O prevenciji i lečenju najčešćih bolesti bubrega jednim klikom.Incidenca bolesti bubrega raste veoma brzo. Pridružite se misiji prevencije i brige o problemima bubrega.

« Table of Contents

Poglavlje 23 Urinarne infekcije kod dece

Topics
  • Važnost
  • Simptomi
  • Dijagnoza
  • Prevencija
  • Lečenje
  • Valvula zadnje uretre
  • Vezikoureteralni refluks (VUR)

Urinarne infekcije (infekcije urinarnog trakta, UTI) su često sreću kod dece bilo kao akutni, bilo kao hronični problem.

Zbog čega se na urinarne infekcije kod dece, za razliku od odraslih, mora brže reagovati i odmah ih lečiti?

Deca sa urinarnim infekcijama zahtevaju posebnu pažnju zbog sledećih razloga:

  • Urinarne infekcije su čest uzrok povišene temperature kod dece i nalaze se na trećem mestu po učestalosti infekcija kod dece (iza infekcija disajnih puteva i proliva).
  • Odloženo ili neadekvatno lečenje može prouzrokovati trajno oštećenje bubrega. Ponavljane mokraćne infekcije mogu izazvati razvoj ožiljaka u bubrezima što može dovesti do porasta krvnog pritiska, nepotpunog razvoja bubrega i čak do hronične bubrežne bolesti.
  • Zbog različite kliničke slike, često se dešava da se bolest ne prepozna, pa je potreban veliki oprez i pažljiva analiza za pravilnu dijagnozu.
  • Postoji veliki rizik ponavljanja infekcija.

Koji su predisponirajući faktori za razvoj urinarnih infekcija kod dece?

Faktori rizika za razvoj urinarnih infekcija kod dece su:

  • Kraća uretra (mokraćna cev) je uzrok češćih infekcija kod devojčica.
  • Brisanje toaletnim papirom u smeru od nazad prema napred (umesto obrnutim smerom) posle koriišćenja toaleta.
  • Anomalije u građi mokraćnih puteva (kao što je, na primer, postojanje zadnje uretralne valvule).


Urinarne infekcije su čest uzrok povišene temperature (groznice) kod dece.
  • Prisustvo urođenih anomalija mokraćnih puteva, kao sto je vezikoureteralni refluks (stanje nenormalnog toka mokraće unazad, od bešike, preko uretera ka bubrezima) i zadnja uretralna valvula.
  • Dečaci kojima nije urađena cirkumcizija (obrezivanje) češće oboljevaju od mokraćnih infekcija od dečaka kojima je to urađeno.
  • Kamen u mokraćnim putevima.
  • Drugi uzroci: zatvor, loša higijena, duže vreme prisustan urinarni kateter, porodična predispozicija za česte urinarne infekcije.

Simptomi urinarne infekcije

Starija deca mogu da se žale ako imaju teškoće sa mokrenjem. Uobičajeni simptomi mokraćnih infekcija starije dece su isti kao kod odraslih i opisani su u Poglavlju 18.

Mala deca ne mogu da opišu svoje tegobe. Plač u toku mokrenja, bol i otežano mokrenje, neprijatan zadah mokraće i česte neobjašnjive temperature se često sreću kod dece sa urinarnom infekcijom. Mala deca sa ovim problemom mogu imati loš apetit, povraćanje ili proliv, slabo dobijanje ili gubitak na težini, razdražljivost ili da budu bez bilo kakvih simptoma.

Dijagnoza urinarnih infekcija

Za dijagnozu mokraćnih infekcija kod dece mogu biti potrebna sledeća ispitivanja:

1. Osnovne analize

• Početne analize za UTI: Pregled urina pod mikroskopom ili pomoću test-traka. Detalji su dati u Poglavlju 18.

• Definitivni dijagnostički test za UTI: Urinokultura sa antibiogramom za potvrdu dijagnoze, identifikaciju bakterije uzročnika i određivanje najdelotvornijih antibiotika za lečenje infekcije.



Najčešći simptomi mokraćne infekcije kod dece su ponavljane temperature,
slab napredak u težini i problemi sa mokrenjem.

• Analize krvi: Hemoglobin, ukupan broj leukocita sa leukocitarnom formulom, ureja, kreatinin, šećer u krvi i C reaktivni protein (CRP).

2. Ispitivanje faktora rizika za razvoj urinarne infekcije:
  • Radiološka ispitivanja za identifikovanje eventualnog prisustva anatomskih abnormalnosti: Ultrazvuk urotrakta (bubrega i mokraćne bešike), Nativni rentgenski snimak trbuha, Cistouretrogram pri pražnjenju (VCUG), Kompjuterizovana tomografija – “skener” (CT) ili Magnetna rezonanca (MR) trbuha i Intravenska urografija (IVU).
  • Testovi za utvrđivanje eventualnih ožiljnih promena na bubregu: Scintigrafija bubrega pomoću dimerkaptosukcinske kiseline (DMSA) je najbolji način otkrivanja ožiljka na bubregu. DMSA je najbolje uraditi 3 do 6 meseci posle epizode mokraćne infekcije.
  • Urodinamska ispitivanja funkcije mokraćne bešike.

Šta je to mikcioni cistouretrogram? Kada se i kako izvodi??

  • Mikcioni cistouretrogram ili MCUG je veoma važan rentgenski pregled za decu sa mokraćnom infekcijom i vezikoureteralnim refluksom (VUR). MCUG je još uvek zlatni standard za dijagnozu i određivanje težine (stepena) vezikoureteralnog refluksa i detekciju poremećaja mokraćne bešike i uretre. Potrebno ga je uraditi svakom dečaku posle prve epizode urinarne infekcije, devojčicama kod kojih se ova infekcija javlja pre njihove treće godine, kao i svakom detetu sa ponavljanim urinarnim infekcijama ili sa urinarnom infekcijom praćenom febrilnošću ako je dete mlađe od 5 godina. Danas, ipak, ovu metodu sve više potiskuju statička scintigrafija bubrega i ultrazvučni mikcioni pregledi.
  • MCUG bi trebalo uraditi posle završetka terapije mokraćne infekcije, obično sedam dana od postavljanja dijagnoze.


Najvažniji pregledi za otkrivanje predisponirajućih faktora za razvoj
mokraćne infekcije su ultrazvučni pregled, MCUG i IVU.
  • Tokom ovog pregleda mokraćna bešika se, kroz kateter, napuni jodnim kontrastnim sredstvom koje je vidljivo na rentgenskim snimcima, uz striktne mere zaštite od infekcije i obično uz prethodno davanje antibiotika.
  • Serija snimaka se pravi pre početka mokrenja i u kratkim vremenskim intervalima, u toku mokrenja. Na ovaj način se dobija detaljna slika funkcionisanja mokraćne bešike i uretre (mokraćne cevi).
  • Koristeći MCUG, može se detektovati eventualno vraćanje urina iz mokraćne bešike nazad u uretere ili i u bubrege, tj. stanje koje se zove Vezikoureteralni refluks.
  • MCUG-om se može otkriti i eventualno prisustvo zadnje valvule uretre kod male muške dece.

Prevencija urinarnih infekcija

  1. 1. Povećan unos tečnosti razređuje mokraću i pomaže ispiranje bakterija iz mokraćne bešike i mokraćnih puteva.
  2. 2. Deca treba da mokre svaka 2 do 3 sata. Zadržavanje mokraće u mokraćnoj bešici u dužem periodu omogućava razmnožavanje bakterija.
  3. 3. Održavajte higijenu genitalnih delova kod dece. Obrišite dete u pravcu od napred prema nazad posle korišćenja toaleta. Na ovaj način sprečavate širenje bakterija iz analne regije ka mokraćnoj cevi.
  4. 4. Često menjajte detetu pelene da bi se izbegao produžen kontakt stolice sa genitalnom regijom.
  5. 5. Koristite samo pamučni donji veš za decu koji omogućava cirkulaciju vazduha. Izbegavajte tesni donji veš kao i onaj napravljen od najlona.


MCUG je najpouzdaniji rentgenski pregled dece sa mokraćnom infekcijom za
detekciju vezikoureteralnog refluksa i zadnje valvule uretre.
  1. 6. Izbegavajte korišćenje pena za kupanje.
  2. 7. Kod neobrezanih dečaka, kožica se mora redovno prati.
  3. 8. Kod dece koja imaju vezikoureteralni refluks, preporučuje se dvostruko ili trostruko mokrenje da bi se izbeglo zadržavanje mokraće.
  4. 9. Svakodnevna mala doza antibiotika, kao preventivna mera, se preporučuje nekoj deci koja su sklona hroničnim upalama mokraćnih puteva.

Lečenje infekcija urinarnih puteva

Opšte mere

Treba primenjivati sve raspoložive mere prevencije infekcija mokraćnih puteva.

  • Dete sa infekcijom mokraćnih puteva treba da pije više vode. Deca koja se leče bolnički treba da dobijaju tečnost intravenskom infuzijom.
  • Detetu sa povišenom temperaturom treba davati lekove za obaranje temperature.
  • Laboratorijske analize urina, urinokultura i antibiogram se moraju uraditi po završetku lečenja da bi se sa sigurnošću odredio uspeh lečenja. Posle izlečenja je neophodno nastaviti sa redovnim kontrolama urina da bi se isključilo ponavljanje infekcije.
  • Ultrazvuk i ostali odgovarajući pregledi se moraju uraditi svoj deci koja imaju UTI.
Specifične mere lečenja
  • UTI se kod dece mora lečiti antibioticima odmah, bez odlaganja, da razvoj bubrega ne bi bio ugrožen.
  • Pre započinjanja lečenja potrebno je uzeti uzorak za urinokulturu i antibiogram, da bi se identifikovala bakterija uzročnik i koristio antibiotik na koji je osetljiva.
  • Bolničko lečenje i intravenski antibiotici su potrebni ukoliko dete ima visoku temperaturu, povraća, ima jak bol u slabini i ne može da pije lekove.


Neadekvatno ili neblagovremeno lečenje mokraćne infekcije kod dece može
uzrokovati trajno oštećenje bubrega.
  • Oralni antibiotici mogu biti prepisani deci starijoj od 3-6 meseci koja mogu da ih progutaju.
  • Važno je da dete završi kompletno lečenje antibiotikom kako je planirano, čak iako su simptomi mokraćne infekcije iščezli pre nego što su popijeni svi antibiotici.
Ponavljane urinarne infekcije

Deci sa ponavljanim urinarnim infekcijama je potrebno uraditi dodatne preglede ultrazvukom, MCUG, a nekada i scintigrafiju bubrega dimerkaptosukcinskom kiselinom (DMSA), da bi se otkrio njihov uzrok. Tri važna uzroka koji se mogu lečiti su Vezikoureteralni refluks, Valvula zadnje uretre i kamen u bubregu. Kada se identifikuje uzrok ponavljanih infekcija moguće je početi i sa preventivnim merama (uključujući preventivno uzimanje antibiotika), i sa specifičnim lečenjem. Kod neke dece je neophodno hiruško lečenje koje zajedno planiraju nefrolog i urolog.

Valvula zadnje uretre

Valvula zadnje uretre, ili posteriorna uretralna valvula (PUV) je urođena anomalija mokraćne cevi kod dečaka. Ona je najčešća prepreka u oticanju urina u donjim mokraćnim putevima kod dečaka.

Osnovni problem i njegova važnost: Nabori tkiva unutar mokraćne cevi dovode do nepotpunog ili povremenog blokiranja protoka mokraće kod prisutnog PUV-a. Zastoj urina povećava pritisak u mokraćnoj bešici. Bešika se uvećava a njen mišićni zid zadebljava.

Veoma velika mokraćna bešika sa visokim pritiskom unutar nje, vodi do porasta



Pošaljite urin na urinokulturu i antibiogram pre započinjanja antibiotske terapije da bi se identifikovao uzročnik i prepisali odgovarajući antibiotici.

pritiska u ureterima i bubrezima. Ovo uzrokuje širenja uretera i pelvokalicealnog (drenažnog) sistema bubrega. Ukoliko se ovo širenje ne dijagnostikuje na vreme i ne započne se lečenje, može, u toku dužeg vremenskog perioda dovesti do hronične bolesti bubrega. Oko 25-30% dece koja imaju PUV će razviti terminalnu fazu bolesti bubrega. To čini PUV značajnim uzrokom oboljevanja i smrtnosti beba i dece.

Simptomi: Uobičajeni simptomi zadnje uretralne valvule su tanak mlaz urina, ponekad do kapljanja, otežano mokrenje ili napor pri mokrenju, noćno mokrenje, osećaj težine u donjem stomaku (iznad pubične kosti) uz mogućnost da se napipa prepuna mokraćna bešika, kao i česte urinarne infekcije.

Dijagnoza: Ultrazvuk ploda još pre rođenja kao i ultrazvučni pregled posle rođenja kod muškog deteta može dati prve informacije za dijagnozu PUV. Za potvrdu dijagnoze potrebno je uraditi i Mikcioni cistouretrogram (MCUG) neposredno po rođenju.

Lečenje: Hirurzi (urolozi) i specijalisti za bolesti bubrega (nefrolozi) zajedno leče PUV. Ako je neophodno, lečenje koje će odmah dovesti do poboljšanja je plasiranje cevčice u mokraćnu bešiku (najčešće kroz mokraćnu cev, a ponekad kroz trbušni zid - suprapubični kateter) da neprekidno drenira urin.
Istovremenu se sprovode dodatne mere kao što su lečenje infekcije, lečenje malokrvnosti i bubrežne insuficijencije; popravljanje pothranjenosti, korekcija disbalansa tečnosti i elektrolita da bi se popravilo opšte stanje organizma.

Definitivno izlečenje se postiže endoskopskim hiruškim uklanjanjem valvule. Ova deca moraju da se kontrolišu redovno kod nefrologa zbog rizika od mokraćnih infekcija, eventualnih problema sa rastom, poremećaja elektrolita u krvi, malokrvnosti, povišenog krvnog pritiska i hronične bubrežne bolesti.



PUV pravi prepreku u donjim mokraćnim putevima kod dečaka, i može dovesti do hronične bolesti bubrega (HBB, CKD) ukoliko se ne leči na vreme.

Vezikoureteralni refluks (VUR)

Vezikoureteralni refluks (VUR) je vraćanje urina iz bešike u ureter (mokraćovod).

 Zašto je važno znati o vezikoureteralnom refluksu?

VUR je prisutan kod 30-40% dece koje imaju infekciju urinarnog trakta praćenu temperaturom. Kod velikog broja takve dece, VUR može prouzrokovati ožiljne promene i oštećenje bubrega. Ožiljno promenjeni bubreg može kasnije biti uzrok povišenog krvnog pritiska, toksemije u trudnoći, hronične bolesti bubrega i u ređim slučajevima dovesti i do odmaklog stepena bubrežne bolesti. VUR je češći u porodicama u kojima je već bilo osoba sa VUR-om i češći je kod devojčica.

Šta je to vezikoureteralni refluks i zašto se javlja?

VUR je stanje u kome dolazi do nenormalnog toka urina unazad (refluks), iz bešike u mokraćovode (uretera), čak do bubrega. Ovo može biti prisutno na jednoj ili na obe strane.

Urin stvoren u bubregu se sliva mokraćovodima (ureterima) do mokraćne bešike. Normalno, urin se kreće samo u tom smeru.

U toku mokrenja, kao i kada je mokraćna bešika puna, preklopni jednosmerni “ventil” između bešike i mokraćovoda sprečava vraćanje urina u mokraćovode. VUR je rezultat poremećenog rada tog ventila.

VUR se može javiti u različitom stepenu, od blagog do teškog (Stepen I do V), u zavisnosti od težine poremećaja toka urina i njegovog uticaja na dilataciju mokraćovoda i bubrega.



VUR je čest kod dece sa urinarnom infekcijom i predstavlja rizik kasnije za nastanak povišenog krvnog pritiska i hronične bolesti bubrega.
Šta je uzrok vezikoureteralnog refluksa?

Postoje dve vrste VUR-a: primarni i sekundarni. Primarni VUR je je češći i prisutan je od rođenja deteta. Sekundarni VUR se može javiti u svakom dobu života. Obično se javlja usled prepreka oticanju mokraće ili poremećene funkcije mokraćne bešike i mokraćovoda zbog infekcije.

Koji su simptomi vezikoureteralnog refluksa?

Ne postoje specifični znaci i simptomi VUR-a, ali se česte i ponavljane urinarne infekcije najčešće javljaju kod VUR-a. Kod starije dece sa nelečenim težim oblikom VUR-a, znaci i simptomi su rezultat komplikacija kao što su povišen krvni pritisak, prisustvo belančevina u mokraći i otkazivanje rada bubrega.

Kako se postavlja dijagnoza vezikoureteralnog refluksa (VUR-a)?

Deci kod koje postoji sumnja na VUR, treba uraditi sledeća ispitivanja:

1. Osnovni dijagnostički postupci za VUR
  • Mikcioni cistouretrogram- MCUG je još uvek zlatni standard za dijagnozu VUR-a i za gradiranje njegove težine.
  • Vezikoureteralni refluks se gradira prema stepenu refluksa. Stepen VUR-a označava koliko se urina vraća nazad u uretere i bubrege. Gradiranje težine VUR-a je važno jer se na osnovu toga daje prognoza bolesti i određuje najadekvatnija terapija za svakog pacijenta.
  • U blagoj formi VUR-a, urin se vraća samo u ureter (i to je onda VUR I ili II stepena). U najtežem obliku VUR-a, postoji masivan refluks urina sa izraženim uvrtanjem i proširivanjem uretera, kao i čašično-karličnog dela odvodnog sistema bubrega i uvećanja bubrega na račun ovog visokog zastoja urina (V stepen VUR-a).
2. Dodatna ispitivanja kod VUR-a
  • Laboratorijske analize mokraće i urinokuktura za dijagnostiku urinarnih infekcija
  • Analize krvi: osnovne analize su obično određivanje hemoglobina, leukocita i serumskog kreatinina. Serumski kreatinin pokazuje kakva je funkcija bubrega.
  • Ultrazvučni pregled bubrega i mokraćne bešike daje informaciju o veličini i obliku bubrega, eventualnom postojanju ožiljaka, kamenu u bubregu, prepreci u oticanju mokraće i o drugim deformacijama urotrakta. Ovim pregledom se ne može dijagnostikovati refluks, ali se može videti eventualni zastoj urina u bubregu i ureteru, kao i stanje tkiva bubrega.
  • DMSA scintigrafija bubrega predstavlja najbolju metodu za oktrivanje ožiljaka u bubregu.
Kako se leči vezikoureteralni refluks?

Važno je lečiti VUR da bi se izbegle infekcije i sprečilo oštećenje bubrega. Lečenje zavisi od stepena refluksa, starosti deteta i simptoma. Postoje tri načina lečenja VUR-a: antibiotici, hiruški i endoskopski.



Dugotrajnom (višegodišnjom) upotrebom antibiotika, moguće je izlečiti blaži
oblik refluksa i bez hirurške intervencije.

Najčešći tretman VUR-a je antibioticima, da bi se izbegle mokraćne infekcije. Hirusko i endoskopsko lečenje se koriste za teže oblike VUR-a ili kada antibiotici ne daju rezultate.

Blagi VUR: Blagi VUR će spontano potpuno nestati kada dete napuni 5-6 godina. Deci sa blagim VUR-om je retko potrebno hiruško lečenje. Takvoj deci se daju male doze antibiotika jednom ili dva puta dnevno, kroz duže vreme da bi se prevenirale mokraćne infekcije (antibiotska profilaksa). Antibiotska profilaksa se obično daje dok dete ne napuni 5 godina. Najčešće se u tu svrhu prepisuju Nitrofurantoin i Klotrimazol. Zapamtimo da sami antibiotici neće korigovati VUR. Sva deca sa VUR-om treba da koriste opšte preventivne mere za mokraćne infekcije koje su već opisane, zatim redovno često mokrenje i “dvostruko” izmokravanje. Povremene analize mokraće su potrebne za dijagnostikovanje eventualnih mokraćnih infekcija. Cistouretrogram pri pražnjenju (MCUG) ili ultrazvučni pregled se obavljaju jednom godišnje da se utvrdi eventualno smanjenje VUR-a.

Težak VUR: Težak VUR retko spontano nestaje. Deci sa ovim stepenom VUR-a potreban je hiruški ili endoskopski tretman. Korekcija refluksa otvorenim hiruškim zahvatom (reimplantacija uretera ili ureteroneocistostomija) sprečava vraćanje urina u ureter. Glavna prednost ovog načina je veliki procenat uspešnosti (88-99%). Endoskopsko lečenje teškog VUR-a je po uspešnosti odmah posle hiruškog. Prednost mu je što se radi ambulantno, traje samo 15-tak minuta, ima manje rizika i ne zahteva nikakvo sečenje. Radi se u opštoj anesteziji. Ovom metodom se uz pomoć endoskopa (instrumenta sa svetlom) specijalni materijal koji se širi (Dextranomer / polimer hijaluronske kiseline - Deflux) ubrizgava u predeo gde ureter (mokraćovod) ulazi u mokraćnu bešiku. Ubrizgavanjam ovog materijala



Hirurški zahvat ili endoskopsko lečenje su indikovani za lečenje težih oblika VUR-a ili u slučajevima kada je lečenje antibioticima neuspešno.

povećava se otpor na ušću uretera i sprečava vraćanje urina. Uspešnost ovakvog načina lečenja refluksa je između 85% i 90%. Endoskopski način lečenja se koristi u ranijim fazama VUR-a jer se na taj način izbegava dugoročno korišćenje antibiotika i višegodišnji stres zbog ovog problema.

Kontrole: Svoj deci sa VUR-om treba redovno kontrolisati težinu, visinu, krvni pritisak, urin i urinokulturu, a prema preporuci doktora raditi i druge dodatne analaize i preglede.

Kada je deci sa mokraćnim infekcijama potrebna hitna kontrola lekara?

Deci sa mokraćnom infekcijom je potrebno da odmah vide doktora ukoliko se jave:

  • Uporna povišena temperatura, drhtavica, bol ili osećaj pečenja pri mokrenju, ili mokraća neprijatnog mirisa, ili krv u mokraći.
  • Muka ili povraćanje koje sprečava unos tečnosti ili lekova.
  • Dehidratacija usled slabog unosa tečnosti ili povraćanja.
  • Bolovi u stomaku ili donjem delu leđa.
  • Uznemirenost, loš apetit, loše opšte napredovanje ili očita slabost.


Savetuju se redovne kontrole za osobe sa VUR-om sa merenjem krvnog pritiska, procenom razvoja deteta i oštećenja bubrega i kontrolom urina na vraćanje UTI.
wikipedia
Indian Society of Nephrology
nkf
kidneyindia
magyar nephrological tarsasag