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Capitolo 22: Sindrome nefrosica

Topics
  • La sindrome nefrosica
  • Cause
  • Sintomi
  • Diagnosi
  • Terapia

La sindrome di nefrosica è una malattia renale comune caratterizzata da un’importante perdita di proteine nelle urine, ridotti livelli di proteine nel sangue, incremento del colesterolo e gonfiore.

Questa malattia può manifestarsi a qualsiasi età, ma è più frequente nei bambini rispetto agli adulti. La sindrome nefrosica è caratterizzata dalla risposta alla terapia che viene gradualmente ridotta fino a sospensione del farmaco, un periodo di remissione senza trattamento e frequenti ricadute che determinano il gonfiore. Dal momento che l’alternarsi di remissione e recidiva si ripete per lunghi periodi (anni), questa malattia è fonte di preoccupazione sia per il bambino che per la famiglia.

Che cos’è la sindrome nefrosica?

Il rene funziona nel nostro corpo come un filtro che elimina dal sangue le sostanze tossiche e l’acqua in eccesso attraverso le urine. I pori di questi filtri sono di piccole dimensioni. In condizioni normali le proteine che hanno dimensioni maggiori dei pori non passano nelle urine. Nella sindrome nefrosica i fori di questi filtri si allargano e le proteine passano nelle urine.

La perdita di proteine nelle urine determina una riduzione dei livelli di proteine nel sangue. La riduzione dei livelli di proteine nel sangue determina il gonfiore. L’entità della perdita delle proteine nelle urine e la riduzione dei livelli di proteine del sangue fa variare il livello gonfiore. La funzione renale, intesa come filtrazione di acqua, è normale nella maggior parte dei pazienti con sindrome nefrosica.

La principale causa di gonfiore ricorrente nei bambini è la sindrome nefrosica

Quali sono le cause della sindrome nefrosica?

In più del 90% dei bambini la causa della sindrome nefrosica (chiamata sindrome nefrosica primitiva o idiopatica) non è nota. La Sindrome Nefrosica primitiva è determinata da quattro patologie: glomerulonefrite a lesioni minime glomerulosclerosi focale e segmentaria (GSFS), glomerulonefrite membranosa e glomerulonefrite membranoproliferativa. La sindrome nefrosica primitiva è una “diagnosi di esclusione” che è diagnosticata solo quando sono state escluse forme secondarie. In meno del 10% dei casi la sindrome nefrosica può essere secondaria a differenti condizioni come infezioni, assunzione di farmaci, tumori, malattie genetiche o malattie sistemiche come il diabete, lupus eritematoso sistemico e amiloidosi.

Glomerulonefrite a lesioni minime

La principale causa di sindrome nefrosica nei bambini è la glomerulonefrite a lesioni minime. Questa malattia si manifesta nel 90% dei casi di sindrome nefrosica idiopatica nei bambini più piccoli (sotto i sei anni d’età) e nel 65% dei casi dei bambini più grandi.

Nella sindrome nefrosica vi sono molte probabilità che la glomerulonefrite a lesioni minime sia la causa della sindrome nefrosica se la pressione è normale, se non sono presenti globuli rossi nelle urine e se agli esami del sangue il valore di creatinina e complemento 3 sono normali.

Fra tutte le cause di sindrome nefrosica la glomerulonefrite a lesioni minime è la forma più facilmente curabile dal momento che più del 90% dei pazienti rispondono bene alla terapia con cortisone.

La sindrome nefrosica di solito si manifesta nei bambini tra i 2 e gli 8 anni

Sintomi della sindrome nefrosica

  • La sindrome nefrosica può manifestarsi a qualsiasi età, ma è più comune tra i 2 e gli 8 anni. E’ più frequente nei maschi che nelle femmine.
  • Il primo segno di sindrome nefrosica nei bambini è di solito il gonfiore oculare e del volto. Per la presenza del gonfiore oculare il paziente tende a contattare prima un oculista.
  • Nella sindrome nefrosica il gonfiore oculare e del volto sono più evidenti al mattino e meno marcati alla sera.
  • Con il passare del tempo si gonfiano i piedi, le mani, l’addome e tutto il corpo con conseguente aumento del peso corporeo.
  • Il gonfiore può manifestarsi in molti pazienti in seguito ad infezioni delle vie respiratorie o alla febbre.
  • Se si esclude il gonfiore, il paziente di solito sta bene, è attivo e non sembra malato
  • E’ comune una riduzione della quantità di urina.
  • L’urina schiumosa e una colorazione chiara dovuta alla presenza di albumina nelle urine può essere una caratteristica tipica.
  • Le urine rosse, la difficoltà respiratoria ed elevati valori pressori sono meno comuni nella sindrome nefrosica.

Quali sono le complicanze della sindrome nefrosica?

Possibili complicanze della sindrome nefrosica sono un aumentato rischio di contrarre infezioni, trombi venosi (trombosi venosa profonda), malnutrizione, anemia, malattie cardiache dovute ad alti livelli di colesterolo e trigliceridi, insufficienza renale e altre complicanze legate al trattamento.

Il primo segno di sindrome nefrosica nei bambini è il gonfiore oculare e del volto.

Diagnosi

Analisi di laboratorio standard

Nei pazienti con gonfiore il primo passo è definire la diagnosi della sindrome nefrosica. Gli esami di laboratorio dovrebbero confermare: 1) elevate quantità di proteine nelle urine; 2) bassi livelli di proteine nel sangue; 3) elevati livelli di colesterolo.

1. Esame delle urine

  • L’esame delle urine è il primo esame usato per la diagnosi di sindrome nefrosica. In condizioni normali l’esame delle urine di routine è negativo o mostra tracce di proteine (albumina). La presenza di un 3+ o 4+ di proteine in un campione di urina è compatibile con una sindrome nefrosica.
  • Si ricorda che la presenza di albumina nelle urine non conferma la diagnosi di sindrome nefrosica. Questo significa che c’è una perdita di proteine. Per definire con precisione la causa della perdita di proteine con le urine sono necessari ulteriori accertamenti.
  • Dopo l’inizio della terapia l’esame delle urine viene eseguito regolarmente per valutare la risposta al trattamento. L’assenza di proteine nelle urine suggerisce una risposta positiva al trattamento. Per l’automonitoraggio le proteine nelle urine possono essere stimate usando uno stick a casa.
  • Alla valutazione delle urine al microscopio i globuli rossi e i globuli bianchi sono di solito assenti.
  • Nella sindrome nefrosica la perdita di proteine nelle urine è maggiore di 3 grammi al giorno. La perdita di proteine in 24 ore può essere stimata con una raccolta delle urine delle 24 ore o più facilmente con il rapporto proteine/creatinina su un campione estemporaneo di
L’esame urine è molto importante per la diagnosi e per il monitoraggio del trattamento della sindrome nefrosica

urina. Questi esami forniscono una misura precisa della perdita di proteine e permettono di identificare se la perdita di proteine è lieve, moderata o severa. La stima della perdita di proteine nelle urine delle 24 ore è utile per monitorare la risposta al trattamento oltre al valore diagnostico.

2. Esame del sangue

  • Le caratteristiche peculiari della sindrome nefrosica agli esami del sangue sono bassi livelli di albumina (meno di 3 g/dL) ed elevati livelli di colesterolo (ipercolesterolemia).
  • Il valore della creatinina sierica è normale nella sindrome nefrosica. La creatinina sierica è misurata per valutare la funzione renale globale.
  • L’emocromo è un esame di laboratorio eseguito nella maggior parte dei pazienti

A. Test aggiuntivi

Una volta che la diagnosi di sindrome nefrosica è stata definita vengono eseguiti degli esami aggiuntivi. Questi esami definiscono se la sindrome nefrosica è primitiva (idiopatica) o secondaria a malattie sistemiche e per individuare la presenza di ulteriori problemi o complicanze.

1. Esami del sangue

  • Glicemia, elettroliti sierici, calcio e fosforo.
  • Test per HIV, epatite B e C e VDRL
  • Studio del complemento (C3, C4) e titolo antistreptolisinico
  • Anticorpi antinucleo, anticorpi anti doppia elica del DNA, fattore reumatoide, crioglobuline.
  • Importanti indizi diagnostici sono la perdita di proteine nelle urine e bassi livelli di proteine, eleva i livelli di colesterolo e creatinina nella norma agli esami ematici.

    2. Esami radiologici

    • Un’ecografia dell’addome viene eseguita per definire le dimensioni e la forma dei reni e per individuare eventuali masse, calcoli, cisti o altre anomalie
    • Radiografia del torace per escludere infezioni.

    3. Biopsia renale

    La biopsia renale è l’esame più importante per definire con precisione la variante istologica o la causa della sindrome nefrosica. Con la biopsia renale un piccolo campione di tessuto renale è prelevato ed esaminato in laboratorio (per ulteriori informazioni si veda il Capitolo 4).

    Terapia

    Nella sindrome nefrosica gli obiettivi della terapia sono individuare i sintomi, correggere la perdita di proteine urinarie, prevenire e trattare le complicanze e proteggere il rene. La terapia di questa malattia di solito viene proseguita per un lungo periodo (anni).

    1. Indicazioni dietetiche

    • I consigli dietetici/limitazioni per un paziente che ha gonfiore dovrebbero essere modificati quando il gonfiore si risolve con una terapia efficace.
    • In un paziente con gonfiore si deve limitare l’uso di sale con la dieta ed evitare sale da tavola e cibi ad alto contenuto di sodio per prevenire l’accumulo di liquidi e gli edemi. La restrizione idrica non è di solito richiesta.
    • Pazienti che assumono quotidianamente alte dosi di cortisone dovrebbero limitare l’apporto di sale anche in assenza di gonfiore per ridurre il rischio di sviluppare un’ipertensione.
    In pazienti con gonfiore è necessario limitare l’uso di sale, ma nel periodo in cui non ci sono sintomi evitare limitazioni dietetiche inutili.
    • Per pazienti con gonfiore dovrebbe essere fornito un adeguato introito proteico per integrare la perdita proteica e prevenire la malnutrizione. A questi pazienti dovrebbe essere fornito un adeguato apporto di calorie e vitamine.

    Nel periodo in cui il paziente è asintomatico il consiglio dietetico è quello di una “dieta salutare normale” e di evitare limitazioni. Evitare di limitare il sale e i liquidi. Fornire adeguato introito proteico. Comunque evitare dieta iperproteica per prevenire danni al rene e limitare l’apporto di proteine in presenza di insufficienza renale. Aumentare l’apporto di frutta e verdura. E’ necessario ridurre l’apporto di grassi con la dieta per controllare i livelli di colesterolo.

    2. Terapia farmacologica

    Terapie farmacologiche specifiche

    • Terapia steroidea : il prednisone è la terapia standard per indurre la remissione della sindrome nefrosica. La maggior parte dei bambini rispondono a questo farmaco. Il gonfiore e le proteine nelle urine scompaiono in 1-4 settimane (l’assenza di proteine nelle urine è definita remissione).
    • Terapie alternative: un numero limitato di bambini che non rispondono alla terapia steroidea e continuano a perdere proteine con le urine necessitano di ulteriori accertamenti come la biopsia renale. Le terapie alternative utilizzate in questi pazienti sono il levamisolo, ciclofosfamide, ciclosporina, tacrolimus e micofenolato mofetile. Questi farmaci alternativi sono utilizzati con la terapia steroidea e aiutano a mantenere la remissione quando si riduce la dose dello steroide.
    Il prednisone (steroide) è il trattamento standard di prima linea per la sindrome nefrosica.

    Terapia di supporto

    • Diuretici per aumentare la produzione di urina e ridurre il gonfiore.
    • Farmaci antipertensivi come gli ACE inibitori e gli inibitori dei recettori dell’angiotensina II per controllare la pressione arteriosa e ridurre la perdita di proteine con le urine.
    • Antibiotici per trattare le infezioni (ad esempio sepsi batteriche, peritoniti, polmoniti).
    • Statine (simvastatina, atorvastatina) per ridurre il colesterolo e i trigliceridi che prevengono il rischio di malattie cardiache e vascolari
    • Supplemento di calcio, vitamina D e zinco
    • Rabiprazolo, pantoprazolo, omeprazolo o ranitidina per la prevenzione di gastriti indotte dallo steroide
    • Infusioni di albumina che di solito non vengono utilizzate dal momento che il loro effetto è transitorio
    • Anticoagulanti come la vearfarina (Coumadin) o eparina possono essere richiesti per trattare o prevenire le trombosi.

    1. Terapia delle cause della patologia

    La terapia delle cause di sindrome nefrosica secondaria come la nefropatia diabetica, la nefropatia lupica, amiloidosi, etc. è importante per controllare la sindrome nefrosica.

    2. Consigli generali

  • La sindrome nefrosica è una malattia che dura per anni. La famiglia deve essere informata: sulle cause e sull’andamento della malattia; il tipo di farmaci usati e gli effetti collaterali; i benefici della prevenzione e del trattamento precoce delle infezioni. E’ importante sottolineare
  • Le infezioni sono un’importante causa di recidiva di sindrome nefrosica e per questo motivo è fondamentale proteggere i bambini dalle infezioni.

    che terapie aggiuntive sono necessarie in caso di recidiva quando è presente il gonfiore, ma durante la remissione il paziente deve essere considerato come un bambino normale.

    • In caso di sindrome nefrosica le infezioni devono essere adeguatamente trattate prima di iniziare la terapia con cortisone.
    • I bambini con sindrome nefrosica sono più predisposti a infezioni respiratorie e ad altre infezioni. La prevenzione, la diagnosi precoce e il trattamento delle infezioni sono essenziali in caso di sindrome nefrosica dal momento che le infezioni possono determinare una recidiva della malattia (anche quando il paziente sta assumendo la terapia).
    • Per prevenire le infezioni la famiglia e il bambino devono essere educati a bere acqua pulita, a lavarsi correttamente le mani, evitare luoghi affollati o contatti con pazienti infetti.
    • Le vaccinazioni sono raccomandate al termine della terapia steroidea.

    3. Monitoraggio e controlli

    • Dal momento che è molto probabile che la sindrome nefrosica duri per un lungo periodo (anni) è importante proseguire regolari controlli medici come consigliato. Durante i controlli il paziente è valutato dal medico per la perdita di proteine con le urine, peso, pressione, altezza, effetti collaterali del farmaci ed eventuali complicanze.
    • I pazienti devono pesarsi frequentemente e annotare il peso. L’annotazione del peso aiuta a monitorare l’accumulo o la perdita di peso.
    • La famiglia deve essere addestrata per eseguire a casa l’esame delle urine e deve mantenere un diario con tutti i risultati dell’esame urine,
    Dal momento che la sindrome nefrosica dura per anni è cruciale eseguire regolarmente esame delle urine e controlli medici

    dosaggi e dettagli di tutte le terapie. Questo aiuta ad individuare precocemente le recidive e di conseguenza un rapido avvio del trattamento.

    Perché e come viene somministrato il prednisone nella sindrome nefrosica?

    Il primo farmaco usato nel trattamento della sindrome nefrosica è il prednisone (steroide) che cura la malattia e blocca la perdita di proteine nelle urine.

    • Il medico decide la dose, la durata e le modalità di somministrazione del prednisone. Al paziente si consiglia di assumere il farmaco ai pasti per evitare le gastriti.
    • All’esordio il farmaco viene generalmente somministrato per circa 4 mesi divisi in tre fasi. Il farmaco viene somministrato quotidianamente per 4 o 6 settimane inizialmente, come singola dose, successivamente a giorni alterni e infine la dose di prednisone viene gradualmente ridotta fino a sospensione. Il trattamento delle recidive della sindrome nefrosica è diverso rispetto alla terapia somministrata all’esordio.
    • Entro 1-4 settimane di trattamento il paziente è asintomatico e non perde più proteine con le urine. Non si deve comunque commettere l’errore di interrompere il trattamento per paura degli effetti collaterali del prednisone. Per evitare frequenti recidive è molto importante terminare il trattamento come consigliato dal medico.

    Quali sono gli effetti collaterali del prednisone (corticosteroidi)?

    Il prednisone è il farmaco più comunemente usato per il trattamento della sindrome nefrosica. Per la possibilità di numerosi effetti collaterali questo farmaco deve essere assunto sotto attento controllo medico.

    La terapia steroidea ottimale è fondamentale per controllare la malattia, prevenire frequenti recidive e ridurre gli effetti collaterali dello steroide.

    Effetti a breve termine

    Gli effetti collaterali a breve termine sono l’aumento dell’appetito, aumento del peso corporeo, gonfiore del volto, gastrite che determina dolore addominale, aumentata suscettibilità alle infezioni, aumentato rischio di diabete ed elevati valori pressori, irritabilità, acne ed irsutismo del volto.

    Effetti a lungo termine

    Effetti collaterali a lungo termine sono l’aumento di peso, scarso accrescimento nei bambini, cute sottile, smagliature sulle cosce, braccia e in regione addominale, ritardata guarigione delle ferite, sviluppo di cataratta, iperlipidemia, alterazioni ossee (osteoporosi, necrosi avascolare dell’anca) e debolezza muscolare.

    Perché i corticosteroidi sono utilizzati nel trattamento della sindrome nefrosica nonostante le numerose complicanze?

    Gli effetti collaterali più gravi dei corticosteroidi sono noti, ma nello stesso tempo la sindrome nefrosica non trattata ha i suoi potenziali rischi. La sindrome nefrosica può determinare un importante gonfiore e riduzione delle proteine nel corpo. La malattia non trattata può causare numerose complicanze come aumentato rischio di infezioni, ipovolemia, tromboembolismo, alterazioni dei lipidi, malnutrizione e anemia. Bambini con sindrome nefrosica non trattata molto spesso muoiono per infezioni. Con l’uso di corticosteroidi nella sindrome nefrosica del bambino la mortalità si è ridotta a circa il 3%. Dosi e durata adeguate della terapia steroidea con la supervisione di un medico sono più efficaci e meno dannose. La maggior parte degli effetti collaterali degli steroidi regrediscono al termine del trattamento.

    Gli steroidi devono essere assunti con la supervisione di un medico per ridurre la possibilità di effetti collaterali.

    Per ottenere i potenziali benefici del trattamento ed evitare complicanze maggiori è inevitabile accettare alcuni effetti collaterali.

    In un bambino con sindrome nefrosica il gonfiore si riduce con l’inizio della terapia e le proteine nelle urine si normalizzano, ma il gonfiore del volto si nota durante la terza o quarta settimana di terapia steroidea. Perché?

    Due effetti indipendenti del cortisone sono l’aumento dell’appetito che porta ad un incremento del peso e ridistribuzione del grasso. Questo determina un volto rotondo e gonfio. La facies a luna piena indotta dagli steroidi compare durante la terza o quarta settimana di terapia steroidea che mima il gonfiore del volto dovuto alla sindrome nefrosica.

    Come differenziare il gonfiore del volto dovuto alla sindrome nefrosica da quello della facies a luna piena indotto dallo steroide?

    Il gonfiore della sindrome nefrosica inizia con il gonfiore intorno agli occhi e al volto. Successivamente il gonfiore si estende ai piedi, mani e a tutto il corpo. Il gonfiore del volto dovuto alla sindrome nefrosica si nota di più al mattino appena alzati e si nota di meno alla sera. Il gonfiore dovuto agli steroidi colpisce soprattutto il volto e l’addome (per la ridistribuzione del grasso), ma braccia e gambe rimangono normali o magre. Il gonfiore indotto dagli steroidi non si modifica durante la giornata.

    Le diverse caratteristiche della distribuzione e il momento in cui compare aiuta a differenziare queste due simili condizioni. In alcuni pazienti sono necessari gli esami del sangue per risolvere questo dubbio diagnostico. Nei pazienti con gonfiore bassi livelli di proteine sieriche/albumina e elevati livelli di colesterolo sono indicativi di una recidiva, mentre valori

    La terapia steroidea può aumentare l’appetito, il peso e determina gonfiore del volto e addominale

    normali di entrambi i test sono compatibili con un effetto collaterale da steroide.

    Perché è importante differenziare tra gli edemi del volto da sindrome nefrosica e da steroide?

    Per definire con precisione la strategia terapeutica in un paziente è importante differenziare gli edemi dovuti alla sindrome nefrosica da quelli legati alla tossicità steroidea. Gli edemi dovuti alla sindrome nefrosica necessitano di un aumento della dose di steroide, modifiche nella somministrazione e alcune volte l’aggiunta di altri farmaci specifici e l’introduzione temporanea dei diuretici.

    Dal momento che gli edemi dovuti agli effetti dello steroide sono la prova di una terapia prolungata non ci si dovrebbe preoccupare che la malattia sia fuori controllo, né tanto meno di ridurre la dose di steroide rapidamente per paura della tossicità del farmaco.

    Per il controllo a lungo termine della sindrome nefrosica la prosecuzione della terapia steroidea raccomandata dal medico è fondamentale. I diuretici non dovrebbero essere usati per trattare gli edemi indotti dallo steroide perché sono inefficaci e potrebbero essere dannosi.

    Quali sono le probabilità di recidiva della sindrome nefrosica nei bambini? Quanto frequentemente si verificano le recidive?

    In un bambino con sindrome nefrosica la probabilità di recidiva è di circa il 50-75%. La frequenza di recidiva dipende da paziente a paziente.

    Quali farmaci sono usati quando lo steroide non è efficace nel trattamento della sindrome nefrosica?

    Quando lo steroide non è efficace nel trattamento della sindrome

    Per pianificare la terapia migliore è fondamentale differenziare tra edemi legati alla malattia e quelli da steroide.

    nefrosica altri farmaci specifici usati sono il levamisolo, ciclofosfamide, ciclosporina, tacrolimus e micofenolato mofetile.

    Quali sono i fattori che suggeriscono la necessità di una biopsia renale in un bambino con sindrome nefrosica?

    Nei bambini con sindrome nefrosica non è necessario eseguire una biopsia renale prima di iniziare la terapia steroidea. La biopsia renale è indicata se:

    • Non c’è risposta ad un’adeguata dose di steroide (steroido- resistenza)
    • Frequenti recidive o sindrome nefrosica steroido dipendente
    • Presenza di anomalie della sindrome nefrosica del bambino come l’esordio nel primo anno di vita, elevati valori pressori, presenza di persistenti globuli rosi nelle urine, insufficienza renale e bassi livelli di C3.
    • Sindrome nefrosica da causa non nota negli adulti di solito richiede una biopsia renale per la diagnosi prima di iniziare il trattamento

    Qual è la prognosi della sindrome nefrosica e qual è il tempo stimato per la sua cura?

    La prognosi dipende dalle cause della sindrome nefrosica. La principale causa di sindrome nefrosica nei bambini è la glomerulonefrite a lesioni minime che ha una buona prognosi. La maggior parte dei bambini con glomerulonefrite a lesioni minime rispondono bene agli steroidi e non c’è il rischio di sviluppare un’insufficienza renale.

    Una limitata percentuale di bambini con la sindrome nefrosica possono non rispondere allo steroide e richiedono ulteriori valutazioni (esami del sangue e biopsia renale). Questi bambini con la sindrome nefrosica

    Nei bambini con i tipi comuni di sindrome nefrosica non c’è il rischio di insufficienza renale.

    steroido-resistente necessitano un trattamento con un farmaco alternativo (lemivasolo, ciclofosfamide, ciclosporina, tacrolimus etc) e sono a rischio di sviluppare un’insufficienza renale.

    Nella sindrome nefrosica un adeguato trattamento determina un arresto della perdita di proteine e il bambino diventa quasi normale. Nella maggior parte dei bambini le recidive si presentano per molti anni (nel corso dell’infanzia). Quando il bambino cresce il numero di recidive si riduce. La remissione completa della sindrome nefrosica di solito si manifesta tra gli 11 e i 14 anni d’età. Questi bambini hanno una prognosi eccellente e conducono una vita normale da adulti.

    Quando una persona con sindrome nefrosica deve contattare il medico?

    La famiglia di un bambino con sindrome nefrosica deve immediatamente contattare il medico se manifesta:

    • Dolore addominale, febbre, vomito o diarrea
    • Gonfiore, incremento rapido del peso corporeo, riduzione significativa dl volume urinario
    • Segni di malattia come ad esempio se non gioca e se è inattivo
    • Tosse importante persistente con febbre o cefalea
    • Varicella o morbillo.
    La sindrome nefrosica che dura per anni si risolve lentamente.
    wikipedia
    Indian Society of Nephrology
    nkf
    kidneyindia
    magyar nephrological tarsasag