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Capítulo 20 : Hiperplasia Prostática Benigna (HPB)

- Ramón Medina González

Topics
  • Hyperplasia prostática Benigna
  • Síntomas de
  • Complicaciones
  • Diagnostico
  • Tatamiento medico
  • Tratamiento quirúrgico

La glándula prostática esta presente en todos los hombres. El crecimiento de esta glándula produce problemas urinarios en hombres mayores, usualmente en aquellos mayores de 60 años. Con el incremento de la expectativa de vida, la incidencia de la hiperplasia prostática benigna se ha incrementado.

¿Que es la glándula prostática? ¿cuál es su función?

Es un órgano pequeño, del tamaño de una nuez y que es parte del sistema reproductor masculino.

La próstata se sitúa justo por debajo de la vejiga, por delante del recto, envuelve la porción inicial de la uretra (el tubo que lleva orina desde la vejiga). En otras palabras, la uretra (los primeros 3 cm.) pasa a través de la próstata.

La próstata es un órgano reproductivo masculino. Secreta fluidos que nutre y transporta esperma hacia la uretra durante la eyaculación.

¿qué es la hiperplasia benigna de próstata?

“Benigno” se refiere a que el problema prostático no es causado por cáncer.

“Hiperplasia” se refiere a crecimiento la hiperplasia ó hipertrofia prostática benigna es el crecimiento prostáticono canceroso que ocurre en la mayoría de los hombres conforme envejecen. Al avanzar la edad, la glándula prostática crece lentamente, comprime la uretra, bloquea la micción, debido a esto, el flujo urinario se vuelve lento y sin fuerza.

El crecimiento de la prostata es común en hombres mayores de 60 años.
Cap. 20. Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) 152.

Síntomas de la HPB

Los síntomas de la HPB usualmente inicia a partir de los 50 años de edad, en mas del 50% en aquellos con 60 años y en mas del 90% en hombres entre los 70 y 80 años de edad. El inicio de los síntomas es gradual y progresivo. Los síntomas mas comunes son:

  • Micciones frecuentes, especialmente durante la noche. Suele ser un síntoma temprano.
  • Chorro urinario débil y lento.
  • Dificultad y/ó esfuerzo para iniciar la micción, aun cuando la vejiga se siente llena.
  • Sensación de urgencia para orinar, es el síntoma mas molesto.
  • Esfuerzo urinario.
  • Interrupción del chorro urinario.
  • Fugas al final de la micción. Presencia de gotas de orina aun al haber terminado la micción, causando humedecimiento de la ropa interior.
  • Vaciamiento incompleto de la vejiga.

Complicaciones de la HPB

La HPB severa puede causar serios problemas si no se trata a tiempo. Las complicaciones mas comunes son:

  • Retención aguda de orina: la HPB severa no tratada puede causar retención urinaria completa repentina y dolorosa. Estos pacientes pueden requerir la inserción de un tubo llamado catéter para drenar la orina de la vejiga.
  • Retención crónica de orina: el bloque parcial de el flujo urinario por periodos prolongados puede causar retención crónica de orina. La retención crónica de orina no es dolorosa y se caracteriza por un
Micciones frecuentes durante la noche puede indicar crecimiento prostatico.
153. Cuide su Riñón

incremento en el volumen urinario residual, que se refiere a la cantidad de orina que permanece en la vejiga después de orinar. Se presenta usualmente como vaciamiento urinario incompleto o micciones frecuentes en poca cantidad de orina (orina por rebosamiento).

  • Lesiones en la vejiga y riñones: la retención crónica de orina causa estiramiento de la pared muscular de la vejiga. A largo plazo la vejiga se vuelve débil y no se contrae apropiadamente.

    El volumen residual urinario elevado lleva a aumento en la presión de la vejiga. La presión en la vejiga aumentada puede ocasionar flujo de orina hacia los riñones, a través de los uréteres, lo que eventualmente lleva a falla renal.

  • Infección del tracto urinario y formación de piedras en la vejiga: la incapacidad de vaciar completamente la vejiga incrementa el riesgo de infecciones del tracto urinario y la formación de piedras en la vejiga.
  • La HPB NO incrementa el riesgo de cáncer de próstata

Diagnostico de la HPB

Cuando la historia y los síntomas sugieren la presencia de HPB, se realizan las siguiente pruebas para confirmar o descartar el diagnostico.

  • Examen rectal

El examen consiste en introducir un dedo, protegido por un guante y lubricado, en el recto del paciente, para sentir la superficie de la próstata a través de la pared rectal. Este examen da una idea al doctor sobre el tamaño y la condición de la glándula.

En la HPB, durante el examen rectal, la próstata se encuentra grande, suave y de consistencia firme. Una glándula dura, nodular e irregular sugieren cáncer o calcificación.

El examen rectal es muy útil para detectar el crecimiento prostático.
Cap. 20. Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) 154.
  • Ultrasonido y medición del volumen residual post-miccional

El ultrasonido puede estimar el tamaño de la próstata y otros problemas como malignidad, dilatación del uréter o riñón y abscesos.

El ultrasonido se utiliza para determinar la cantidad de orina que queda en la vejiga después de orinar. Un volumen post-miccional de 50 ml o menos indica un vaciamiento adecuado. Un volumen de 100 a 200 ml o mas se considera significativo y obliga a continuar investigando.

  • Sistema de puntaje de sintomatología prostática

El sistema de puntaje (International Prostate Symptom Score [IPSS] ó American Urological Association Symptom Index [AUA]) es auxiliar diagnostico para HPB. En esta modalidad de diagnostico se realiza al paciente un cuestionario con una serie de preguntas relacionadas a los síntomas comunes de la hiperplasia prostática benigna para evaluar problemas urinarios en el hombre. De acuerdo al puntaje obtenido, se juzga la severidad del problema urinario.

  • Pruebas de laboratorio

La pruebas de laboratorio no son útiles en el diagnostico de HPB. Son auxiliares en el diagnostico de complicaciones asociadas y para excluir otros problemas que se presentan de manera similar. La orina se estudia en busca de infección y la sangre se estudia para evaluar la función renal.

Antígeno Prostático Especifico (APE)

se realiza en sangre para detectar cáncer de próstata.

Tratamiento de la HPB
A. Vigilancia y cambios en el estilo de vida

“esperar y vigilar” sin tratamiento es la conducta preferida en aquellos

El antígeno prostático especifico (APE) se utliza para detectar el cáncer de próstata
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pacientes con síntomas leves ó con síntomas que no causan molestias. Esto no significa esperar y no hacer nada, durante este tiempo la persona debe hacer cambios en su estilo de vida para reducir los síntomas y acudir cada año a revisión medica.

  • Se deberán hacer cambios simples en los hábitos urinarios y en el consumo de líquidos.
  • Vaciar la vejiga regularmente. No retener la orina por periodos prolongados. Orinar en cuanto se presente el deseo de hacerlo.
  • Vaciar la vejiga dos veces, es decir orinar dos veces seguidas. Primero se debe orinar normalmente, relajado, esperar unos minutos e intentar orinar nuevamente, evitando esfuerzos.
  • Evitar el consumo de bebidas que contengan alcohol ó cafeína por la tarde, ambas sustancias estimulan la producción de orina y afectan el tono muscular de la vejiga aumentando el deseo de orinar durante la noche.
  • Evitar el consumo excesivo de líquidos (Tomar menos de 3 litros al día). Repartir el consumo de líquidos en tomas pequeñas durante el día.
  • Reducir el consumo de líquidos antes de dormir o cuando se planee salir de casa.
  • NO consumir medicamentos descongestivos ó que contengan antihistamicos ya que pueden empeorar los síntomas obstructivos ó causar retención de orina.
  • Cambiar los horarios de consumo de fármacos que aumenten la producción de orina (ej. diuréticos).
  • Ejercitarse regularmente y abrigarse. El clima frio y la falta de actividad física empeoran los síntomas.
Cambios en el estilo de vida mejoran los sintomas del crecimiento prostático.
Cap. 20. Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) 156.
  • Aprender y realizar ejercicio para fortalecer la pelvis ya que es útil para prevenir la incontinencia urinaria. Estos ejercicios aumentan la fuerza de los musculos del piso pélvico que sostienen la vejiga y ayudan a cerrar el esfínter. Consisten en contraer y liberar los músculos de la pelvis en multiples ocasiones.
  • Entrenar la vejiga con enfoque en el tiempo y en el vaciemiento completo. Tratar de orinar a la misma hora todos los días.
  • Tratar el estreñimiento.
  • Reducir el estrés. El nerviosismo y la tensión emocional puede aumentar el numero de micciones

B. Tratamiento medico

El uso de fármacos es el método mas común y preferido para el control de los síntomas moderados ó severos de la HPB. Los medicamentos reducen significativamente los síntomas en dos tercios de los pacientes. Actualmente hay dos clases de medicamentos disponibles para tratar el crecimiento prostático: los bloqueadores alfa y los anti andrógenos (Inhibidores de la 5-alfa reductasa).

  • Los Bloqueadores alfa (tamsolusina, alfuzosina, terazosina y doxazocina) son medicamentos de prescripción medica que relajan los musculos dentro y alrededor de la próstata, disminuyendo la obstrucción de orina facilitando su flujo. Los efectos secundarios mas comunes son mareos, vértigo y fatiga.
  • Los inhibidores de la 5-alfa reductasa (finasterida y dutasterida) son medicamentos que pueden reducir el tamaño de la glándula prostática. Estos fármacos incrementan el flujo de orina y disminuyen los síntomas de la HPB. Su efecto no es tan rápido como los bloqueadores alfa (mejoría después de 6 meses de tratamiento) y en general funcionan mejor en hombres con crecimiento importante
El tratamiento farmácologico reduce los síntomas en dos tercios de los pacientes.
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de la próstata. Los efectos secundarios mas comunes incluyen problemas de erección y eyaculación, disminución de la libido e impotencia.

  • Tratamiento combinado: estas dos clases de medicamentos actúan diferente y tienen un efecto aditivo cuando se dan de manera simultanea. Por este motivo la administración de los dos fármacos logra mejorar de manera importante los síntomas , en comparación a cuando se da uno solo de los dos. El tratamiento combinado se recomienda en hombres con síntomas severos, próstata muy grande y en quienes hay respuesta inadecuada al tratamiento con inhibidores alfa a grandes dosis.

C. Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico se recomienda en personas con:

  • Síntomas moderados a severos que no mejoran con el tratamiento medico.
  • Cuando hay retención urinaria aguda.
  • Cuando hay infección recurrente del tracto urinario.
  • Cuando hay presencia persistente o recurrente de sangre en la orina.
  • Cuando hay falla renal a causa de la HPB.
  • Cuando hay presencia de piedras en vejiga además de HPB.
  • Cuando hay volumen de orina residual significativo ó en aumento.

El tratamiento quirúrgico se puede dividir en dos grupos, la terapia quirúrgica y el tratamiento mínimamente invasivo. El procedimiento quirúrgico mas común es la resección transuretral de próstata (RTUP). Actualmente nuevos métodos están apareciendo para el manejo quirúrgico de próstatas pequeñas ó medianas que prometen lograra

El tratamiento quirúrgico mas común es la resección transuretral de la próstata (RTUP).
Cap. 20. Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) 158.

resultados comparables con la RTUP pero a menor costos y menor morbilidad.

Terapias quirúrgicas

Los procedimiento específicos mas utilizados son la resección trasuretral de próstata (RTUP), la incisión transuretral de próstata (ITUP) y la prostatectomia abierta.

1. Resección transuretral de próstata (RTUP)

La RTUP es el estándar de oro para el tratamiento quirúrgico de la HPB y es mas exitoso que los medicamentos. Disminuye la obstrucción urinaria en al menos un 85 a 90% de los casos y esta mejoría es prolongada. La RTUP es una cirugía de invasión mínima que realiza un urólogo para remover parte de la próstata que bloquea el flujo urinario, Este procedimiento no requiere incisión ó suturas, pero requiere hospitalización.

Antes de la cirugía

  • Antes de la cirugíase requiere un estado físico adecuado de la persona
  • Se debe pedir al paciente la suspensión del tabaquismo ya que esto aumenta el riesgo de infección en la herida quirúrgica ó en la vía aérea, esto puede dilatar la recuperación.
  • Se debe suspender cualquier medicamento que inhiba la coagulación o la agregación plaquetaria (warfarina, aspirina, clpidogrel)

Durante la cirugía

  • La RTUP generalmente dura 60 a 90 minutos.
  • Usualmente se utiliza anestesia espinal. Se administran antibióticos para prevenir infecciones.
La RTUP disminuye la obstrucción en el 90% de los casos.
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  • Se introduce en la uretra, a través de la punta del pene, un instrumento llamado resectoscopio para remover la próstata.
  • El resectoscopio tiene luz, una cámara para la visión, un asa eléctrica para cortar tejidos y sellar vasos sanguíneos, y canales que llevan fluido para irrigar la vejiga.
  • El tejido prostático removido es enviado al laboratorio para estudio histopatológico para excluir cáncer.

Después de la cirugía

  • La estancia en el hospital es de 2 a 3 días generalmente.
  • Después de la cirugía, se introduce un catéter a través de la punta del pene hasta la vejiga.
  • Por medio del catéter se irriga y se drena la vejiga continuamente con solución durante 12 a 24 horas.
  • La irrigación de la vejiga remueve sangre y coágulos que se formaron durante el procedimiento.
  • Cuando la orina ya no presenta restos de sangre ó coágulos el catéter es removido.

Consejos después de la cirugía

Seguir estas recomendaciones después de la RTUP ayudan a una recuperación temprana:

  • Aumentar el consumo de líquidos para enjuagar la vejiga
  • Evitar el estreñimiento y los esfuerzos durante la defecación, esto pudiera ocasionar ó aumentar el sangrado. Si hay estreñimiento se debe tomar laxantes algunos días.
  • No iniciar o re iniciar medicamentos que inhiba la coagulación o la agregación plaquetaria sin la supervisión de un medico.
Los cuidados postquirúrgicos intentan disminuir el trabajo vesical.
Cap. 20. Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) 160.
  • Evitar esfuerzos físicos grandes ó levantar objetos pesados por 4 a 6 semanas después de la cirugía.
  • Evitar la actividad sexual por 4 a 6 semanas después de la cirugía.
  • Evitar el consumo de comida picante, condimentada, el consumo de alcohol y cafeína.

Posibles complicaciones

  • Las complicaciones inmediatas mas comunes son sangrado e infección del tracto urinario, otros menos frecuentes son el síndrome RTUP y problemas de la cirugía.
  • Complicaciones subsecuentes son disminución del calibre de la uretra (estenosis), eyaculación retrograda, incontinencia urinaria e impotencia.
  • La eyaculación de semen hacia la vejiga (eyaculación retrograda) es una secuela común de la RTUP, ocurre en el 70% de los casos. Esto no afecta la función sexual ni el placer pero causa infertilidad.
  • Los factores asociados que pueden aumentar el riesgo de complicaciones son la obesidad, el tabaquismo, el alcoholismo, la desnutrición y la diabetes.

Después de el alta hospitalaria, se debe contactar a su medico cuando el paciente presente:

  • Dificultad o incapacidad para orinar.
  • Dolor intenso que persiste a pesar de los analgésicos.
  • Grandes coágulos o tapones de sangre que bloquean el catéter urinario.
  • Signos de infección, incluyendo fiebre y calosfríos.
Despúes de la RTUP, el sangrado e infecciones son complicaciones comunes.
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2. Incisión transuretral de próstata (ITUP)

La incisión transuretral de próstata es el procedimiento alternativo para aquellos pacientes con próstatas pequeñas ó con estado de salud deteriorado a los que no se les puede realizar la RTUP.

La ITUP se lleva a cabo de manera similar a la RTUP, pero en lugar de remover tejido prostático, se realiza dos o mas incisiones profundas en la próstata, estos cortes abren la uretra, liberan la presión y mejoran el flujo urinario.

Los beneficios de este procedimiento incluyen la disminución de la perdida de sangre, disminución de la complicaciones relacionadas a la cirugía, acortamiento del tiempo de estancia hospitalaria y de recuperación y menor riesgo de eyaculación retrograda e incontinencia urinario comparada con la RTUP. las limitaciones de este procedimiento son que es menos efectiva (mejoría inadecuada y aparición de los síntomas con el paso del tiempo) y que se puede requerir tratamiento posterior con RTUP. La ITUP no es el mejor procedimiento para tratar crecimiento prostáticos de gran tamaño.

3. Prostatectomia abierta

En la prostatectomia abierta, se realiza una incisión en el abdomen para remover la próstata. Debido a la disponibilidad de nuevas opciones mas efectivas y menos invasivas, este procedimiento rara vez se realiza para el tratamiento de la HPB.

La prostatectomia abierta se reserva para aquellos pacientes con próstatas sumamente grandes ó en aquellos que sufren otros problemas que necesitan corrección quirúrgica simultáneamente.

Actualmente, la prostátectomia abierta rara vez es utilizada.
Cap. 20. Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) 162.

Tratamientos mínimamente invasivos

Son aquellos en los que se limita al máximo el daño. Con ayuda de tecnologías modernas y la investigación, el tratamiento mínimamente invasiva va dirigida a el tratamiento simple y con menos morbilidad de la HPB.

Estas modalidades de tratamiento generalmente utilizan calor, laser o electro vaporización para remover el tejido excesivo de la próstata. Todas estas modalidades utilizan un abordaje transuretral (a través de la punta del pene).

Los beneficios de estos procedimientos son: estancia hospitalaria corta, la necesidad de anestesia mínima, menos riesgo y complicaciones que la cirugía estándar y menor tiempo de recuperación.

Las desventajas de estos procedimientos son: menor efectividad que la RTUP estándar, siendo mas posible la necesidad de cirugía nuevamente después de 5 a 10 años, no se recupera tejido prostático para su estudio histopatológico (y excluir cáncer de próstata), no hay estudios realizados a largo plazo que evalúen su seguridad y eficacia. Otro inconveniente es su poca disponibilidad en los países en vías de desarrollo y su costo es alto.

Los diferentes tratamiento mínimamente invasivos usados para el tratamiento de la HPB son la termoterapia transuretral con microondas, la ablación transuretral con aguja, LA termoterapia inducida con agua, los dilatadores prostáticos la terapia laser transuretral.

1. Termoterapia transuretral con microondas: en este procedimiento, el exceso de tejido prostático que bloque el flujo urinario es quemado utilizando calor por microondas.

El tratamiento minimamente invasivo reduce la estancia hospitalaria y las complicaciones.
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  1. 2. Ablación transuretral con aguja: en este procedimiento el exceso de tejido se coagula y se necorsa utilizando energía por radiofrecuencia.
  2. 3. Termoterapia inducida con agua: Con esta técnica se induce coagulación y necrosis del tejido prostático utilizando agua caliente.
  3. 4. Dilatadores prostáticos: en esta técnica, se coloca un dilatador en el are de estrechez de la uretra debido al crecimiento prostático, este dilatador mantiene el canal abierto y permite el flujo urinario. Estos dilatadores hechos de titanio, son flexibles y expandibles.
  4. 5. Terapia laser transuretral: Con esta técnica, se destruye con calor el tejido prostático por medio de energía laser.

¿Cuándo un paciente con HPB debe contactar con el medico?

Los pacientes con HPB deben contactar al medico en caso de:

  • Incapacidad de orinar completamente.
  • Dolor o ardor al orinar, mal olor de la orina ó fiebre con calosfríos.
  • Orina con sangre.
  • Perdida del control de la micción causando incontinencia.
  • Acudir al médico si recurren las molestias urinarias.
wikipedia
Indian Society of Nephrology
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