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Capítulo 23 : Infección del Tracto Urinario en Niños

- Xóchitl Guerrero Duran

Topics
  • Infección de tractourinario en niños
  • Síntomas
  • Diagnósticos
  • prevención
  • tratamiento
  • Válvulas uretrales posteriores (VUP)
  • Reflujo vesico ureteral (RVU)
  • Cuando contactar un doctor?

Las infecciones del tracto urinario (ITU) son un problema común de salud en los niños tanto a corto como a largo plazo.

¿Porque la Infección de tracto urinario requiere de atención urgente y de tratamiento inmediato en niños en comparación con los adultos?

La infección de tracto urinario necesita de atención urgente en niños debido a:

  • La ITU es una causa común de fiebre en niños. La ITU representa la tercera causa más común de procesos infecciosos en niños, únicamente después de las infecciones respiratorias y gastrointestinales (diarrea).
  • Los tratamientos inadecuados y retrasados pueden ser peligrosos y ocasionar daño permanente en el riñón; ya que las ITU recurrentes causan fibrosis renal, la cual a largo plazo puede ser la causa de: elevación de la tensión arterial, pobre crecimiento renal, y enfermedad renal crónica.
  • Debido a la variabilidad en su presentación las ITU a menudo no son diagnosticadas.
  • Para su diagnóstico son necesarios un alto índice de sospecha y de vigilancia médica.
  • Existe un alto riesgo de recurrencia.

¿Cuáles son los factores predisponentes para infección del tracto urinario en niños?

Los factores de riesgo para ITU son:

La infección de tracto urinario es una causa común de fiebre en los niños.
185. Cuide su Riñón
  • Las ITU son más comunes en las niñas, debido a que su uretra es más estrecha.
  • En las niñas de que limpian de atrás hacia adelante (en lugar de adelante hacia atrás) después ir al baño.
  • En niños que tienes anomalías congénitas del tracto urinario tales como: reflujo vesicoureteral (condición con un flujo anormal retrogrado (reflujo) de orina desde la vejiga a través de los uréteres hacia los riñones) y válvulas de la uretra posterior.
  • Los niños no circuncidados desarrollan ITU más frecuentemente que aquellos circuncidados.
  • Litiasis en el sistema urinario.
  • Otras causas: estreñimiento, mala higiene perineal, cateterización prolongada o historia familiar de ITU

Síntomas de infección de tracto urinario

Niños mayores pueden referir síntomas. Los síntomas comunes de infección de tracto urinario son similares en los niños mayores y los adultos y se discuten en el capítulo 18.

Los niños más jóvenes son incapaces de referir síntomas. Los síntomas más comunes de ITU son: fiebre de origen inexplicable, llanto cuando sale la orina, dificultad para orinar, orina fétida.

Los niños pequeños también pueden presentar pérdida del apetito, vómito, diarrea, perdida o pobre ganancia de peso, irritabilidad o no presentar síntomas.

Diagnóstico de infección de tracto urinario

Investigaciones realizadas en niños con infecciones del tracto urinario demostraron:

Los síntomas más comunes en los niños de ITU son: episodios recurrentes de fiebre, pobre ganancia de peso, y problemas urinarios.
Cap. 23. Infeccion del Tracto Urinario en Ninos 186.

1. Examenes básicos para la Investigación de infección del tracto urinario

  • Pruebas de detección de ITU: Examen microscópico o tira reactiva de orina. Discutidos más a detalle en el capítulo 18.
  • El examen diagnóstico definitivo para ITU es: el cultivo de orina, el cual identifica la bacteria especifica que causa la infección y selecciona el antibiótico más adecuado para su tratamiento.
  • Exámenes de sangre: hemoglobina, conteo total y diferencial de células blancas, urea, creatinina, glucosa, proteína C reactiva, etc.

2. Investigación para el diagnóstico de factores de riesgo de infección de tracto urinario

  • Estudios radiográficos para detectar anormalidades subyacentes: Ultrasonido renal y vesical, radiografía de abdomen, uretrocístograma miccional, tomografía axial computarizada y/o resonancia magnética de abdomen, y urografía intravenosa.
  • Estudios para diagnosticar lesiones renales: gammagrafía renal (DMSA (ácido dimercaptosuccínico)) este estudio se debe realizar de 3 a 6 meses después del último episodio de ITU. Estudios de urodinamia, para valorar las funciones de la vejiga.

¿Qué es el uretrocístograma miccional? , ¿Cuándo y cómo se hace?

  • El uretrocístograma miccional (CUGM), es un estudio de imagen muy importante en el diagnóstico de infecciones de tracto urinario y reflujo vesicoureteral en niños.
  • El CUGM es el estándar de oro p ara el diagnóstico de reflujo
Es importante practicar estudios de imagen para detectar anormalidades del tracto urinario.
187. Cuide su Riñón

vesicour eteral y su grado de severidad; y la detección de anormalidades de vejiga y uretra.

  • Se debe realizar en todos los niños menores de dos años que sufran un episodio de ITU.
  • El CUGM debe realizarse después de haber terminado el tratamiento de la ITU. Usualmente después de una semana posterior al diagnóstico.
  • En este estudio la vejiga se llena en toda su capacidad con contraste (yodo radiopaco; un colorante que se puede ver en la película de rayos X), por medio de un catéter que se coloca con previa asepsia y usualmente con profilaxis antibiótica.
  • Se realizan una seria de tomas de rayos X antes y en intervalos de tiempo durante la micción. este estudio provee una visión completa de la anatomía y del funcionamiento de la vejiga y la uretra.
  • El CUGM puede detectar un flujo anormal de orina desde la vejiga hacia los uréteres o los riñones, conocido como reflujo vesicoureteral. el VCUG es esencial para detectar válvulas en la uretra posterior en infantes masculinos.

Prevención de infecciones del tracto urinario

1. Incrementar la ingesta de líquido. ya que causa orinas diluidas y ayuda a la eliminación de las bacterias de la vejiga y el tracto urinario.

2. Los niños debe orinar cada dos o tres horas: ya que mantener orina en la vejiga por periodos prolongados provee oportunidad para el crecimiento bacteriano.

3. Mantener el área genital limpia: limpiar de adelante hacia atrás (y no de atrás hacia adelante) después de ir al baño. Este hábito

El CUGM en el estudio de rayos X más confiable en los niños con ITU para detectar reflujo vesicoureteral y válvulas en la uretra posterior.
Cap. 23. Infeccion del Tracto Urinario en Ninos 188.
  • previene la propagación de bacterias de la región anal a la uretra.
  • 4. Cambio frecuente de pañal, para prevenir el contacto prolongado del excremento con el área genital.
  • 5. Los niños deben de usar únicamente ropa interior de algodón, para permitir la circulación del aire. Evitar los pantalones ajustados y la ropa interior de nailon.
  • 6. Evitar los baños de espuma o burbujas.
  • 7. En los niños no circuncidados, el prepucio debe ser lavado frecuentemente.
  • 8. En niños con reflujo vesicoureteral, estimular la micción doble o triple para prevenir la orina residual.
  • 9. Dosis bajas y diarias de antibióticos a largo plazo como medida preventiva está recomendada en algunos niños que son propensos a ITU crónicas.
  • Tratamiento de infección de tracto urinario Medidas generales

    • El niño debe seguir todas las medidas de prevención de infección del tracto urinario.
    • El niño con ITU debe ser estimulado a beber más agua. niños hospitalizados necesitan hidratación intravenosa.
    • Se deben dar medicamentos adecuados para la fiebre.
    • Un examen de orina después de haber completado el tratamiento es necesario para cerciorarnos que la infección se controló adecuadamente, se deben realizar exámenes de seguimiento en los niños para confirmar que no hay infección nuevamente.
    • El ultrasonido y otros estudios de investigación pertinentes se deben realizar en los niños con ITU.
    El tratamiento inadecuado y retrasado de las ITU en los niños puede ser peligroso y causar enfermedad renal crónica.
    189. Cuide su Riñón

    Tratamiento específico

    • En niños, las ITU deben ser tratadas sin demora con antibióticos para proteger el desarrollo de los riñones.
    • El cultivo de orina debe de realizarse antes de iniciar los antibióticos para identificar al agente causal y proveer el tratamiento antibiótico adecuado.
    • Necesitan hospitalizarse para recibir antibióticos intravenosos potentes los niños/as que tienen fiebres muy altas, vómitos, dolor severo en los flancos, incapacidad para tomar medicamentos vía oral, los neonatos y lactantes menores.
    • Los antibióticos vía oral pueden administrarse en niños mayores de 3 a 6 meses de edad, que no se encuentren muy enfermos, y que son capaces de la ingesta del medicamento.
    • Es importante que los niños reciban la dosis adecuada del antibiótico y que esta sea señalada por un médico, se debe completar el total de la dosis prescrita, incluso si los niños ya no tienen ningún síntoma de ITU.

    Infección recurrente del tracto urinario

    Niños/as con ITU recurrente sintomática necesitan un ultrasonido, VCUG y en algunas ocasiones gammagrafía renal, para investigar una causa subyacente; tres problemas importantes y tratables de ITU recurrentes son: reflujo vesicoureteral, válvulas de la uretra posterior y litiasis renal, de acuerdo a la causa primaria de dará el tratamiento médico especifico, seguido de las medidas preventivas y se valorara la necesidad de antibióticos profilácticos a largo plazo. En ciertos niños el tratamiento quirúrgico será planeado en conjunto por el nefrólogo y urólogo.

    El cultivo de orina identifica la bacteria causante y nos da la mejor opción de tratamiento
    Cap. 23. Infeccion del Tracto Urinario en Ninos 190.

    Válvulas uretrales posteriores (VUP)

    Válvulas uretrales posteriores (VUP)son una anormalidad congénita de la uretra que ocurre en los niños. VUP es la causa más común de obstrucción del tracto urinario inferior en los niños.

    Problema principal y su importancia: En el VUP existen pliegues de tejido entre la uretra que provocan una obstrucción anormal, incompleta e intermitente del flujo de la orina, incrementando la presión vesical, lo cual ocasiona un aumento en el tamaño de la vejiga y su capa muscular se vuelve muy gruesa.

    El engrosamiento y el aumento de la presión de la vejiga, ocasionan un aumento de la presión en los uréteres y riñones. Dando como resultado dilatación ureteral y renal, cuando la dilatación no es diagnosticada a tiempo puede evolucionar a Enfermedad renal crónica (ERC). A largo plazo el 25 al 30% de los niños con VUP evolucionan a enfermedad renal crónica terminal (ERCT). Por lo cual PUV representan una causa importante de morbilidad y mortalidad en los infantes y niños.

    Síntomas: los síntomas más comunes de las válvulas uretrales posteriores son: chorro urinario débil, fuga de orina, dificultad para orinar, enuresis, dolor en la parte baja del abdomen (región suprapúbica), globo vesical e infecciones de tracto urinario.

    Diagnóstico: el ultrasonido antes de nacimiento en los barones provee pistas para el diagnóstico de las VUP, pero el estándar de oro para su diagnóstico es el CUGM, el cual se puede realizar inmediatamente después del nacimiento.

    Tratamiento: las VUP requieren de manejo conjunto por urólogo y nefrólogo.

    La primera línea de tratamiento consiste en introducir una sonda en la vejiga (usualmente por vía uretral y en ocasiones directamente por vía

    VUP causan abstruccion del tracto urinario inferior en ninso y puede evolucionar a ERC si no setrata a tiempo.
    191. Cuide su Riñón

    abdominal- catéter suprapúbico) para drenar la orina de manera constante.

    De manera simultánea se inician medida de soporte como tratamiento para infecciones, anemia y falla renal, corrección de malnutrición, y desequilibrio hidroelectrolítico, etc.

    El tratamiento definitivo para las PUV es quirúrgico, la válvula es removida de la uretra por el urólogo con ayuda de un endoscopio, todos los niños necesitan de continuar con vigilancia médica con el nefrólogo de por vida, debido al riesgo de ITU, problemas del crecimiento, anormalidades electrolíticas, anemia, elevación de la tensión arterial y al riesgo de desarrollo de ERC.

    Reflujo vesicoureteral (RVU)

    El reflujo vesicoureteral (RVU) es “flujo anormal de orina de la vejiga hacia los uréteres”

    ¿Por qué es importante conocer acerca del reflujo vesicoureteral?

    RUV está presente en cerca del 30 al 40% de los niños/as con ITU con fiebre. En muchos niños/as el RVU puede causar fibrosis y daño renal. El daño renal puede causar elevación de la tensión arterial, preeclampsia en mujeres adolescentes, enfermedad renal crónica y finalmente en algunos pacientes enfermedad renal crónica terminal. El RVU es más común en niños/as con antecedentes familiares de RVU y afecta de manera más frecuente a las niñas.

    ¿Qué es el reflujo vesicoureteral y porque ocurre?

    El RVU es una condición en la que hay un flujo retrogrado anormal de la orina (reflujo) desde la vejiga hacía los uréteres y posiblemente hacia los riñones.

    El RVU es muy común en niños/as con ITU y es un factor de riesgo para el desarrollo de hipertensión y ERC.
    Cap. 23. Infeccion del Tracto Urinario en Ninos 192.

    Este puede ocurrir en cada uno o en ambos a la vez.

    La orina se forma en los riñones y es conducida hacia la vejiga a través de los uréteres.

    La orina normalmente circula en una sola dirección, bajando por los uréteres al interior de la vejiga.

    Durante la micción y cuando la vejiga está llena de orina, las válvulas entre la vejiga y los uréteres son responsables de la prevención del reflujo de orina, RVU es causado por un defecto en el mecanismo de estas válvulas.

    En el reflujo urinario de la vejiga a los uréteres y a los riñones, la severidad del mismo va de la forma leve a la severa (grado I al V).

    ¿Qué causa el reflujo vesicoureteral?

    Hay dos tipos de RVU: RVU primario y RVU secundario. RVU primario es el tipo de reflujo más común está presente desde el nacimiento. El

    193. Cuide su Riñón

    RVU secundario puede ocurrir a cualquier edad. Comúnmente está asociado a obstrucción o malfuncionamiento de la vejiga o la uretra.

    ¿Cuáles son los síntomas del reflujo vesicoureteral?

    No hay signos y síntomas específicos del RVU.

    Pero frecuentemente se asocia con infecciones recurrentes del tracto urinario, siendo esta la presentación más común del RVU. En niños mayores con reflujo vesicoureteral severo no tratado, pueden aparecer signos y síntomas que a parecen debido a las complicaciones como elevación de la tensión arterial, proteinuria y falla renal.

    ¿Cómo de diagnostica el reflujo vesicoureteral?

    Investigaciones realizadas en niños con sospecha de RVU:

    1. Exámenes básicos para el diagnóstico de RVU:

    • Uretrocistograma miccional (CUGM), es el estándar de oro para eldiagnóstico de RVU y para determinar su severidad.
    • El reflujo vesicoureteral es clasificado según el grado de reflujo. El grado de RVU está determinado por la cantidad de orina que regresa a través de los uréteres y riñones. El grado es importante para determinar el pronóstico a largo plazo y para dar la terapia adecuada a cada paciente.
    • En la forma leve de RVU, la orina refluye únicamente hacia el uréter (grado I y II). En las formas más severas de RVU la orina refluye de manera importante y hay marcada tortuosidad y dilatación de los uréteres ( grado III y IV) e hidronefrosis (grado V)

    2. Investigación adicional en el abordaje de RVU

    • Examen general de orina y cultivo de orina: para detectar ITU.
    Con antibióticoterapia a largo plazo (años), el reflujo de bajo grado puede resolverse sin cirugía.
    Cap. 23. Infeccion del Tracto Urinario en Ninos 194.
    • Exámenes de sangre: los usualmente realizados: hemoglobina, conteo de células blancas, urea y creatinina.
    • Ultrasonido renal y vesical: para verificar el tamaño y la forma de los riñones, determinar si hay lesiones, litos, obstrucción o anormalidades, no puede detectar reflujo.
    • gammagrafía renal (DMSA): Este el mejor método para la detección de lesión renal.

    ¿Cómo se trata el reflujo vesicoureteral?

    Es importante tratar el RVU para prevenir posibles infecciones y daño renal. El manejo del reflujo vesicoureteral depende del grado de reflujo, la edad del niño/a y los síntomas. Hay tres opciones para tratar el RVU, con antibióticos, con tratamiento endoscópico y con cirugía.

    La primera línea de tratamiento del RVU es con antibióticos para prevenir ITU, la cirugía y el tratamiento endoscópico se reservan para los casos de RVU severo o para aquellos casos en los que la antibiticoterapia no dio buenos resultados.

    RVU Leve: El RVU leve puede desaparecer completamente por sí solo, cuando el niño/a cumple 5 o 6 años de edad, por lo tanto en los niños con RVU leve es menos frecuente las técnicas quirúrgicas como tratamiento, se prefiere el uso de dosis bajas de antibióticos una o dos veces al día a diario por tiempo prolongado para prevenir ITU. Esto recibe el nombre de antibióticoterapia profiláctica. La antibióticoterapia profiláctica es útil por lo general hasta los 5 años de edad. Recuerda que los antibióticos por sí mismos no corrigen el RVU. La nitrofurantoína y el clotrimazol son los antibióticos preferidos como profilaxis.

    Se recomienda la evaluación periódica de niños con RVU.
    195. Cuide su Riñón

    Todos los niños/as con RVU deben de seguir las medidas generales de prevención para ITU (discutidas anteriormente) y tener una micción frecuente y doble.es necesario realizar exámenes de orina frecuentes para detectar ITU, el ultrasonido y el VCUG deben repetirse cada año para determinar si el reflujo ha disminuido.

    RVU Severo: la forma de RVU severo rara vez se resuelve por sí solo, por lo cual las formas severas de RVU requieren de tratamiento endoscópico o quirúrgico.

    La corrección del reflujo por cirugía abierta (reimplantación ureteral o ureteroneocistostomía) impide el reflujo de orina. La media de éxito del tratamiento con cirugía es alto (88 al 99%).

    La técnica endoscópica es la segunda modalidad de tratamiento más efectiva para el manejo del RVU severo. Los beneficios de la técnica endoscópica son que se puede realizar de manera ambulatoria, dura solo 15 minutos, tiene menos riesgos y no requiere de incisión. El tratamiento endoscópico es hecho bajo anestesia general. En este método con ayuda de un endoscopio (tubo flexible) y un material de relleno especial (ejemplo dextranómero/copolimero de ácido hialuronico- DEFLUX-) es inyectado dentro del área donde el uréter entra a la vejiga, la inyección de este material de relleno incrementa la resistencia en la entrada del uréter e impide el reflujo de orina hacia el uréter.

    La tasa de resolución del reflujo mediante esta técnica va del 85 al 90%. El tratamiento estadios tempranos de RVU, ya que evita el uso a largo plazo de antibióticos y el estrés de vivir con RVU por años. Seguimiento: Todos los niños con RVU debes ser monitoreados de por vida con control de peso, talla, medición de la tensión arterial, exámenes de orina y otros exámenes recomendados.

    La cirugía y el tratamiento endoscópico están indicados en las formas de RVU severo o cuando la antibioticoterapia no dio buenos resultados.
    Cap. 23. Infeccion del Tracto Urinario en Ninos 196.

    ¿Cuándo se debe contactar a un médico?

    Para los niños/ as con infección del tracto urinario el médico debe de contactarse inmediatamente en caso de:

    • Fiebre persistente, escalofríos, dolor o ardor al orinar, orina fétida, hematuria (orina con sangre).
    • Nauseas o vómitos que impiden la ingesta de líquidos y medicamentos.
    • Deshidratación por pobre ingesta de líquidos o vómitos y/o diarrea.
    • Dolor en la espalda baja o el abdomen.
    • Irritabilidad, pérdida del apetito, retraso en el desarrollo.
    Las técnicas quirúrgicas corrigen hasta el 90% de los RVU.
    wikipedia
    Indian Society of Nephrology
    nkf
    kidneyindia
    magyar nephrological tarsasag