Prevention and Care of Common Kidney Diseases at Single ClickLa incidencia de las enfermedades del riñón está aumentando rapidamente. Únete a la misión de prevenir y atender los problemas renales.

« Table of Contents

Capítulo 15: Enfermedad Renal Diabética

- Luz Ma. Alcántar Vallín

Topics
  • Enfermedad renal diabética
  • Cuando a sospechar?
  • Microalbuminuria
  • Examen urinario
  • Diagnostico
  • Prevención
  • Tratamiento
  • Cuando contactar al doctor?

El número de personas que padecen diabetes mellitus se está incrementando en todo el mundo. El mayor impacto del creciente número de pacientes diabéticos es el incremento en la incidencia de enfermedad renal diabética.

¿Qué es la enfermedad renal diabética?

La glucosa persistentemente elevada daña los pequeños vasos del riñón en la diabetes de larga evolución. Este daño inicialmente causa pérdida de proteínas en la orina. Subsecuentemente, esto causa hipertensión, edema y síntomas graduales de daño renal. Finalmente, el deterioro progresivo lleva a insuficiencia renal severa (enfermedad renal en estadio terminal). Este problema renal inducido por la diabetes, es conocido como enfermedad renal diabética. Nefropatía diabética es el término médico usado para la enfermedad renal diabética.

¿Por qué es importante conocer la enfermedad renal diabética?
  • La incidencia de la diabetes está incrementando rápidamente en todo el mundo. La India puede ser la capital del mundo de la diabetes
  • La enfermedad renal diabética (nefropatía diabética) es la causa más común de enfermedad renal crónica.
  • La diabetes mellitus es responsable por 40-45% de los nuevos diagnósticos de enfermedad renal en estadio terminal (ERET).
  • El costo de la terapia de ERET es muy alto, el cual, los países en desarrollo como la India no se pueden permitir.
  • El diagnóstico temprano y el tratamiento puede prevenir la
La diabetes es la causa más común de enfermedad renal crónica.

109. Cuide su Riñón

enfermedad renal diabética. En diabéticos con enfermedad renal crónica establecida, la terapia meticulosa puede postponer significativamente el avance de la enfermedad hasta diálisis o trasplante.

  • Existe un incremento en el riesgo de muerte por causas cardiovasculares en pacientes con enfermedad renal diabética.
  • Así, el diagnóstico de enfermedad renal diabética es una necesidad extremadamente necesaria.

¿Cuántos diabéticos desarrollan enfermedad renal diabética?

La diabetes mellitus es dividida en dos grandes tipos, con riesgos diferentes de desarrollar enfermedad renal diabética.

Diabetes Tipo 1 (DMID-Diabetes Mellitus Insulino- Dependiente): La diabetes tipo 1 ocurre comúnmente en jóvenes y la insulina es necesaria para controlarla. Cerca de 30-35% de los diabéticos tipo 1 desarrollan enfermedad renal diabética.

Diabetes Tipo 2 (DMNID-Diabetes Mellitus No Insulino- Dependiente). La diabetes tipo 2 generalmente ocurre en adultos y es controlada sin insulina en la mayoría de los pacientes. Cerca de 10- 40% de los diabéticos tipo 2 desarrollan enfermedad renal crónica, siendo responsable de uno de cada tres nuevos casos.

¿Cuáles pacientes diabéticos pueden desarrollar enfermedad renal diabética?

Es difícil predecir cuales pacientes diabéticos desarrollarán enfermedad renal diabética. Los mayores factores de riesgo para su desarrollo son:

  • Diabetes tipo 1 con inicio antes de los 20 años.
  • Diabetes pobremente controlada (niveles elevados de HbA1c).
Signos de efectos dañinos de la diabetes en el riñón son proteínas excesivas en orina, hipertensión arterial y edema.
Cap. 15. Enfermedad Renal Diabética 110.
  • Hipertensión pobremente controlada.
  • Historia familiar de diabetes y enfermedad renal crónica.
  • Problemas visuales (retinopatía diabética) ó daño nervioso (neuropatía diabética) debida a diabetes.
  • Presencia de proteinas en orina, obesidad, tabaquismo y lípidos elevados.

¿Cuándo se desarrolla la enfermedad renal diabética en pacientes diabéticos?

La enfermedad renal diabética tarda muchos años en desarrollarse, así, raramente ocurre dentro de los primeros 10 años de la diabetes. Los síntomas de la enfermedad renal diabética se manifiestan 15-20 años después del inicio de la Diabetes tipo 1. Si una persona diabética no desarrolló enfermedad renal diabética en los primeros 25 años, el riesgo de desarrollarla disminuye.

¿Cuándo sospechar de enfermedad renal diabética en pacientes diabéticos?

Sospechar de enfermedad renal diabética en un paciente diabético si este:

  • Inicia con orina espumosa o la presencia de albúmina/proteinas en orina (visto en estadio temprano).
  • Desarrollo de presión arterial elevada o empeoramiento de la hipertensión pre-existente.
  • Desarrollo de edema de tobillos, pies y cara; volumen urinario reducido o ganancia de peso (por acumulación de líquidos).
  • Disminución en los requerimientos de insulina o medicamentos antidiabéticos.
Las dos pruebas diagnósticas más importantes de la enfermedad renal diabética son la prueba urinaria para proteína y creatinina sérica.
111. Cuide su Riñón
  • Historia de hipoglucemia frecuente (nivel bajo de azúcar). Mejor control de la diabetes con la misma dosis de medicamentos antidiabéticos con la que previamente estaba descontrolado.
  • Diabetes controlada sin medicamentos. Muchos pacientes se sienten orgullosos y felices con la cura de la diabetes, pero el hecho actual y desafortunado, es que las personas tienen empeoramiento de la falla renal
  • La presencia de síntomas de enfermedad renal crónica (debilidad, fatiga, pérdida de apetito, naúseas, vómito, prurito, palidez o falta de aire) se desarrolan en estadios posteriores.
  • Nivel séricos elevados de creatinina y urea.

¿Cómo se diagnostica la enfermedad renal diabética y cuál prueba la detecta más tempranamente?

Las dos pruebas más importantes, empleadas para el diagnóstico de la enfermedad renal diabética son la prueba urinaria para proteínas y la prueba sanguínea de creatinina (y TFG). La prueba ideal para detectar enfermedad renal diabética más tempranamente, es la prueba de microalbuminuria en orina. Después de esta, la mejor prueba diagnóstica es la detección de albúmina en orina por la prueba estándar de la tira reactiva en orina, la cual detecta la macroalbuminuria. La prueba sanguínea de creatinina (y TFG) refleja la función del riñón y el valor de la creatinina sérica se incrementa en los últimos estadios de la enfermedad renal diabética (generalmente después del desarrollo de la macroalbuminuria).

Qué es la micro y macroalbuminuria?

La albuminuria quiere decir presencia de albúmina (tipo de proteína) en orina. La microalbuminuria, significa la presencia de pequeñas La prueba urinaria de microalbuminuria es la primera y la mejor para el diagnóstico de enfermedad renal diabética.

Cap. 15. Enfermedad Renal Diabética 112.

cantidades de proteínas en orina (albúmina urinaria de 30 a 300mg/ día), la cual, no puede ser detectada en la prueba de orina rutinaria y es solo detectada en pruebas especiales. La macroalbuminuria significa la pérdida de grandes cantidades de proteínas en orina (albúmina urinaria >300mg/día) y es detectada en la tira reactiva realizada en orina.

¿Porqué la prueba de orina para microalbuminuria es la prueba ideal para el diagnóstico de enfermedad renal diabética?

Ya que la prueba urinaria para microalbuminuria puede diagnosticar enfermedad renal diabética en estadios tempranos, esta es la prueba ideal para el diagnóstico. El beneficio adicional de hacer el diagnóstico de la enfermedad renal diabética en este estadio (conocido como estadio de alto riesgo o estadio incipiente), es que la enfermedad puede ser prevenida o revertida con tratamiento meticuloso.

La prueba de microalbuminuria puede detectar nefropatía diabética 5 años antes que la prueba estándar con tira reactiva en orina y muchos años antes de que esta comience a ser nociva para causar síntomas o niveles elevados de creatinina sérica. En adición al riesgo renal, la microalbuminuria predice un incremento independiente en el riesgo de complicaciones cardiovasculares en pacientes diabéticos.

La habilidad de la microalbuminuria para el diagnóstico temprano, alerta al paciente sobre el desarrollo de la temida enfermedad y da la oportunidad al doctor para tratar a tales pacientes con más vigor.

¿Cuándo y cómo deberá ser hecha la prueba de microalbuminuria en diabéticos?

En diabetes tipo 1, la prueba de microalbuminuria deberá ser hecha después de 5 años del inicio de diabetes y subsecuentemente, cada

La prueba en orina anual para microalbuminuria es la mejor estrategia para el diagnóstico temprano de enfermedad renal diabética.
113. Cuide su Riñón

año. En d iabetes tipo 2, la prueba de microalbuminuria deberá ser hecha al tiempo del diagnóstico y subsecuentemente, cada año.

¿Cómo es realizada la prueba de orina para microalbuminuria en diabéticos?

La microalbuminuria es un método para detectar pequeñas cantidades de proteína en orina, la cual no puede ser detectada por la prueba de orina rutinaria. Para el tamizaje de enfermedad renal diabética, una muestra aleatoria de orina es analizada primero por una prueba estándar con tira reactiva. Si la proteína es ausente en esta prueba, una prueba urinaria más precisa es realizada para detectar microalbuminuria. Si la albúmina en orina está presente en la prueba rutinaria, no es necesario realizar la prueba para microalbuminuria. Para diagnosticar nefropatía diabética correctamente, dos de tres pruebas para microalbuminuria deben ser positivas en un periodo de tres a seis meses, en ausencia de infección del tracto urinario.

Tres métodos son usados más frecuentemente para la detección de microalbuminuria:

Prueba de orina al azar: Esta prueba es realizada por una tira reactiva o tableta. Esta es una prueba simple que puede ser realizada en el consultorio y es menos costosa. Pero esta prueba es menos sensible. Así, cuando la prueba de microalbuminuria es positiva por tira reactiva o tableta, esta deberá ser confirmada por el cociente de albúmina- creatinina.

Cociente albúmina-creatinina: urinario (CAC) es más específico, seguro y sensible para medir la microalbuminuria. El CAC estima la excreción del albúmina en orina de 24 horas. En una muestra urinaria matutina, el cociente albúmina- creatinina entre 30-300mg/gr es diagnóstico de microalbuminuria (CAC

La prueba con tira reactiva en orina para diagnosticar macroalbuminuria es la opción diagnóstica más factible en países en desarrollo.
Cap. 15. Enfermedad Renal Diabética 114.

normal es <30mg/g). Debido a problemas de disponibilidad y costo, el número de pacientes diabéticos en quienes el diagnóstico de microalbuminuria es establecido por este método, es reducido en países en desarrollo.

Recolección de orina de 24hrs para microalbuminuria: La albúmina urinaria total entre 30 y 300mg en orina de 24hrs sugiere microalbuminuria. Aunque este es el método estándar para el diagnóstico de microalbuminuria, este es incómodo y aumenta poco la sensibilidad.

¿Cómo ayuda la prueba estándar con tira reactiva urinaria en el diagnóstico de enfermedad renal diabética?

La prueba estándar con tira reactiva (comúnmente reportada como “trazas” a 4+) es un método utilizado más frecuentemente y de manera rutinaria para la detección de proteínas en orina. En pacientes con diabetes, la prueba de la tira reactiva en orina es un método fácil y rápido de detectar macroalbuminuria (albúmina en orina >300mg/día). La presencia de macroalbuminuria refleja el estadio 4-enfermedad renal diabética establecida.

En el desarrollo de la enfermedad renal diabética, la macroalbuminuria sigue a la microalbuminuria (estadio 3- enfermedad renal diabética incipiente), pero generalmente precede al daño renal más severo, por ejemplo, síndrome nefrótico y al incremento en la creatinina sérica debida a enfermedad renal crónica.

Para el diagnóstico de enfermedad renal diabética, la detección de microalbuminuria es la mejor y más temprana prueba. La detección de macroalbuminuria por la prueba de la tira reactiva en orina sugiere el siguiente estadio en la enfermedad renal diabética.

Mantener la presión arterial por debajo de 130/80 y usar los antihipertensivos del grupo de IECA y ARA de manera temprana.
115. Cuide su Riñón

Pero en los países en desarrollo, debido a los costos y falta de disponibilidad, la prueba para microalbuminuria es realizada en muy pocos pacientes diabéticos. En tal escenario, la prueba de la tira reactiva en orina para diagnósticar la macroalbuminuria es la siguiente mejor opción diagnóstica.

La prueba de tira reactiva en orina es un método simple y barato, el cual está disponible aún en centros pequeños y por lo tanto, es la opción ideal y más factible para el tamizaje de enfermedad renal diabética en las poblaciones. El manejo vigoroso aún en este estadio de enfermedad renal diabética es benéfico y retrasa el avance hacia diálisis o trasplante renal.

¿Cómo se diagnóstica la enfermedad renal diabética?

Método ideal: El tamizaje anual de pacientes diabéticos con la prueba urinaria para microalbuminuria y prueba sanguínea de creatinina ( y TFG).

Método practico: La medición cada tres meses de la presión sanguínea y la prueba con tira reactiva en orina; y la prueba sanguínea cada año para medir creatinina (y TFG) en todos los pacientes diabéticos. Este método para detección de la enfermedad renal diabética es facilmente asequible y posible aún en pequeños pueblos de países en desarrollo.

¿Cómo puede la enfermedad renal diabética ser prevenida?

Consejos importantes para prevenir la enfermedad renal diabética son:

  • Seguimiento regular con el doctor.
  • Alcanzar el mejor control de la diabetes. Mantener los niveles de HbA1c menos de 7.
  • Mantener la presión arterial menos de 130/80mmHg. El uso temprano de los fármacos antihipertensivos de los grupos de los
El tratamiento meticulosos de los factores de riesgo cardiovasculares es parte esencial del manejo de la enfermedad renal diabética.
Cap. 15. Enfermedad Renal Diabética 116.

inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas del receptor de angiotensina (ARA).

  • Consumo restringido de sal y azúcar, una dieta baja en proteinas, colesterol y grasas.
  • Analizar la función renal al menos una vez al año a través de la medición del albúmina en orina y la creatinina en las pruebas sanguíneas (y TFG).
  • Otras medidas: Ejercicio de manera regular y mantener el peso ideal. Evitar el alcohol, tabaquismo, productos del tabaco y el uso indiscriminado de analgésicos.

Tratamiento de la enfermedad renal diabética

  • Garantizar el control apropiado de la diabetes.
  • El control meticuloso de la presión arterial de manera regular y mantenerla debajo de 130/80mmHg. El tratamiento de la hipertensión enlentece la progresión de la enfermedad renal crónica.
  • Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas del receptor de angiotensina (ARA) tienen ventajas especiales en pacientes diabéticos. Estos fármacos antihipertensivos tienen beneficio adicional de retrasar la progresión de la enfermedad renal. Por máximo beneficio y protección renal, estos fármacos son administrados en estadios tempranos de enfermedad renal diabética cuando la microalbuminuria está presente.
  • Para reducir el edema, los fármacos que incrementan el volumen urinario (diuréticos) son dados junto con la restricción del consumo de sal y líquidos.
  • Los pacientes con insuficiencia renal debida a enfermedad renal diabética son propensos a hipoglucemia y por lo tanto, necesitan modificaciones en las terapias farmacológicas para la diabetes. La
Los farmacos IECAs y ARAs retrasan la progresión del daño renal.
117. Cuide su Riñón

insulina de corta acción es preferida para el control de la diabetes. Evitar agentes hipoglucemiantes orales de larga acción. La metformina generalmente es evitada en pacientes con creatinina sérica mayor de 1.5mg/dL debido al riesgo de acidosis láctica.

  • En la enfermedad renal diabética con creatinina elevada, todas las medidas del tratamiento de la enfermedad renal crónica deberán ser implementadas (Discutido en el capítulo 12).
  • Evaluar y manejar los factores de riesgo cardiovascular de manera agresiva (tabaquismo, incremento en lípidos, glucosa sanguínea elevada, presión arterial elevada, etc).
  • La enfermedad renal diabética con insuficiencia renal avanzada necesita diálisis o trasplante renal.

¿Cuándo debería un paciente con enfermedad renal diabética contactar al doctor?

El paciente con enfermedad renal diabética deberá contactar al doctor inmediatamente en caso de:

  • Ganancia de peso rápida e inexplicable, reducción marcada del volumen urinario, empeoramiento del edema o dificultad respiratoria.
  • Dolor torácico, empeoramiento de la hipertensión arterial pre- existente o frecuencia cardiaca muy lenta o rápida.
  • Debilidad severa, pérdida del apetito o vómito, o palidez.
  • Fiebre persistente, escalofríos, dolor o ardor durante la micción, orina con mal olor o sangre en la orina.
  • Hipoglucemia frecuente (nivel de azúcar bajo) ó disminución en los requerimientos de insulina o médicamentos antidiabéticos.
  • Desarrollo de confusión, somnolencia o convulsiones
La hipoglucemia frecuente se presenta comúnmente en presencia de falla renal avanzada.