O prevenciji i lečenju najčešćih bolesti bubrega jednim klikom.Incidenca bolesti bubrega raste veoma brzo. Pridružite se misiji prevencije i brige o problemima bubrega.

« Table of Contents

Poglavlje 20 Benigno uvećanje prostate (BPH)

Topics
  • Uvod
  • Simptomi i komplikacije
  • Dijagnoza
  • Promene u životnom stilu i medicinski tretman
  • Hirurško lečenje
  • Hirurške terapije

Prostata je žlezda koja postoji samo kod muškaraca. Uvećanje prostate izaziva probleme sa mokrenjem kod starijih muškaraca (obično starijih od 60 godina). Sa produženjem života, učestalost pojave benigne hiperplazije prostate (ili benigne hipertrofije prostate, skraćeno BHP ili BPH) je takođe uvećana.

Šta je prostata? Koja je njena funkcija?

Prostata je mali organ veličine kestena i deo je muškog reproduktivnog sistema. Nalazi se odmah ispod mokraćne bešike i ispred rektuma (završnog dela debelog creva). Opkoljava početni deo uretre (cevi koja odvodi urin iz bešike). Drugim rečima, početni deo uretre (dužine oko 3 cm) prolazi kroz prostatu.

Prostata je muški reproduktivni organ. Izlučuje semenu tečnost koja hrani i prenosi spermu u uretru u toku ejakulacije.

Šta je benigna hiperplazija prostate (BPH)?

“Benigna” znači da nije u pitanju rak a ”hiperplazija” znači uvećanje. Benigna hiperplazija prostate ili benigna hipertrofija prostate (BPH) je nemaligno uvećanje prostate koje se javlja kod gotovo svih muškaraca kada ostare. Sa starenjem prostata se uvećava. Uvećana prostata pritiska uretru, prekida mlaz mokraće i izaziva probleme sa izmokravanjem. Suženje uretre prouzrokuje usporavanje i slabljenje mlaza urina.



Benigna hiperplazija prostate je bolest starijih muškaraca.

Simptomi BPH

Simptomi BPH obično počinju posle pedesete godine života. Više od polovine muškaraca u šestoj deceniji i čak do 90% muškaraca u njihovim sedamdesetim i osamdesetim, ima simptome BPH. Većina tih simptoma počinje postepeno i pogoršava se tokom godina. Najčešći simptomi BPH-a su:

  • Često mokrenje, naročito noću. Ovo je obično veoma rani simptom.
  • Spor ili slab mlaz mokraće.
  • Otežano ili uz naprezanje započinjanje mokrenja, čak i kada postoji osećaj pune bešike.
  • Nagon za momentalnim mokrenjem (tzv. “urgencija”) je najneprijatniji simptom.
  • Naprezanje pri mokrenju.
  • Prekidi u toku mokrenja.
  • Curenje ili kapljanje na kraju mokrenja. Ispuštanje kapljica urina se nastavlja i posle mokrenja, prouzrokujući kvašenje donjeg veša.
  • Nepotpuno pražnjenje mokraćne bešike.

Komplikacije BPH

Ozbiljna BPH i ukoliko se ne leči, kod malog broja pacijenata može izazvati velike probleme. Česte komplikacije BPH su:

  • Akutno zadržavanje mokraće: ozbiljna, nelečena BPH posle nekog vremena može prouzrokovati iznenadni, potpuni i često bolni prekid u izmokravanju. Takvim pacijentima se onda mora kroz uretru ubaciti kateter (plastična ili silikonska cevčica) u bešiku, da bi se ispraznila prepuna mokraćna bešika.
  • Hronično zadržavanje mokraće: nepoptuni prekid toka mokraće u dužem vremenskom periodu može izazvati hronično zadržavanje mokraće. Hronično zadržavanje mokraće je bezbolno i karakteriše ga povećana zapremina zaostale mokraće. Količina urina koja zaostaje u mokraćnoj bešici posle normalnog mokrenja se naziva rezidualni urin. On je posledica nepotpunog pražnjenja bešike, a ukoliko je ta količina veća od kapaciteta bešike, dolazi do čestog izmokravanja male količine urina (“prelivanje” viška urina iz bešike).


BPH prouzrokuje oslabljen tok mokraće i često mokrenje, naročito noću.
  • Oštećenje mokraćne bešike i bubrega: hronično zadržavanje urina izaziva rastezanje mišićnog zida mokraćne bešike. Vremenom, bešika postaje slaba i ne može da se kontrahuje kako treba. Veliki rezidualni urin dovodi do povećanja pritiska u bešici. Taj pritisak onda retrogradno dovodi do prepunjenosti mokraćovoda i ushodno sve do bubrega. Ovakav zastoj u oticanju urina može dovesti do slabosti rada bubrega.
  • Infekcije i kalkuloza: nemogućnost potpunog pražnjenja mokraćne bešike povećava rizik od urinarnih infekcija. Veoma retko, u takvoj bešici mogu nastati i kamenčići.
  • Zapamtite, BPH ne povećava rizik za nastanak raka prostate.

Dijagnoza BPH

Kada anamneza i simptomi sugerišu postojanje BPH, potrebni su sledeći pregledi da potvrde ili isključe postojanje uvećane prostate:

• Digitalni rektalni pregled prostate (rektalni tuše, RT pregled)

Kod ovog pregleda, lekar lagano prstom na koji je nanesen lubrikant, ulazi kroz analni otvor (čmar) da bi opipao površinu prostate kroz zid rektuma. Ovim pregledom doktor proverava veličinu i stanje prostate. Ako se radi o BPH, pipa se uvećana i glatka prostata, čvrste konzistencije. Ako se pri ovom pregledu dobije utisak da se radi o tvrdoj, čvornovatoj i nepravilno uvećanoj prostati, to može da ukazuje na postojanje raka ili kalcifikacija prostrate.



Digitalni rektalni pregled i ultrazvučni pregled su
dva najvažnija pregleda za dijagnozu Benigne hipertrofije prostate.
• Ultrazvuk i merenje rezidualnog volumena posle mokrenja

Ultrazvučnim pregledom se može proceniti veličina prostate i eventualno otkriti drugi problemi kao što su kalcifikacije u njoj, maligniteti urotrakta, proširenje mokraćovoda i promene u samim bubrezima.

Ultrazvučni pregled se takođe koristi da se izmeri količina zaostale mokraće posle mokrenja (rezidualni volumen). Zapremina zaostale mokraće manja od 50 ml je normalan nalaz. Zapremina posle mokrenja zaostale mokraće između 100 i 200 ml ili više od toga se smatra značajnim nalazom i zahteva dalje preglede.

• Skor (indeks) simptoma za prostatu

Međunarodni skor simptoma prostate (IPSS) ili Indeks simptoma prostate američke urološke asocijacije (AUA) pomaže u dijagnozi BPH. To je dijagnostički upitnik koji sadrži određena pitanja o prisustvu ili odsustvu uobičajenih simptoma benigne hiperplazije prostate. Svaki odgovor pacijenta se boduje i na osnovu dobijenog zbira simptoma, procenjuje se ozbiljnost problema vezanog za uvećanje prostate.

• Laboratorijske analize

Nema specifičnih analiza za dijagnozu BPH, ali određene analize pomažu u dijagnozi pridruženih komplikacija i isključivanju postojanja problema sa sličnim simptomima. Urin se pregleda na eventualno prisustvo infekcije, a analize krvi se rade da se proveri bubrežna funkcija. Takođe, urolog može tražiti da se uradi i tzv. PSA (prostata-specifični antigen) analiza iz krvi, kao skrining test za rak prostate.

• Ostali pregledi

Za potvrdu ili isključivanje dijagnoze BPH se još koriste urofloumetrija (merenje brzine protoka urina), urodinamska ispitivanja, cistoskopija, biopsija prostate, intravenska urografija ili CT urografija i retrogradna pijelografija.



Analiza PSA je važan skrining test za dijagnozu raka prostate.

Može li osoba sa simptomima BPH da ima rak prostate? Kako se dijagnostikuje rak prostate?

Da. Mnogi simptomi raka prostate liče na simptome BPH-a, tako da na osnovu kliničkih znaka nije moguće razlikovati ta dva stanja. Ipak zapamtimo da BPH nema veze sa rakom prostate. Tri najvažnija testa koji mogu postaviti dijagnozu raka prostate su digitalni rektalni pregled (RT), prostatični specifični antigen (PSA) iz krvi, i biopsija prostate.

Lečenje BPH

Faktori koji određuju na koji će se način tretirati BPH su ozbiljnost simptoma, uticaj problema na svakodnevni život pacijenta, kao i postojanje pridruženih oboljenja. Ciljevi lečenja BPH su smanjivanje simptoma, poboljšanje kvaliteta života, smanjenje rezidualnog volumena mokraće posle pražnjenja i prevencija komplikacija BPH.

Tri opcije u lečenju BPH su:
A. Praćenje stanja uz izmene u načinu života (bez tretmana)
B. Lečenje medikamentima
C. Hiruško lečenje

A. Praćenje stanja uz izmene u načinu života (bez tretmana)

“Čekaj i prati” pristup u lečenju, bez davanja medikamenata, može biti izbor za pacijente sa blagim simptomima ili simptomima koji im preterano ne smetaju. Pri tome, pacijent treba da napravi određene promene u načinu života da bi umanjio



Mnogi simptomi su zajednički za rak prostate i BPH.
Potrebni su detaljni pregledi za tačnu dijagnozu.

simptome BPH, ali i da ide na redovne kontrole kod urologa da bi se utvrdilo da li se simptomi poboljšavaju ili pogoršavaju. Saveti za ove promene bi bili sledeći:

  • Napravite jednostavne promene u navikama vezanim za mokrenje i uzimanje tečnosti.
  • Često praznite bešiku. Nemojte dugo zadržavati mokraću. Mokrite čim osetite potrebu.
  • Mokrite “iz dva puta”. To znači da najpre opušteno ispraznite bešiku koliko god možete, zatim sačekate par trenutaka i onda pokušate da ponovo mokrite. Pri ovome se nemojte naprezati ili napinjati.
  • Izbegavajte alkoholna pića ili pića koja sadrže kofein uveče. I jedna i druga vrsta napitaka može uticati na napetost mišića mokraćne bešike, a pored toga stimuliše i bubrege da proizvode više urina i dovode do potrebe za mokrenjem noću.
  • Izbegavajte preterani unos tečnosti (uzimajte manje od 3 litre tečnosti na dan). Umesto pijenja velike količine tečnosti odjednom, rasporedite uzimanje tečnosti ravnomerno na ceo dan.
  • Smanjite unos tečnosti par sati pre spavanja ili pre nego što izađete iz kuće.
  • NEMOJTE uzimati preparate za lečenje prehlade ili upale sinusa, koji sadrže dekongestante ili antihistaminike, a dostupni su bez lekarskog recepta. Ovi lekovi mogu pogoršati simptome ili izazvati zadržavanje mokraće.
  • Promenite vreme uzimanja lekova koji povećavaju količinu urina (diuretika).
  • Utopljavajte se i regularno vežbajte. Hladnoća i fizička neaktivnost mogu da pogoršaju simptome.
  • Naučite, a onda i upražnjavajte vežbe za jačanje mišića dna karlice jer su korisne za prevenciju curenja mokraće. Ove vežbe jačaju mišiće koji podržavaju mokraćnu bešiku i pomažu zatvaranje sfinketra. Vežbe se sastoje od ponavljanih zatezanja i opuštanja mišića dna karlice.


BPH sa blagim simptomima se može držati pod kontrolom određenim
izmenama u načinu života i pažljivim praćenjem, bez posebnih lekova.
  • Vežbajte mokraćnu bešiku, sa ciljem da mokrenje bude u pravilnim vremenskim razmacima i da bude kompletno.
  • Lečite eventualni zatvor.
  • Smanjite stres. Nervoza i napetost mogu izazvati učestalo mokrenje.
B. Medikamentozno lečenje

Lekovi su najčešći i najvažniji način kontrole simptoma blage do umerene BPH. Medikamenti značajno smanjuju glavne simptome kod otprilike dve trećine lečenih muškaraca. Postoje dve grupe lekova, alfa-blokatori i anti-androgeni (inhibitori 5-alfa-reduktaze) za lečenje uvećane prostate.

• Alfa-blokatori (tamsulosin, alfuzosin, terazosin i doksazosin) su lekovi koji se izdaju na recept, opuštaju mišiće u prostati i oko nje, umanjuju prepreku protoku mokraće i omogućavaju da mokraća lakše prolazi. Najčešći neželjeni efekti ovih lekova su pad krvnog pritiska, osećaj vrtoglavice i zamora.

• Inhibitori 5-alfa-reductaze (finasterid and dutasterid) su lekovi koji mogu da smanje veličinu prostate. Ovi lekovi povećavaju protok urina i umanjuju simptome BPH. Efekat im nije tako brz kao efekat uzimanja alfa-blokera (napredak je vidljiv unutar šest meseci od započinjanja tretmana) i generalno je najbolji kod muškaraca sa ozbiljnim uvećanjem prostate. Najčešći neželjeni efekti inhibitora 5-alfa-reduktaze su problem sa erekcijom i ejakulacijom, smanjeno interesovanje za seks i impotencija.



Konzervativni medicinski tretman se preporučuje za blage do umerene
simptome BPH. Hirurško lečenje je najbolje izbeći.

• Kombinovana terapija: Alfa blokator i inhibitor alfa-reduktaze daju efekte različitim mehanizmima i njihovi efekti se pojačavaju kada se uzimaju istovremeno. Njihova kombinacija značajno umanjuje simptome i preporučuje se osobama sa ozbiljnim simptomima, jako uvećanim prostatama i neefikasnošću čak i najvećih doza alfa-blokatora.

C. Hirurško lečenje

Hirurško lečenje se preporučuje pacijentima sa:

  • Zamornim, umerenim do ozbiljnim simptomima koji ne reaguju na lekove.
  • Akutnim zadržavanjem mokraće.
  • Ponavljanim infekcijama mokraćnih puteva.
  • Ponavljanim ili stalnim nalazom krvi u mokraći.
  • Popuštanjem rada bubrega usled BPH.
  • Kamenjem u mokraćnoj bešici uz postojanje BPH.
  • Uvećavanjem ili značajnim rezidualnim volumenom mokraće posle pražnjenja.

Hiruško lečenje se može podeliti u dve grupe: standardni hiruški zahvat i minimalno invazivne tehnike. Standardni hiruški metod je transuretralna resekcija prostate (TURP). Od skora, razvija se nekoliko novih hiručkih metoda za male do srednje velike žlezde, koje mogu da se porede sa TURP-om ali sa manje nuspojava i sa nižom cenom.

Hirurške tehnike

Specifične hiruške procedure koje se najčešće koriste su: transuretralna resekcija prostate (TURP), transuretralna incizija prostate (TUIP) i otvorena prostatektomija.



Ozbiljni simptomi BPH-a, zadržavanje mokraće, ponavljane urinarne
infekcije i zastoj bubrega indikuju hiruško lečenje.
1. Transuretralna resekcija prostate (TURP)

TURP ostaje “zlatni standard” u hiruškom lečenju prostate i uspešnija je od medikamentozne terapije. Rešava opstrukciju u protoku urina u najmanje 85-90% slučajeva i obično predstavlja dugotrajno rešenje. TURP je minimalno invazivna operacija, koju izvode urolozi uklanjajući deo prostate koji blokira protok urina. TURP ne zahteva bilo kakvo prosecanje kože ili zašivanje ali se mora uraditi u bolničkim uslovima.

Pre operacije
  • Proverava se sposobnost bolesnika za operaciju.
  • Od bolesnika se traži da prekine pušenje jer ono povećava rizik od postoperativne infekcije pluća ili u predelu rane i može da produži oporavak.
  • Bolesnik treba da prekine eventualno uzimanje lekova koji smanjuju zgrušavanje krvi (Varfarin, Aspirin, klopidogrel i slični).
Za vreme operacije
  • TURP obično traje sat do sat i po.
  • TURP se obično radi u spinalnoj (sprovodnoj) anesteziji. Daju se antibiotici profilaktički.
  • U toku TURP-a, instrument (resektoskop) se ubacuje u mokraćnu cev kroz vrh penisa i njime se uklanja prostatično tkivo.
  • Resektoskop ima svetlo i kameru, da bi urolog mogao da vidi operativno polje, električnu omču koja služi za sečenje tkiva i zatvaranje krvnih sudova kao i kanal kroz koji se ispira mokraćna bešika.
  • Odstranjeno tkivo prostate se šalje u laboratoriju radi patohistološkog pregleda koji treba da isključi rak prostate.


Najefikasnije i najpoznatije hirurško lečenje BPH je TURP.
Posle operacije
  • Boravak u bolnici obično traje 2 do 3 dana posle TURP-a.
  • Posle operacije, veliki trolumenski (trocevni) kateter se ubacuje kroz otvor mokraćne cevi na vrhu penisa u bešiku.
  • Rastvor za ispiranje mokraćne bešike se prikači na ovaj kateter i njime se vrši ispiranje bešike kontinuirano, oko 12 do 24 sata.
  • Ispiranjem mokraćne bešike uklanjaju se krv i ugrušci krvi koji mogu da nastanu kao posledica hirurške procedure.
  • Kada u urinu nema više značajne količine krvi ili ugrušaka, kateter se uklanja.
Postoperativni saveti

Posle TURP-a sledeće mere pomažu da se ubrza oporavak:

  • Uzimanje veće količine tečnosti da bi se ispirala mokraćna bešika.
  • Prevencija zatvora i naprezanja u toku defekacije. Naprezanje može uvećati krvarenje. Ukoliko se pojavi zatvor treba uzimati laksative u toku par dana.
  • Ne započinjati lekove protiv zgrušavanja krvi bez konsultovanja lekara.
  • Izbegavati podizanje većeg tereta ili teže aktivnosti 4-6 nedelja posle operacije.
  • Izbegavati alcohol, kafu i začinjenu hranu.
Moguće komplikacije
  • Neposredno posle operacije najčešće komplikacije su krvarenje i infekcija mokraćnih puteva; ređe komplikacije su TURP sindrom i problemi koji potiču od same procedure.


TURP se obavlja u spinalnoj anesteziji bez uspavljivanja pacijenta, pa je
postoperativni oporavak brži i boravak u bolnici kraći.
  • Moguće kasnije komplikacije TURP-a su sužavanje (striktura) mokraćne cevi, retrogradna ejakulacija, nemogućnost zadržavanja mokraće i impotencija.
  • Ejakulacija sperme u bešiku (retrogradna ejakulacija) je česta posledica TURP-a i javlja se u oko 70% slučajeva. Ovo ne utiče na seksualnu funkciju ili zadovoljstvo ali izaziva neplodnost.
  • Faktori koji povećavaju rizik od komplikacija su gojaznost, pušenje, zloupotreba alkohola, pothranjenost i dijabetes.
Posle otpusta iz bolnice, treba se odmah javiti lekaru ako pacijent ima:
  • Otežano ili potpuno nemoguće mokrenje.
  • Ozbiljan bol koji ne prolazi na primenu lekova.
  • Krvarenje sa velikim krvnim ugrušcima koji blokiraju kateter.
  • Znake infekcije, uključujući groznicu ili drhtavicu.
2. Transuretralna incizija prostate (TUIP)

Transuretralna incizija prostate (TUIP) je alternativa TURP-u kod pacijenata sa manjim prostatama ili sa veoma lošim opštim stanjem koji nisu pogodni za TURP.

Priprema za TUIP je slična TURP-u ali umesto uklanjanja tkiva prostate, izvode se dva ili više dubokih režnjeva duž cele prostate. Ovi rezovi povećavaju uretralni protok, smanjuju pritisak na uretru i popravljaju protok urina.

Prednosti TUIP-a su manji gubitak krvi, manje operativnih komplikacija, kraći boravak u bolnici, kraće vreme oporavka i manji rizik od retrogtradne ejakulacije i



Ejakulacija semena u mokraćnu bešiku je česta komplikacija TURP-a koja
dovodi do neplodnosti (muškog steriliteta).

urinarne inkontinencije u poređenju sa TURP-om. Sa druge strane, TUIP je manje efikasan u smanjivanju simptoma i/ili se simptomi brže vraćaju, zahtevajući da se onda izvede TURP. TUIP ne daje najbolje rezultate kod velikih prostata.

3. Otvorena prostatektomija

Otvorena prostatektomija je klasična hiruška operacija pri kojoj se vrši otvaranje trbuha da bi se uklonila prostata. Postojanje drugih efikasnih i manje invazivnih opcija učinilo je da se ova tehnika danas ređe koristi za lečenje BPH.

Otvorena prostatektomija je rezervisana za malobrojne pacijente sa jako uvećanim prostatama, kao i za one koji imaju i druge probleme koji zahtevaju istovremenu korekciju.

Minimalno-invazivne procedure (MIP)

Minimalno invazivni metodi lečenja su oni koji su najmanje invazivni. Moderna istraživanja i tehnologija su omogućili minimalno-invazivne procedure koje podrazumevaju jednostavne procedure sa manje komplikacija.

Ove metode uglavnom koriste toplotu, laser ili elektrovaporizaciju da oklone višak tkiva prostate. Svi ovi načini koristre transuretralni pristup (prolazeći kroz penis, tj. kroz mokraćnu cev).

Prednosti minimalno-invazivnih tretmana su: kraći boravak u bolnici, manja potreba za anestezijom, manji rizik od komplikacija nego kod standardne operacije prostate i kraće vreme oporavka.



TUIP je alternativa TURP-u za muškarce sa manjim prostatama
ili za pacijente sa visokim rizikom koji nisu pogodni za TURP.

Mane ovih metoda su: lošiji efekti od standardnog TURP-a, veća verovatnoća da će hiruško lečenje ponovo biti potrebno za 5 ili 10 godina, nemogućnost slanja odstranjenog tkiva na patohistološki pregled (da bi se isključio skriveni rak prostate) i postojanje manjeg broja studija o njihovoj sigurnosti i efikasnosti. Dodatna loša strana je i to što se svi ovi minimalno invazivni tretmani ne izvode u većini zemalja u razvoju kao i što su veoma skupi.

Različiti minimalno invazivni tretmani koji se koriste u lečenju BPH su transuretralna mikrotalasna termoterapija (TUMT), transuretralna ablacija iglom (TUNA), termoterapija vodom (WIT), stentovi za prostatu i transuretralna laserska terapija.

1. Transuretralna mikrotalasna termoterapija (TUMT): Tokom ove procedure, mikrotalasna toplota se koristi da bi se “spržio” višak tkiva prostate koji blokira protok urina.

2. Transuretralna ablacija prostate iglom (TUNA): Tokom ove procedure radiofrekventna energija se koristi da se višak tkiva prostate koaguliše i nekrozira.

3. Termoterapija vodom (WIT): Ova tehnika koristi vrelu vodu da izazove da se visokom temperaturom višak tkiva prostate koaguliše i nekrozira.

4. Prostatični stentovi: Kod ove tehnike, stent se postavlja u suženom delu uretre koji prolazi kroz prostatu. Stent održava kanal otvorenim i omogućava lako pražnjenje. Stentovi su elastične, samošireće naprave od titanijumske žice u obliku opruge.

5. Transuretralna terapija laserom: Kod ove tehnike, laserska energija uništi delove prostate koji prave prepreku protoku, koristeći zagrevanje.



Prednosti MIT-a: manji rizici i kraći boravak u bolnici;
Mane: visoka cena i pitanje dugotrajnosti efekta lečenja.

Kad pacijent sa BPH treba da poseti doktora?

Pacijent sa BPH treba da konsultuje lekara u slučaju:

  • Kompletnog prekida mokrenja.
  • Pojave bola ili pečenja pri mokrenju, neprijatnog mirisa urina ili groznice praćene drhtavicom.
  • Pojave krvi u urinu.
  • Gubitka kontrole nad mokrenjem što uzrokuje kvašenje donjeg veša.


Prostatični stent je siguran i delotvoran kada lekovi ne pomažu i kada je
hiruško lečenje kontraindikovano.
wikipedia
Indian Society of Nephrology
nkf
kidneyindia
magyar nephrological tarsasag