo mikroalbuminurije je prvi i najpouzdaniji test
koji se koristi za postavljanje dijagnoze dijabetesne nefropatije.

Na koji način primena test trake na albumin u urinu pomaže u otkrivanju dijabetesne nefropatije?

Test pomoću traka za otkrivanje albumina u urinu (koji se najčešće izražava u opsegu od „trag“ do 4+) je dijagonostički metod koji se najčešće rutinski koristi za dokazivanje proteina u urinu. Kod pacijenata koji imaju dijabetes, test pomoću traka je veoma jednostavan i brz metod za dokazivanje makroalbuminurije (albumin u urinu > 300mg/dan). Međutim, prisustvo makroabuminurije predstavlja već 4. stadijum bolesti - ispoljenu dijabetesnu nefropatiju.

U uobičajenom razvoju dijabetesne nefropatije, makroalbuminurija se nastavlja na stadijum mikroalbuminurije (stadijum 3. - početna dijabetesna nefropatija), a obično dalje progredira u još ozbiljnije forme bolesti - nefrotski sindrom i porast kreatinina u krvi zbog smanjenja funkcije bubrega.

Mada se detekcijom mikroalbuminurije otkriva dijabetesna nefropatija u svom ranom stadijumu, ovaj test, u mnogim zemljama u razvoju, ima ograničenu primenu zbog svoje cene i dostupnosti. U takvim okolnostima, primena test traka za detekciju makroalbuminurije je sledeća najbolja dijagnostička opcija za otkrivanje dijabetesne nefropatije.

Primena urinarnih test traka je jednostavan i jeftin način za otkrivanje proteina u urinu, a ovaj metod je dostupan i u malim centrima. Zbog toga, ovaj test prestavlja idealan metod za masovni skrining dijabetičara na prisustvo dijabetesne nefropatije. Energično lečenje, čak i u ovom stadijumu dijabetesne nefropatije, može imati veoma povoljne efekte i odložiti potrebu za dijalizom ili transplantacijom bubrega kod ovih pacijenata.

Na koji način se otkriva dijabetesna nefropatija?

Optimalan način: Godišnji pregled (skrining) urina na prisustvo mikroalbuminurije i određivanje kreatinina (i eGFR) u krvi kod pacijenata sa dijabetesom.



Određivanje mikroalbuminurije u urinu jednom godišnje je najbolja
strategija za rano otkrivanje dijabetesne nefropatije.

Praktičan način: Merenje krvnog pritiska i testiranje urina test-trakama jednom u tri meseca, kao i određivanje kreatinina u krvi ( i eGFR) jednom godišnje kod svih pacijenata sa dijabetesom. Ovaj način otkrivanja dijabetesne nefropatije je dostupan i izvodljiv i u malim mestima i u zemljama u razvoju.

Kako se može prevenirati dijabetesna nefropatija?

Postoji nekoliko važnih preporuka za prevenciju dijabetesne nefropatije:

  • Neophodne su redovne kontrole lekara.
  • Potrebna je optimalna regulacija šećera u krvi. Veoma je važno održavati koncentraciju HbA1c ispod 7%.
  • Krvni pritisak je potrebno održavati na vrednostima ispod 130/80 mmHg. Za lečenje hipertenzije i smanjenje albuminurije treba koristiti posebnu grupu antihipertenzivnih lekova - inhibitore angiotenzin konvertujućeg enzima (ACEI) ili blokatore receptora za angiotenzin (ARB).
  • Neophodna je restrikcija šećera i soli u ishrani, kao i dijeta sa manje proteina, holesterola i masnoća.
  • Potrebno je kontrolisati rad bubrega najmanje jednom godišnje korišćenjem urinarnih test traka i merenjem koncentracije kreatinina (i eGFR) u krvi.
  • Ostali postupci: savetuje se redovna fizička aktivnost, održavanje idealne telesne težine, izbegavanje alkohola, pušenja i produkata od duvana, kao i nekontrolisana upotreba lekova protiv bolova.

Lečenje dijabetesne nefropatije

  • Neophodna je dobra kontrola šećerne bolesti.
  • Pedantna kontrola krvnog pritiska je najvažnija mera za zaštitu bubrega. Krvni pritisak se mora redovno meriti i održavati ispod 130/80 mmHg. Adekvatno lečenje hipertenzije usporava progresiju hroničnog oštećenja bubrega.


Primena urinarnih test traka kojima se otkriva makroalbuminurija je
najdostupniji dijagnostički metod za dokazivanje dijabetesne nefropatije u zemljama u razvoju.
  • Lekovi za lečenje hipertenzije: Inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima (ACEI) i blokatori receptora za angiotenzin (ARB) su posebno korisni kod dijabetičara, jer, osim snižavanja krvnog pritika, usporavaju i progresiju oštećenja bubrega. Da bi se postigla maksimalna korist u zaštiti bubrega, sa primenom ovih lekova kod dijabetesne nefropatije treba započeti što ranije, već u stadijumu mikroalbuminurije.
  • U cilju smanjenja otoka lica i nogu, osim restrikcije unosa soli i tečnosti, mogu se koristiti i lekovi (diuretici) koji povećavaju količinu izlučene mokraće.
  • Pacijenti sa dijabetesnom nefropatijom koji imaju oštećenu funkciju bubrega su skloni epizodama niskog šećera u krvi (hipoglikemije), pa je, zbog toga, neophodno prilagoditi vrstu i dozu lekova za regulisanje šećera u krvi. Za regulisanje glikemije je poželjno primenjivati preparate insulina sa kraćim vremenom delovanja, a izbegavati peroralne hipoglikemike sa dugim poluživotom eliminacije. Primena metformina se ne preporučuje kod pacijenata koji imaju koncentraciju kreatinina u krvi veću od 1,5mg/dl (133 µmol/l) zbog rizika od nastanka laktatne acidoze.
  • Kod pacijenata se dijabetesnom nefropatijom i visokim kreatininom u krvi primenjuju se uobičajeni postupci koji se inače primenjuju u lečenju hronične slabosti bubrega (opisani u Poglavlju 12).
  • Kod ovih pacijenata je neophodna brižljiva prevencija i lečenje kardiovaskularnih faktora rizika (pušenje, povećane masnoće, visok šećer u krvi, visok krvni pritisak).
  • Kod pacijenata sa dijabetesnom nefropatijom koji imaju odmaklu slabost bubrega primenjuju se metode dijalize ili transplantacija bubrega.


U ranoj fazi dijabetesne nefropatije veoma je važno održavati krvni pritisak ispod 130/80 mmHg i primenjivati ACE inhibitore i AR blokatore kao prvi izbor antihipertenzivnih lekova.

Kada pacijent sa dijabetesnom nefropatijom treba da konsultuje lekara?

Veoma je važno da pacijenti sa dijabetesom i mikroalbuminurijom budu što pre upućeni nefrologu.

Generalno, pacijenti sa dijabetesnom nefropatijom treba da odmah konsultuju lekara ako se javi neka od sledećih situacija:

  • brzo i neobjašnjivo dobijanje u telesnoj težini, značajno smanjenje količine mokraće, pojava ili pogoršanje otoka lica i nogu ili otežano disanje;
  • bol u grudima, značajan porast krvnog pritiska ili vrlo spor ili brz rada srca;
  • izražena slabost, gubitak apetita, povraćanje ili ispoljeno bledilo;
  • povišena telesna temperatura sa jezom, bolom ili pečenjem pri mokrenju, pojava krvi u urinu ili neprijatan mirisa urina;
  • česte hipoglikemije ili smanjena potreba za insulinom ili oralnim hipoglikemicima;
  • pojava konfuzije, pospanosti ili konvulzija.


Brižljivo vođenje računa o kardiovaskularnim faktorima rizika je od
suštinskog značaja u lečenju dijabetesne nefropatije.
wikipedia
Indian Society of Nephrology
nkf
kidneyindia
magyar nephrological tarsasag