13: 透析

透析

第十三章 透析

當腎臟停止運作時,便需要進行透析這種人工過程來將體內的廢物 和多餘水份去除。嚴重腎功能衰竭患者需要這種腎功能轉換療法來 挽救性命。

透析如何幫助嚴重腎功能衰竭患者?

透析幫助衰竭腎臟對身體進行以下功能:

  • 通過移除肌酐、尿素等廢物來淨化血液。
  • 移除多餘水份來維持體內水平衡。
  • 改善鈉、鉀和碳酸氫鈉等化學物質的紊亂。

但是,透析無法像正常的腎臟那樣通過生產紅細胞生成素來維持正 常的血紅細胞,也不能保證骨骼健康。

什麼時候需要進行透析?

當腎功能減少了 85%-90%(末期腎功能疾病)時,腎臟無法再將 體內的廢物和液體清除,從而導致噁心、嘔吐、疲倦、腫脹和呼吸 困難等症狀的發生。在這一階段,僅僅進行藥物治療是不夠的, 患者還需要透析。一般來說, 當血檢時血清肌酐值大於或等於 700 umol/L(8.0mg/dl )或 eGFR小於 5ml/min 時,患者就需要進行 透析了, 但很多時要配合臨床診斷才能決定。

腹膜透析

74. 保護你的腎臟

透析可以治愈慢性腎功能疾病嗎?

不可以。慢性腎功能疾病是不可治癒的。因此除非腎功能疾病末期 患者選擇進行腎移植,那麼他需要進行終生的透析治療。但是,急 性腎功能衰竭患者一旦腎功能得到恢復就可以停止透析了。

透析有那些類型?

透析有兩大主要類型——血液透析和腹膜透析

血液透析: 血液透析(HD)是治療末期腎功能衰竭常用的方法。 它是一個通過使用人工腎和透析機來移除體內廢物和多 餘水份的過程。

腹膜透析: 腹膜透析(PD)是治療末期腎功能疾病(ESKD)的有 效方法。在這一透析中,將一條叫做導管的軟管插入腹 中。通過導管,透析液被注入腹腔中來移除體內廢物和 多餘液體。 PD 不需儀器可以在家進行。

影響末期腎功能疾病的患者選擇透析方式的因素是那一個?

對於 ESKD 患者來說,HD 和 PD 都是有效的方法。沒有那一種透 析模式適合所有的患者。到底使用那種透析模式,在權衡了每種透 析模式的優缺點後,患者、家庭成員和腎病專家會共同做出選擇。 影響選擇的主要因素是治療費用、年齡、患病狀況、距離血液透析 中心遠近、教育程度、醫生偏好以及患者的偏好和生活方式。由於 血液透析的低費用及易得性,在印度,大部份的患者都選擇了進行 血液透析。在香港, 公立醫院採用「腹透先行」的政策, 大部份病 人要先接受 PD, 私家醫院病人一般則選擇血液透析。

血液透析

75. 第十三章、透析

透析患者需要限制飲食嗎?

需要。進行透析的患者通常需要在飲食中限制鈉、鉀、磷和液體攝 入量。患者需要嚴格遵守這些建議,但是在首次透析後,可以對這 些限制適當放寬。大多數進行透析的患者都最好進行含豐富熱量、 水溶性的維生素和高蛋白飲食。

什麼是“乾體重”?

“乾體重”這個詞一般用於透析患者。它是指在通過透析排除所有 多餘液體後的患者體重。 “乾體重”值在不同的時間根據患者實 際的體重變化是需要調整的。

血液透析

血液透析(HD)是治療末期腎功能疾病最常用的方法。在血液透 析中,血液在透析機和透析器的幫助下得到淨化。

血液透析是怎麼進行的?

大多數的血液透析都是在透析中心,在醫生、護士和透析技術員的 指導下進行的。

  • 透析機每分鐘將 200-300 毫升的血液從人體內泵出,並通過血管 將其送入透析器內。需要連續地輸入肝素以防止血液凝結。
  • 透析器(人工腎)是一種特殊的過濾器,它可以把體內多餘的液 體和廢物過濾出來。在透析器及透析液的幫助下,透析器可以將 血液淨化。

中央靜脈導管

76. 保護你的腎臟
  • 血液一旦經透析器淨化干淨後會重回體內。
  • 血液透析通常一周內進行二至三次,每次大約持續 4~5 小時。

在血液透析過程中,血液是如何在得到淨化後再回到人體內的?

血液透析三大最常見類 型的血管通路是中心靜 脈導管、動靜脈內瘻管 和植入合成導管。

1、中央靜脈留置導管

  • 為了快速地開始血液 透析治療,植入中心 靜脈導管是最常見且 最有效的方法。

動靜脈瘻管

77. 第十三章、透析
  • 在瘻管或腎臟移植準備前, 這種血管通路法是短期治療 的理想方法。
  • 在血液透析中,將導管插 入脖子側的大靜脈內、胸 內或者靠近腹股溝(分別 在頸靜脈和股靜脈內)的 大靜脈腿內。有了這個導 管可取得每分鐘 300 多毫 升的血液流速進行透析。
  • 導管是有兩個腔的軟管。血液在一個腔離開體內,進入到透析循 環中,然後通過另一個腔返回體內。
  • 使用靜脈導管有感染和凝血的風險,因而通常用於短期血管通路。
  • 有兩種類型的靜脈導管,分別是置留性及暫時性。

2、動靜脈內瘺

  • 動 靜 脈 內 瘺 或 者 AV 瘺是進行長期血液透析最常見也是最好 的血管通路。因為它持續的時間長且不太容易凝結或者感染。
  • 在此過程中,施行手術將一根動脈和一根靜脈被連接起來。操作 部位通常在手前臂靠近手腕(連接橈動脈和頭靜脈)的位置。
  • 大量高壓力的血液從動脈流出進入到靜脈內。 幾週或幾月後, 靜脈擴張了並且可以承載更多的血液——這一過程叫做瘺化。由 於動靜脈內瘺化需要時間,因而不能立刻進行血液透析。
78. 保護你的腎臟
  • 在血液透析中,將兩支大孔 的針管插入瘺內,一支將血 液送至透析器,另一支將淨 化後的血液輸送回體內。
  • 如果保護得當,AV 瘺可以 持續數年。手內有了它可以 進行所有的日常活動。

為什麼說動靜脈內瘺需要特殊照顧?

  • 末期 CKD 患者的生命需 要靠進行常規充分的血液 透析來維持。對於需要維 持血液透析的患者來說動 靜脈內瘺就是一根“生命 線”,因為它保證了血液 透析有大量充分的血液。 對動靜脈內瘺特殊照料可 以保證長期充足的血液輸 送。
  • 大量高壓的血液流進動靜 脈內瘺的靜脈內。擴張了 的靜脈如遭受意外損傷, 會大出血和突發性的大量 失血,這是危害生命的。 因此,保護動靜脈內瘺的 是必需的。
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照顧好動靜脈內瘺

對動靜脈內瘺進行適當且常規的關注 , 能保護保證了數年的充足血 液輸送。以下是保持動靜脈內瘺長期健康工作的主要措施:

預防感染

  • 隨時保持瘻管部位的乾淨,在每次透析治療前,每天要清洗手臂 的血管通路。

保護動靜脈內瘺

  • 只在透析的時候用通路部位。不能在有動靜脈內瘺的手臂上進行 注射、輸血或者量血壓。
  • 避免損傷動靜脈內瘺。不要佩戴首飾,也不要穿緊身衣物或者在 血管通路手臂上戴手錶。動靜脈內瘺受到意外損傷後會引起威脅 生命的突發性大出血。為了控制出血,可以立刻用另一隻手或者 繃帶用力將出血部位按住。在控制住出血後,方聯絡你的醫生。 不立即控制出血而到醫院尋求幫助是不明智且危險的。
  • 不要用通路手臂舉重物,同時避免它受到壓力。小心睡覺的時候 不要壓住了有動靜脈內瘺的手臂。

保證動靜脈內瘺的適當功能

  • 檢查動靜脈內瘺的血流要有規律地感覺震動(也叫做震顫),一 日三次(早餐、午餐、晚飯前各一次)。如果震動沒有了要立刻 聯絡你的醫生或者透析中心人員。儘早察覺動靜脈內瘺的問題並 及時解決凝塊可以挽救動靜脈內瘺的功能。
80. 保護你的腎臟
  • 要預防低血壓,因為它可能會引起動靜脈內瘺功能失常。

有規律地鍛煉

  • 對動靜脈內瘺進行有規律地鍛煉。即使在首次血液透析後,有規 律地鍛煉通路手臂有利於加強動靜脈內瘺。

人工合成管

  • 動脈靜脈人工合成導管是另一種永久性的血液通路,是當患者沒 有合適的靜脈或者動靜脈內瘺失效的時候使用。
  • 在此方法中,施行手術植入人工合成的軟管,將動脈與靜脈連接。

在透析治療期間,會插入針管取血透析。

與動靜脈內瘺相比,動靜脈人工導管發生血栓、感染的風險更大, 並且壽命通常沒有內瘺長。

血液透析機的功能是什麼?

血液透析機在香港俗稱「洗腎 機」,它的重要功能如下:

  • 它對血流進行監控並將血液 從體內泵出至透析器中進行 淨化。
  • 它使用殊的透析液,這種液 體會進入透析器中淨化血 液。它還可以根據患者的需
81. 第十三章、透析

要,調整電解質的濃度和透析液的溫度、流量及壓力。透析液將 體內的廢物和多餘水份從透析器中移除。

  • 為了患者的安全,這個儀器有不同的安全設備,可以偵察出透析 器的血液洩漏或者是血液循環中進入了空氣。
  • 電子化的血液透析機的屏幕上可以顯示不同的參數,還可以提供 警告,這為操作和監控透析治療提供了方便、準確性和安全。

透析器的結構是怎麼樣的,它是如何淨化血液的?

  • 在血液透析的過程中,透析器(人工腎臟)是一個過濾器,血液 在這裡得到淨化。
  • 它是大約 20 厘米長,5 厘米寬的塑料圓柱物,它包含了上千的 空心管狀纖維,這些纖維由合成的半滲透的薄膜組成。
  • 這些空心的纖維上端相互連接,下端與圓柱物相連,從 而形成 了“血液隔間”。血液從上方進入空心纖維的“血液隔間”進行 淨化然後從下方出來。
  • 透析液從透析器的一端進 入,流至纖維的外面(“透析 液隔間”)並從另一端出來。
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透析器中的血液淨化

  • 在血液透析過程中,泵出的血液從透析器的一端進入,並流入至 成千的毛細血管狀的空心纖維中。透析液從透析器的另一端進 入,流至纖維外的“透析液隔間”中。
  • 在血液透析過程中,每分鐘大約有 300 毫升的血液和 600 毫升 的透析液連續地流入透析器的兩個相反方向。這些空心纖維的半 滲透性的薄膜可以將血液隔間和透析液隔間區分開來,從而使血 液中的廢物和多餘液體流至透析液隔間。
  • 血液在淨化後從透析器的另 一端出來,經導管進入身體。
  • 在一次血液透析過程中,體 內所有的血液得到了大約 12 次淨化。四小時的血液透析 治療後,血尿素和血清肌酐 明顯減少了,體內多餘的液 體也被移除了,同時電解質 紊亂也被糾正過來。

血液透析中的透析液是什麼以 及其功能?

  • 透析液是在血液透析中使用到的特殊液體,功能是移除血液中的 廢物和多餘液體。
  • 標準透析液的組成與正常細胞外液類似,但是根據患者的需要, 其組成可以調整。
83. 第十三章、透析
  • 血液透析機 ( 洗腎機 ) 將純淨水和濃縮透析液以 30 比 1 的比 例製成透析液。
  • 濃縮透析液是一種特殊的液體,市面上可以買到,通常被裝在罐 子中,並且含有高濃度的電解質、礦物質和重碳酸鹽。
  • 準備透析液時,要對即將進入的自來水進行一系列的淨化,如過 濾沙子、活性炭、水軟化、逆滲透、消電離子並照射紫外線殺菌。
  • 經過這些過濾程序的水變得沒有塵土、懸浮雜質、化學雜質、礦 物質、細菌和內毒素。
  • 在每個血液透析階段,患者要接觸大約 150 升的水,因而高質量 的淨化水是安全透析所必需的。
  • 為了保護血液透析患者免受水中有毒物質的侵害,需要將水淨化 乾淨並做好其質量監控。
84. 保護你的腎臟

血液透析在那裡進行?

血液透析通常在醫院或者透析中心進行 , 並需在醫生的監督下由訓 練有素的醫務人員進行。部分患者可在家裡進行血液透析。這需要 對醫務人員進行恰當的訓練還有家庭成員的配合,並對空間和經濟 的高要求。

進行血液透析會有痛感嗎,患者在這過程中該做什麼?

除了插針的時候 , 血液透析是無痛的。在進行透析的四至六個小時 內,患者通常可以休息或睡覺、閱讀、聽音樂或者看電視。在這期 間,患者更喜歡吃點零食、喝點熱飲或冷飲。

血液透析過程中常會出現那些問題?

常見的問題是低血壓、噁心或嘔吐、肌肉痙攣、虛弱無力及頭痛。

血液透析的優缺點各是什麼?

血液透析的優點:

  • 它由訓練有素的護士或者技術人員進行 , 因此對患者來說是安全 的且舒適的。
  • 血液透析是一種快速且更有效的透析方法,它比腹膜透析花費的 時間更少。
  • 血液透析中心為與有類似問題的其他患者提供了交流平台。這種 互動可以減輕患者的壓力,並使其享受同伴支持的樂趣。
  • 患者有更多自由的時間,因為血液透析一周只做三次。
  • 感染風險更小。
  • 在大多數中心, 血液透析比腹膜 透析費用更少。

血液透析的缺點:

  • 要定期去中心進 行透析很不方便 且花費時間,特別是當透析中心比較遠時。
  • 必須制定嚴格的規劃。將透析療程考慮進去,患者需要計劃所有 的活動。
  • 插針會痛。
  • 飲食不自由。血液透析患者需要嚴格控制富含液體、鹽份、鉀和 磷質的食物攝入。
  • 肝炎感染風險。

進行血液透析的患者該做及不該做的

  • 末期腎功能疾病患者需要進行常規的血液透析治療,每週三次。 這可以保證長期的健康。反之是有危害性的,有時還會產生致命 影響。
  • 限制液體和鹽份攝入對於控制兩次透析期間的體重增加是必要 的。限制高鉀和高磷飲食及增加蛋白質的攝入也很重要。
86. 保護你的腎臟
  • 透析患者容易營養不良,這會引起不佳的治療效果。飲食中蛋白 質攝入少,再加上透析過程中會損失蛋白質,這引起了營養不 良。因此對於透析患者來說,進行高蛋白飲食並增加熱量攝入是 值得提倡的。
  • 維持透析的患者需要補充水溶性的維生素,包括維生素 B 和維 生素 C。不要服用非處方的多種維生素劑,因為它們含有的維生 素可能不全面,或者劑量不充分,如果含有維生素 A、維生素 E、 維生素 K 或者礦物質可能的話會對透析患者產生危害。
  • 根據鈣、磷和甲狀旁腺素的水平,要適當補充鈣和維生素 D。
  • 患者需要改變生活方式並遵循以下措施如戒煙、保持健康的體 重、有規律地鍛煉、控制酒精攝入等等。

進行血液透析的患者應該何時聯絡護士或醫生呢?

血液透析患者需立即聯絡醫生,如果出現下列情況:

  • 動靜脈內瘺處或者導管處出血。
  • 動靜脈內瘺沒有了震顫。
  • 體重過重增加、明顯的水腫或者呼吸困難。
  • 胸痛、心率過慢或過快。
  • 出現嚴重的高血壓或者低血壓。

連續不卧床腹膜透析

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  • 患者變得昏迷、嗜睡、意識不清或者抽搐。
  • 發燒、發冷、嚴重的嘔吐、吐血或者嚴重的虛弱無力。

腹膜透析

腹膜透析(PD)是末期腎功能疾病患者使用的另一種透析模式, 它運用廣泛且效果良好。同時也是家庭透析最常見的方法。

什麼是腹膜透析?

  • 腹膜是一種包裹腹腔的薄膜,它可以支持胃、腸和其它的腹部器 官。
  • 腹膜是一種天然的半滲透性薄膜,它能讓血液中的廢物和毒物穿 過。
  • 腹膜透析是通過腹膜來淨化血液的過程。

腹膜透析的類型有那些?

腹膜透析的類型是:

  1. 間歇性腹膜透析(IPD)
  2. 持續不臥床腹膜透析(CAPD)或稱連續性家居

    腹膜透析

  3. 連續循環腹膜透析(CCPD)

1、間歇性腹膜透析(IPD)

88. 保護你的腎臟

它是住院患者進行短期透析的良好且有效的透析形式。通常用於急 性腎功能衰竭、兒童患者以及末期腎功能疾病的緊急情況。

  • 在 IPD 中,將一種有多個小孔的塑料導管插入患者腹部,並把 特殊的溶液——透析液引導入腹部,於是透析得以進行。
  • IPD 的一個治療階段大約持續 24-36 小時,並且要使用大約 30-40升的透析液。
  • 根據患者需要,每隔一至三天重複一次治療。

2、持續不臥床腹膜透析(CAPD)

什麼是 CAPD( 持續不臥床腹膜透析 ) ?

CAPD 的含義

C — 連續的意味著過程是不間斷的(一周七天,一天二十四小時 不停止)

A — 不臥床意味著患者可以四處走動並進行日常活動

P — 腹部的腹膜,如同一個過濾體

D — 透析 是一種淨化血液的方法

持續不臥床腹膜透析(CAPD)是一種透析形式,患者可以在家進 行且無需儀器。在發達國 家,由於它提供了方便和獨立性因而廣 受歡迎。

89. 第十三章、透析

CAPD 導管: 在 CAPD 過程中,將使用一種帶有很多側孔的矽膠 管——一般用鄧氏導管 (Tenckhoff's catheter)。在 腹膜透析中,它作為一種永久性的通路被植入患者的 腹部。導管通常穿過患者的腹壁插入到肚臍旁邊的一 英寸下。導管在 CAPD 開始前的十至十四天就插入 了。像血液透析中的動靜脈瘺一樣,腹膜透析導管是 CAPD 患者的“生命線”。

CAPD 的技術:

CAPD 方法包含三個步驟:導入、停留和導出。

導入: 通過導管,無菌塑料管和袋中兩升的腹膜透析(PD)液流 入腹腔,並接觸腹膜。一旦液體進入了體內,使用單袋透析 液便收起裝有腹膜透析液的空袋子,並將其放置患者的內衣 中用於下次治療;使用雙袋透析液,將透析液袋與導管分離, 隨即在導管口外蓋上「消毒蓋」。

停留: 白天,腹膜透析液在腹膜腔停留四至六小時,晚上是六至八 小時。透析液停留在腹部的階段叫做停留時間。在這期間,

開始了淨化過程。腹膜就像過濾器一樣把血液內的廢物和多餘液體 過濾至透析液。患者可以自由走動(不臥床透析意思是走動透析)。

導出: 停留時間過後,無論使用單袋或雙袋模式,有廢物的透析液 將通過導管排出流入空的收集袋。並將收集袋進行磅重,然 後扔掉。被抽出來的透析液應該是顏色清亮的。

連續循環 腹膜透析

90. 保護你的腎臟

從腹部中抽乾腹膜透析液並替換新鮮的透析液,需要大約 30 至 40 分鐘。填充和排空的過程叫做交換。白天,交換要進行三至五次, 晚上進行一次。晚上在睡覺前進行,整個晚上,腹膜透析液都留在 腹中。每一過程須在嚴格的無菌措施下進行。

3、 APD 及連續循環腹膜透析(CCPD):

自動腹膜透析(APD)或者連續循環腹膜透析(CCPD)都是每天 在家進行的連續透析治療,使用自動化的循環儀器。在APD過程 中,一個自動化的儀器將腹膜透析液填滿腹部,然後進行透析。

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每個循環通常持續一至二小時,交換進行四至五次。APD 持續八 至十小時(整夜),進行期間此時患者可以睡覺。早上,斷開儀器 後,會有二至三升的腹膜透析液留在腹中。當白天腹膜透析液留在 腹內,晚上進行治療。APD 主要優點是白天可以自由活動,因為 二十四小時內只需連接一次儀器。它還不會引起不適,並減少了腹 膜炎的風險。主要缺點是費用高及操作複雜。

CAPD中的腹膜透析液是什麼?

腹膜透析液是一種富含礦物質和葡萄糖的無菌液體,並用於腹膜透 析中。根據葡萄糖的濃度,有三種不同濃度的腹膜透析液(1.5%、 2.5%、4.5%)。腹膜透析液中的葡萄糖使得體內的液體吸出。根 據被移除的液體量,每個患者將運用不同濃度的透析液。為了移除 更多的液體,需要使用更高濃度的腹膜透析液。目前,含有艾考糊 精而不是葡萄糖的新型腹膜透析液面世了。這種透析液的好處是可 以慢慢移除體內液體。它適用於糖尿病或者超重患者,並且每天只 需用一次。這種透析液容量從1000毫升至2500毫升不等。

在CAPD過程中的常見問題有那些?

CAPD中常見的併發症是:

感染: 進行 CAPD 的患者最常遇到的嚴重問題是腹膜炎,也是一 種腹膜的感染。它的症狀是腹痛、發燒、發冷和流出腹膜透 析液混濁。為了避免這些問題,須在嚴格的無菌措施守則 情況下進行 CAPD。治療腹膜炎包括使用抗菌素,在少數 患者中,可能需要移除腹膜導管。感染可能在導管插入的 部位發生。

92. 保護你的腎臟

其它問題: 腹部膨隆、腹肌薄弱引起的疝氣、液體溺留、便秘、背 痛、液體洩漏以及體重增加。

CAPD的優點

  • 對飲食和液體的限制較更少。
  • 更多自由。透析可以在家、在工作場所或者旅行時進行。進行透 析時還可以進行所有的日常活動。無需儀器、醫務人員或者家庭 成員幫助,患者可以自己操作。
  • 不用固定一周去醫院三次,也沒有針刺的痛苦。
  • 更容易控制高血壓和貧血。
  • 輕輕鬆鬆就可以持續地淨化血液,沒有困難也不會引起不適。

CAPD的缺點

  • 腹膜和導管出口部位的感染。
  • 患者應該每天換水三至五次,且一年三百六十五天不間斷。嚴格 地、謹慎地、按規律地遵循所有的指導,會給患者帶來壓力。
  • 透析液中的糖會引起體重增加和高甘油三酯血症。
  • 在家收集和處理成堆的腹膜透析袋子,會令患者感到麻煩。

進行CAPD的患者需要如何調整飲食?

飲食建議對於這些患者是非常重要的,並且與進行血液透析的患者 有一點不同。

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  • 高蛋白飲食可以避免腹膜透析中因蛋白質持續流失引起的蛋白質 營養不良。
  • 限制熱量攝入可以避免體重增加。因透析液含有葡萄糖,會為 CAPD的患者不斷補充額外的碳水化合物。
  • 比起進行血液透析的患者,限制鹽份和液體的攝入不需那麼嚴格 限制高鉀和高磷飲食。
  • 增加富含纖維的飲食可以預防便秘。

進行CAPD的患者需要何時聯絡護士或醫生?

如果出現下列情況,進行CAPD的患者需要立即聯絡醫生:

  • 腹痛、發燒或者發冷。
  • 流出的腹膜透析液是混濁的或者帶血的。
  • CAPD導管的出口部位周圍疼痛、出膿、紅腫或者發熱。
  • 流進或流出腹部的腹膜透析液被阻塞了。
  • 體重突然增加、明顯的水腫、呼吸困難以及出現嚴重的高血壓(即 是液體過量)。
  • 低血壓、體重減輕、抽筋和頭昏眼花。