15 La néphropathie diabétique

Le nombre de personnes souffrant de diabète est en augmentation en Inde et dans le monde. L'impact le plus important de l'augmentation de l'incidence du diabète est une augmentation de celle de la néphropathie diabétique. La néphropathie diabétique est l'une des complications les plus graves du diabète et est responsable d'un fort taux de mortalité.

Qu'appelle-t-on néphropathie diabétique?

L'augmentation persistante du taux de sucre dans le sang entraine des lésions au niveau des petits vaisseaux des reins chez les diabétiques. Ces lésions entrainent une perte des protéines dans les urines dans un premier temps et par la suite une hypertension artérielle, des œdèmes et les symptômes liés à une altération de la fonction rénale. A la phase ultime, la destruction progressive conduit à une insuffsance rénale (terminale). Cette atteinte rénale qui survient au cours du diabète est appelée néphropathie diabétique. C'est d'ailleurs le terme médical consacré.

Que doit-on savoir d'important sur la néphropathie diabétique?

• L'incidence du diabète est en augmentation en Inde et dans le monde. L'Inde risque de devenir la capitale mondiale du diabète.
• La néphropathie diabétique est la cause la plus fréquente de la maladie rénale chronique.

• Le diabète est responsable de 40 à 45 % de nouveaux cas d'insuffsance rénale terminale.
• Le coût du traitement de l'IRCT est très élevé dans les pays en voie de développement comme l’Inde où les patients ne peuvent souvent pas honorer tous ces frais. Il faut donc investir dans le dépistage précoce et la prévention de la néphropathie diabétique.
• Chez les diabétiques présentant une atteinte rénale, un traitement bien suivi peut ralentir signifcativement la progression vers le stade terminal et donc la nécessité d'une dialyse ou d'une transplantation.
• le risque de mort par maladie cardio-vasculaire est plus important chez le diabétique ayant une néphropathie diabétique.
• Il est donc indispensable de faire précocement le diagnostic de la néphropathie diabétique.

Combien de diabétiques développeront la néphropathie diabétique?

Il existe 2 types de diabète au cours desquels le risque de développer la néphropathie diabétique n'est pas pareil.

Diabète de Type 1 (ou diabète insulino-dépendant): le diabète de type 1 touche souvent les sujets jeunes et nécessite de l'insuline pour le soigner. Environ 30 à 35% des patients diabétiques de type 1 développeront une néphropathie diabétique.

Diabète de Type 2 (ou Diabète non-insulino-dépendant): le diabète de Type 2 survient plus souvent chez l'adulte et son traitement ne repose pas sur l'insuline chez la majorité des patients. Environ 10 à 40% des diabétiques de Type 2 développeront une néphropathie diabétique. Le diabète de type 2 est la première cause de maladie rénale chronique, responsable de plus d'un tiers des nouveaux cas.

Quels sont les diabétiques qui développeront la néphropathie diabétique ?

Il est diffcile de prédire lequel des patients fera une néphropathie maisles principaux facteurs de risque de cette néphropathie sont:

• Diabète de type 1 survenu avant l'âge de 20 ans,
• Diabète non contrôlé (HbA1c élevée),
• Hypertension artérielle non contrôlée,
• Histoire familiale de diabète et de néphropathie diabétique,
• Problèmes visuels (rétinopathie diabétique) ou atteinte nerveuse (neuropathie diabétique) dus au diabète,
• Présence de protéines dans les urines, obésité, tabagisme et augmentation des lipides dans le sang.

Quand est-ce qu'un diabétique développe-t-il une néphropathie diabétique?

La néphropathie diabétique nécessite plusieurs années pour se développer et elle survient rarement durant les dix premières années de diabète. Les manifestations rénales apparaissent après 15 à 20 ans d'évolution du diabète de type 1. Si un diabétique ne développe pas de néphropathie dans les premières 25 années d'évolution du diabète, le risque de la développer diminue.

Quand faut-il suspecter la néphropathie diabétique chez un diabétique?

On suspecte l'apparition d'une néphropathie diabétique en cas de:

• Emission d'urine mousseuse ou présence d'albumine/protéines dans les urines (se voient dans les stades précoces).
• Apparition ou aggravation d'une hypertension artérielle préexistante.
• Développement des œdèmes au niveau des chevilles, pieds et face, réduction du volume des urines et prise de poids (du fait de la rétention hydrique).
• Baisse des besoins en insuline ou antidiabétiques oraux.
• Hypoglycémies fréquentes (Baisse du taux de sucre dans le sang). Meilleur contrôle du diabète avec des doses de médicaments antidiabétiques qui n'étaient pas suffsantes auparavant.
• Diabète contrôlé sans médicaments. Beaucoup de patients se sentent fers et heureux d'être guéris du diabète mais en fait, l'état du patient s'est aggravé avec l'installation de la néphropathie diabétique.
• Présence de symptômes de la MRC (faiblesse, fatigue, manque d'appétit, nausées, vomissements, démangeaisons, pâleur et essouffement) qui surviennent à un stade avancé.
• La créatinine et l'urée augmentent dans le sang.

Comment faire le diagnostic de la néphropathie diabétique et quels sont les tests qui permettent sa détection précocement?

Les analyses les plus utilisées pour diagnostiquer la néphropathie diabétique se font au niveau des urines et du sang: recherche de protéines dans les urines et taux de créatinine dans le sang (et le DFG). Pour dépister la néphropathie, le meilleur test à faire est la microalbuminurie. Par la suite, c'est la détection d'albumine dans les urines par les bandelettes urinaires qui recherchent la macro- albuminurie. La valeur de la créatinine dans le sang donne des informations sur la fonction rénale. Plus la valeur de la créatinine est élevée, plus le stade de la néphropathie est avancé. La créatinine augmente après l'apparition de la macro-albuminurie.

micro-albuminurie

Qu'appelle-t-on microalbuminurie et macro-albuminurie?

L’Albuminurie signife la présence d'albumine (type de protéines) dans les urines.

La Microalbuminurie signife la présence d'une petite quantité de protéines dans les urines (albumine urinaire entre 30 et 300 mg/ jour) qui ne peut être détectée par les tests de routine mais plutôt par des tests spécifques. La Macro-albuminurie signife une perte de beaucoup plus de protéines dans les urines (albumine urinaire >300 mg/jour) et qui peut être détectée par les tests de routine et les bandelettes urinaires.

Pourquoi la recherche de la microalbuminurie constitue-t- elle le test idéal pour le diagnostic de la néphropathie diabétique?

La détection d'une microalbuminurie permet de diagnostiquer la néphropathie diabétique au tout début, c'est donc le test idéal pour la dépister. Le principal bénéfce de faire le diagnostic à ce stade est que la néphropathie peut être prévenue et réversible sous traitement adéquat.

La microalbuminurie peut détecter une néphropathie débutante 5 ans avant la positivité des bandelettes urinaires et plusieurs années avant de devenir symptomatique et grave. Indépendamment de l'atteinte rénale, la microalbuminurie est un facteur de risque de maladie cardio-vasculaire chez le diabétique.

La possibilité d'un diagnostic précoce par la microalbuminurie alerte les patients sur la survenue d'une complication grave et permet aux médecins de traiter ces patients avec plus de rigueur.

Quand et comment peut-on réaliser la microalbuminurie chez les diabétiques?

Dans le diabète de type 1, la microalbuminurie doit être réalisée après 5 années d'évolution du diabète et par la suite une fois par an. Dans le diabète de type 2, la microalbuminurie doit être faite au moment du diagnostic et par la suite chaque année.

Comment recherche-t-on la microalbuminurie dans les urines des diabétiques?

La microalbuminurie est une méthode de détection de très petites quantités de protéines dans les urines, qui ne peuvent être détectées par les méthodes usuelles. Pour le dépistage de la néphropathie diabétique, on réalise le test des bandelettes urinaires sur des urines fraiches et de façon aléatoire. Si le test se révèle négatif, on réalise la microalbuminurie pour détecter de plus petites quantités. Si le test aux bandelettes urinaires est positif, il n'est plus nécessaire de faire la microalbuminurie. Pour poser le diagnostic de néphropathie diabétique correctement, il faut 2 ou 3 microalbuminuries positives à 3 ou 6 mois d'intervalle et en l'absence d'infection urinaire.

Pour détecter la microalbuminurie, il existe 3 méthodes:

Spot urine test: ce test est réalisé par des bandelettes réactives ou par des comprimés et dans le cabinet de consultation. C'est un test semi-quantitatif et dont le coût n'est pas élevé. Mais il n'est pas exact. Si le test de la microalbuminurie est positif, il doit être confrmé par une méthode appelé le rapport albuminurie/ Créatinurie.

Rapport albuminurie/Créatinurie (RAC): ce rapport est plus spécifque, plus exact et plus fable pour la détection de la microalbuminurie. Le RAC estime la quantité d'albumine excrétée durant les 24 heures. Sur les urines fraiches du matin, un RAC entre 30 et 300 mg/g pose le diagnostic d'une microalbuminurie. Mais puisque c'est un test coûteux et non disponible partout, seuls les diabétiques des pays développés sont diagnostiqués ainsi.

Microalbuminurie des 24 heures: la présence de 30 à 300 mg d'albumine dans les urines de 24 heures suggère une microalbuminurie. Bien que la méthode de détection de la microalbuminurie soit standardisée, elle reste lourde et ne donne pas plus de précision.

Comment le test standard aux bandelettes urinaires aide-t-il au diagnostic de la néphropathie diabétique?

Les bandelettes urinaires standard (souvent donnent des résultats "traces" à 4+) sont d'utilisation courante en pratique pour la recherche de protéines dans les urines. Chez les diabétiques, l'examen des urines aux bandelettes est facile et rapide pour détecter une macro-albuminurie (albumine urinaire >300 mg/ jour). La présence d'une macro-albuminurie signife une néphropathie diabétique patente stade IV.

Durant l'évolution de la néphropathie diabétique, la macro- albuminurie suit la microalbuminurie (stade III: néphropathie débutante) mais elle précède souvent la survenue de lésions rénales plus sévères, le syndrome néphrotique et l'augmentation de la créatinine dans le sang du fait de l'insuffsance rénale.

Pour le diagnostic d’une néphropathie diabétique, la microalbuminurie est le test le plus précoce. En cas de bandelettes urinaires positives aux protéines, la néphropathie est déjà avancée. Dans les pays en voie de développement, la microalbuminurie est pratiquée chez peu de patients du fait de son coût et de sa non- disponibilité. Dans des situations pareilles, le recours aux bandelettes urinaires est le second meilleur test à faire pour poser le diagnostic de la néphropathie diabétique.

Le test aux bandelettes urinaires est un test simple, accessible et disponible dans les petits centres de santé et reste donc l'option idéale et la plus réalisable pour le dépistage de masse de la néphropathie diabétique. La prise en charge correcte et énergique à ce stade permet de retarder l'évolution vers l'insuffsance rénale et le besoin en dialyse ou la transplantation.

Comment pose-t-on le diagnostic de la néphropathie diabétique?

La méthode idéale: Dépistage annuel de la microalbuminurie chez les diabétiques par examen des urines et dosage de la créatinine (DFG).

En pratique: prise de la tension artérielle et examen des urines aux bandelettes tous les 3 mois. Dosage annuel de la créatinine dans le sang (DFG) chez tous les diabétiques. Cette méthode de dépistage reste abordable et possible même dans les petites villes des pays en voie de développement.

Prévention et traitement

Comment peut-on prévenir la néphropathie diabétique?

Pour prévenir la néphropathie diabétique, il est conseillé de:

• Avoir un suivi régulier par un médecin.
• Assurer un contrôle de son diabète. Avoir une HbA1C < 7%.
• Maintenir une tension artérielle inferieure à 130/80 mmHg. Utiliser précocement des IEC et des ARA2 comme traitement de l'hypertension artérielle.
• Restriction alimentaire en sucre, sel, gras et protéines.
• Faire les tests urinaires et la créatinine dans le sang (DFG) au moins une fois par an.
• Autres mesures: exercice physique régulier et maintien d'un poids idéal. Eviter l’alcool, le tabac et les produits dérivés et les analgésiques.

Traitement de la néphropathie diabétique

• Assurer un bon contrôle du diabète.
• Assurer un bon contrôle de la tension artérielle est une mesure importante pour protéger les reins. Il faut la prendre régulièrement et tout faire pour la maintenir inférieure à 130/80 mmHg. Le traitement de l’hypertension artérielle ralentit la progression de la MRC.
• Les IEC et les ARA2 sont des médicaments antihypertenseurs qui ont un effet spécialement bénéfque chez les diabétiques. En effet, ces molécules ralentissent la progression de la maladie rénale. Pour une meilleure action néphroprotectrice de ces médicaments, il faut les démarrer dès les premiers stades de la néphropathie c'est à dire dès le stade de microalbuminurie.

• Pour réduire les œdèmes, on prend des médicaments qui augmentent le volume des urines comme les diurétiques. On les associe à une restriction en sel et en eau.
• Les patients ayant une insuffsance rénale secondaire à une néphropathie diabétique font des hypoglycémies et nécessitent des modifcations du traitement antidiabétique. L'insuline rapide est préférée. Il est nécessaire d'éviter les antidiabétiques à durée d'action prolongée. La metformine est souvent arrêtée si le DFG est inférieure à 30 ml /mn du fait du risque d'acidose lactique.
• En cas d'insuffsance rénale sur néphropathie diabétique, toutes les mesures de traitement de la maladie rénale chronique vues dans le chapitre 12 doivent être suivies.
• Evaluer et traiter de manière agressive les facteurs de risque cardio-vasculaires (tabac, alcool, lipides, sucre, hypertension, etc...)
• La néphropathie diabétique avec insuffsance rénale avancée nécessite la dialyse ou la transplantation rénale.

Quand est-ce qu'un diabétique ayant une néphropathie doit- il contacter le médecin?

Un patient diabétique porteur d'une néphropathie doit contacter le médecin immédiatement dans les situations suivantes:

• Une prise de poids rapide et inexpliquée, une réduction du volume des urines ou aggravation d'œdèmes préexistants ou diffcultés respiratoires.
• Douleur thoracique, aggravation d'une hypertension préexistante, troubles du rythme cardiaque qui devient plus rapide ou plus lent.

• Faiblesse sévère, perte d'appétit, vomissements ou pâleur.
• Fièvre persistante, frissons, douleurs ou brûlures au moment des mictions, urines malodorantes, urines rouges.
• Hypoglycémies fréquentes ou baisse des besoins en insuline ou en antidiabétiques oraux.
• Développement d'une confusion, somnolence ou convulsions.