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Capítulo 19 : Litiasis Renal

- Carlos Rosales Galindo

Topics
  • Litiasis Renal
  • Tipos
  • Síntomas
  • Diagnostico
  • Prevención
  • Tratamientos
  • Tratamiento conservador
  • Tratamiento quirúrgicas

Los cálculos renales son una enfermedad urológica muy común. La litiasis puede causar un dolor inaguantable. Pero algunas veces pueden existir silenciosamente sin síntomas. La enfermedad litiasica puede causar infección urinaria y daño renal en algunos pacientes, si no es tratada a tiempo. Una vez que ocurre, la recurrencia es común. Por lo que la prevención y el cuidado de la enfermedad por litos es esencial.

¿Que es la litiasis renal?

Es un masa de cristales rígidos formada dentro del riñón o dentro del tracto urinario. Por un incremento de la concentración de pequeñas partículas de oxalato de calcio, urato, fosfato, etc. en la orina que es la responsable de la formación de los litos. Millones de cristales de estas sustancias en el la orina se agregan gradualmente incrementando su tamaño y en largos periodos de tiempo formando los litos.

Normalmente, la orina contiene concentraciones de sustancias que previenen o inhiben la agregación de cristales. La reducción de los niveles de estas sustancias inhibitorias contribuyen a la formación de los litos. Urolitiasis es el termino medico usado para describir las piedras urinarias. Es de señalar que los cálculos biliares y los litos renales son diferentes.

¿Cual es el tamaño, la forma y la localización de los litos urinarios?

Los litos renales varian de tamaño y forma. Pueden ser pequeños como un grado de sal o pueden ser tan grandes como un pelota de tenis. La forma puede ser redonda u oval con una superficie lisa, por lo tanto estos litos causan menos dolor y la excreción natural es alta. Los litos

La recurrencia es común en personas con litiasis renal
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renales pueden ser irregulares o ásperos con superficie rugosa. Tales litos pueden causar mas dolor y son menos probablemente excretados. Los litos pueden localizarse en cualquier lugar del tracto urinario pero se encuentran mas frecuentemente renales y descienden por dentro del uréter.

Cual son los tipos de litos renales?

Son 4 diferentes tipos de litos renales.

  1. 1. Litos de calcio: Estos son los más comunes, ocurren en el 70- 80% de los casos. Son usualmente en forma de oxalato de calcio y menos común en forma de fosfato de calcio. Los litos de oxalato de calcio tienden a formarse cuando la orina es acida.
  2. 2. Litos de estruvita: Estruvita (Fostato amonio magnésico), son menos comunes (alrededor de 10 al 15%) y son el resultado de infecciones renales. Son mas comunes en mujeres y crecen solo en orina alcalina.
  3. 3. Litos de acido úrico: Suelen ser no tan comunes (alrededor del 5- 10%) y mas probablemente se forman cuando el pH de la orina se encuentra muy acido y se mantiene persistentemente de esta manera. Los litos de acido úrico pueden formarse en los pacientes con gota, quienes tienen una dieta alta en proteínas de origen animal, ya que son deshidratadas o han sido sometidas a efectos químicos. Los litos de acido úrico son radiolucidos, no son detectables en los rayos X del abdomen.
  4. 4. Litos de cistina: son raros y son heredados en condiciones llamados cistinuria. Cistinuria es caracterizada por altos niveles de cistina en la orina.
Los litos renales más comunes son los de calcio y ácido úrico.
Cap. 19. Litiasis Renal 136.

¿Que son los litos colariformes?

Los litos colariformes son cálculos de estruvita, muy grandes, ocupando una larga parte del riñón y parecidos a un cuerno de alce. Como los litos colariformes pueden no causar dolor o ser minino , el diagnostico se escapa en la mayoría de los casos y al final resulta en daño renal.

¿Qué factores contribuyen a la formación de los litos renales?

Todo el mundo es susceptible a la formación de litos. Varios factores pueden incrementar el riesgo a desarrollar litiasis renal.

  • Reducción la ingesta de líquidos – Especialmente la de agua y la deshidratación.
  • Historia familiar de litiasis renal.
  • Dieta: Consumo de dieta alta en proteínas de origen animal, sodio y oxalato, pero baja ingesta de fibra y potasio que son contenidos en frutas cítricas.
  • 75% de los litos renales y el 95% de los litos vesicales ocurren en hombres en edades entre 20 y 70 años y en los que presentan obesidad son mas vulnerables.
  • Personas quienes se encuentran postradas en cama o por largos periodos inmóviles.
  • En personas que viven en atmosferas húmedas y calientes.
  • Las infecciones recurrentes de tracto urinario y bloqueo de flujo urinario.
  • Enfermedades metabólicas: hiperparatiroidismo, cistinuria, gota, etc.
  • El uso de medicamentos: diuréticos y antiácidos.
La dieta y el estilo de vida pueden incrementar el riesgo de formar litos renales.
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¿Cuales son los síntomas de litiasis urinaria?

Los síntomas pueden variar dependiendo del tamaño, la forma la localización del lito en el tracto urinario. Comúnmente los síntomas son:

  • Dolor abdominal.
  • Sin síntomas. Detecciones accidentales de litiasis urinaria en chequeos de salud de rutina o durante la realización actividades físicas normales. La litiasis renal que no causa síntomas son detectadas accidentalmente sobre pruebas radiológicas y son conocidos como “Litos silentes”.
  • Aumento en la frecuencia y persistencia de urgencia urinaria.
  • Náusea o vómito
  • Paso de sangre en la orina (hematuria.
  • Dolor y/o ardor al paso de la orina.
  • Si los litos vesicales quedan atrapados a la entrada de la uretra, el flujo urinario súbitamente es obstruido durante la micción.
  • Paso de los litos por la orina.
  • En algunos casos los litos urinarios pueden causar complicaciones como son las infección recurrentes de tracto urinario y obstrucción del tracto urinario, causando daño renal temporal o permanente.

Características del dolor abdominal debido a lito urinario

  • La severidad y la localización del dolor puede variar de persona a persona dependiendo del tipo, el tamaño y la posición de los litos dentro del tracto urinario. Recordando que el tamaño de los litos no se correlacionan con la severidad del dolor. Los litos pequeños rugosos usualmente causan dolor mas severo que los grandes con bordes lisos.
los litos pueden causar obstrucción urinaria y falla renal permanente.
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  • El dolor puede variar desde ser vago en el flanco a la aparición súbita de un dolor severo e inigualable. El dolor es agravado por el cambio de postura o sacudidas. El dolor puede durar minutos a horas seguido de alivio. Es creciente que va y viene es lo característico de los litos renales.
  • El dolor abdominal ocurre sobre el lado en donde el lito se presenta. El dolor clásico renal y de los litos uretrales son dolor desde la espalda hasta la ingle y son usualmente acompañado de náusea y vómito.
  • Los litos vesicales pueden también causar dolor abdominal bajo y dolor durante la micción, el cual se percibe en la punta del pene.
  • Mucha gente quien experimenta dolor abdominal súbito y severo corre a buscar inmediatamente atención medica.

¿Pueden los litos renales causar daño renal?

Si. Los litos renales o en los uréteres pueden bloquear u obstruir el flujo de l orina dentro del tracto urinario. Dicha obstrucción puede causar dilatación renal, que esta a su vez cuando es persistente por el bloqueo puede causar daño renal en largos tiempos en algunos pacientes.

Diagnostico de litiasis urinaria

Investigaciones son realizadas no solo para establecer el diagnostico de litiasis renal y para detectar complicaciones pero también para identificar factores que provocan la formación de los litos.

Investigaciones radiológicas

Ultrasonido: Es muy fácil de encontrar, menos caro y una prueba fácil que es usada muy comúnmente para el diagnostico de litiasis renal y puede detectar la presencia de obstrucción.

El ultrasonido renal es el examen más utilizado en el diagnóstico de litiasis renal.
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Radiografía uretero- vesical: El tamaño, forma y la posición de los litos renales en el tracto urinario puede ser vista por la radiografía renal uretero vesical. Este es el método mas usado para monitorizar la presencia y el tamaño de los litos antes y después del tratamiento.

Tomografía axial computada: La TC de tracto urinario es extremadamente exacta y el método de elección para identificar los litos de todos los tamaños y para determinar la presencia de obstrucción. Urografía con contraste Intravenoso: frecuentemente menos usada pero es muy seguro para la detección de litos y obstrucción. El mayor beneficio de esta prueba es que provee información acerca de la función renal. La estructura del riñón y los detalles acerca de dilación ureteral que es mejor valorada en esta prueba.

Pruebas de laboratorio

Examen de orina: Este puede detectar infecciones y la medición del pH de la orina. La recolección de orina en 24hrs nos sirve para determinar el total del volumen urinario, el calcio, el fosforo, el acido úrico, magnesio, oxalato, citrato, sodio y creatinina.

Examen de sangre: Una prueba básica como el conteo completo de células sanguíneas, creatinina, electrolitos, glucosa sanguínea y en especial la prueba para identificar de manera certera los químicos los cuales promueven la formación de los litos tales como el calcio, el fosforo, el acido úrico y los niveles de la hormona paratiroides.

Análisis de los litos: Los litos excretados por si mismos o removidos por las diferentes modalidades de tratamiento. El análisis químico de los litos pueden establecer la composición, lo cual ayuda a decidir las medidas preventivas y el plan terapéutico.

El análisis de los litos ayuda a decidir las medidas preventivas y de tratamiento.
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Prevención de los Litos Urinarios.

Para los litos renales se dice “una vez que el riñón sea formador de cálculos, es siempre formador”. Los litos urinarios recurren en cerca del 50 al 70% de las personas. Por otro lado, con las precauciones apropiadas y el tratamiento la tasa de recurrencia puede reducirse a un 10% o menos. Por lo que todos los pacientes quienes sufren de litiasis renal deben seguir medidas preventivas.

A. Medidas Generales

Dieta es un importante factor que puede promover o inhibir la formación de la litiais urinaria. Medidas generales son necesarias para todos los pacientes con litiasis renal tales como:

1. La ingesta de líquidos abundantes

  • Una simple medida y de las más importantes para prevenir la formación de los litos es tomar abundante agua. Tomar de 12 a 14 vasos (más de 3 litros) de agua al día. Para asegurar la toma atreves del día, cargar una botella de agua contigo.
  • El beber agua es un dilema para muchos pacientes. Pero recuerda que para prevenir la formación de los litos la cantidad del agua es más importante que la calidad de la misma.
  • Para la prevención de litiasis, la formación de suficiente volumen de orina por día es más importante que el volumen de fluidos ingeridos. Para estar seguro que se esta tomando suficiente agua, la medida total del volumen de orina por día debe ser mas de 2 a 2.5lts.
  • El color de la orina te dirá de que tan regular estas tomando agua. Si se esta tomando suficiente agua a través del día, la orina debe ser diluida, limpia y casi cristalina. La orina diluida significa baja concentración de minerales, que previenen la formación de litos.
Beber suficiente agua para mantener una orina limpia y casi cristalina previene la formación de litos.
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Amarillo, oscuro, concentración de orina sugiere inadecuada ingesta de agua.

  • Para prevenir la formación de litos se debe hacer el habito de tomar dos vasos de agua durante cada alimento. Es particularmente importante tomar 2 vasos de agua antes de ir a la cama y un vaso adicional cada vez que se despierte por la noche, el tomar agua diariamente a media noche juega un rol importante. Ajustar una alarma para despertarse especialmente y tomar agua es de gran provecho.
  • La alta ingesta de líquidos es recomendado en las personas con actividad física importante, en días calurosos, por que cantidades significativas de agua son perdidas a través de la respiración.
  • La ingesta de fluidos tales como agua de coco, agua de cebada o de arroz, fluidos ricos en citrato, tales como limonada y jugo de pepino ayuda a incrementar la toma de fluidos totales y la prevención de litos.
  • Cuales líquidos deben ser ingeridos de preferencia para prevenir litos urinarios?

La toma de fluidos tales como agua de coco, agua de cebada o arroz y fluidos ricos en citrato tales como limonada, jugo de tomate o pepino ayuda a la prevención de litos. Pero recuerda que al menos el 50% de la ingesta de fluidos debe ser agua.

  • ¿Qué líquidos deben ser evitados por personas con litos urinarios?

Deben ser evitados las uvas, arandano y jugo de manzana, tés fuertes, café, chocolate y bebidas endulzadas como los refresco de cola; y todas las bebidas alcohólicas, incluyendo la cerveza.

Evita ingerir en exceso café, te, chocolate y refrescos de cola
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2. Restricción de sal

La restricción de sal en la dieta, evitar pepinillos, aperitivos, etc. Cantidades excesivas de sal o de sodio en la dieta puede incrementar la excreción de calcio en la orina así como incrementar el riesgo de formación de litos por calcio. Por lo que restringir la ingesta de sodio en menos de 100mEq o 6grs de sal de mesa por día ayudará a prevenir la formación de litos.

3. Disminuir la ingesta de proteínas animales

Evitar alimentos no vegetarianos como la carne de cordero, el pollo, el pescado y los huevos. Estos alimentos de origen animal tienen alto contenido de acido úrico/purinas y pueden incrementar el riesgo por litos de acido úrico y por calcio.

4. Dieta balanceada

Tener una dieta balanceada con mas vegetales y frutas reduce la carga de ácidos y tiende hacer la orina menos acida. Comer fruta como el plátano, la piña, arándano, cerezas y naranja. Comer vegetales como zanahorias, calabaza amarga, calabacín y pimientos. Comer alimentos con alto contenido de fibra como leguminosas, avena y psyllium. Evitar o restringir los alimentos refinados como es el pan blanco, pastas y azúcar. La formación de litos renales esta asociado con una alta toma de azúcar.

5. Otros consejos

La restricción de la toma de vitamina C a menos de 1000mg/por día, evitar cenas muy abundantes por la noche. La obesidad es un factor de riesgo independiente para la formación de litiasis. Por lo que evitar la obesidad con el consumo de una dieta balanceada es importante.

ingiere una dieta rica en frutas y verduras y baja en sal y proteinas animales.
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B. Medidas Especiales

1. Para prevenir la formación de litos de calcio

  • Dieta: Es un mal concepto que el calcio debe ser evitado en los pacientes que sufren de litos renales. Comer saludable con una dieta con calcio, que incluya productos lácteos es necesario para prevenir la formación de litos. Nutricionalmente el calcio se une con el oxalato y es excretado, con la absorción de oxalato en el intestino y se reduce subsecuentemente la formación de litos. Pero cuando el calcio es menor en la dieta, por el contrario el oxalato se absorbe desde el intestino y promueve la formación de litos de oxalato.
  • Evitar suplementos así como dietas bajas en calcio, por que ambas incrementan el riesgo de la formación de litos. Si los suplementos son necesarios, deben ser tomados con los alimentos para que el riesgo se reduzca.
  • Medicamentos: Los diuréticos tiazidicos son de ayuda para prevenir la formación de litos.

2. Para prevenir los litos de oxalato

La gente con litos por oxalato de calcio deben limitar los alimentos altos en oxalato, dichos alimentos son:

  • Vegetales: espinacas, rábanos , remolacha y papas dulces.
  • Frutas y frutas secas: Fresa, frambuesa, natilla de manzana, uvas, nueces, cacahuates, almendras e higos.
  • Otros alimentos: Pimiento verde, pastel de frutas, mermelada, chocolate obscuro, mantequilla de mani, alimentos altos en soya y cocoa.
  • Bebidas: Jugo de uva, refrescos de cola y té negro.
Las tiazidas ayuda a prevenir los litos de calcio.
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3. Para prevenir los litos de ácido úrico

  • Evitar todas las bebidas alcohólicas.
  • Evitar alimentos altos en proteínas de origen animal así como órganos (ej. Cerebro, hígado y riñón), pescado (ej. Anchovias, sardinas, arenque, salmón), cerdo, pollo, carne y huevo.
  • Restringir leguminosas como frijoles y lentejas; vegetales como champiñones, espinacas, espárragos y coliflor.
  • Restringir comidas altas en grasas como aderezos, helados cremosos y comida frita.
  • Medicamentos: Alopurinol que inhibe la síntesis de acido úrico y disminuye la excreción urinaria de ácidos. El citrato de potasio para mantener la orina alcalina así como el ácido úrico precipita y forma litos en la orina.
  • Otras medidas: reducción de peso.

Tratamiento de Litos Urinarios

Factores que determinan el tratamiento de litos urinarios depende de la disminución de los síntomas: el tamaño, la posición de los litos; y la presencia o ausencia de infección urinaria y obstrucción. Existen dos opciones de tratamiento:

A. Tratamiento conservador

B. Tratamiento quirúrgico

A. Tratamiento Conservador

La mayoría de los litos renales son pequeños (menos que 5mm de diámetro) suficiente para pasar por si mismo dentro de 3 a 6 semanas después de la aparición de los síntomas. El objetivo del tratamiento conservador es liberar los síntomas y ayudar al lito a ser excretado sin tratamiento quirúrgico.

La mayoría de los litos renales son pequeños y se expulsan expontáneamente.

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Tratamiento inmediato para los litos renales

El tratamiento del dolor inaguantable para pacientes puede requerir administración de AINES u opiáceos intramuscular o intravenosos. Para dolor menos severo los medicamentos orales son frecuentemente efectivos.

Abundante toma de liquidos

En los pacientes con dolor severo, la toma de líquidos debe ser moderado y no excesivo por que esto puede agravar el dolor. Pero en periodo libre de dolor, se debe tomar abundantes líquidos. Tomar mas de 2 a 3 litros de agua en el día ayuda en la liberación del lito sin intervención quirúrgica. Recordar que la cerveza no es un agente de tratamiento para los pacientes con litos. Los pacientes con dolor cólico severo y asociado a náusea, vómito y fiebre puede requerir infusión de solución salina intravenosa para corregir el déficit de liquidos. Los pacientes deben de guardar el lito expulsado para ser estudiado, una manera sencilla es colar la orina.

Otras medidas

Mantener un pH urinario apropiado es esencial. Los medicamentos como los bloqueadores de los canales de calcio y los inhibidores alpha, inhiben el espasmo del uréter y ayudan al paciente para pasar el lito a través del uréter por si mismo. El tratamiento de problemas asociados tales como náusea, vómito e infección del tracto urinario debe ser tratado. Seguido de todas las medidas preventivas especiales (asesorar al respecto de la dieta y los medicamentos necesarios).

B. Tratamiento Quirúrgico

Diferentes tratamientos quirúrgicos son disponibles para la litiasis renal que no pueden ser tratados con medidas conservadoras. Los métodos

Analgésicos, antiespasmódicos y abundante ingesta de agua ,constituye el tratamiento inicial.
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usados mas frecuentemente son la litotripsia extracorpórea por ondas de shock, nefrolitotripsia percutánea, ureteroscopia y en raros casos cirugía abierta. Estas técnicas son iguales de efectivas pero algunas presentan mas complicaciones que las otras. Los urólogos deciden cual es el mejor método para cada paciente en particular.

¿Que pacientes, con litos urinarios, necesitan tratamiento quirúrgico?

La mayoría de los pacientes con litos pequeños pueden ser efectivamente tratados con tratamiento conservador. Pero la cirugía puede ser necesaria para remover los litos si:

  • Si la causa es recurrente o el dolor es severo y no es excretado después de un periodo razonable de tiempo.
  • Es muy grande para ser excretado por si mismo.
  • Que presente bloqueo del flujo de orina significativamente y causa un daño renal.
  • Si las causas urinarias son recurrentes como infecciones de tracto urinario o sangrado

Proponer cirugía puede ser requerido en los pacientes con falla renal debido a obstrucción por litos de un riñón o ambos simultáneamente.

1. Litotripsia extracorpórea por ondas de shock (LECOS)

LECOS, es efectiva y es el tratamiento mas frecuentemente usado en la litiasis renal. La litotripsia es ideal para litos menores de 1.5cm en tamaño o en litos que se encuentren mas arriba del uréter.

La litotripsia se realiza con una alta concentración de ondas de choque o por ondas de ultrasonido producidas por una maquina que rompe los litos. Estos se deshacen en pequeñas partículas y pasan fácilmente a

La litotripsia es el tratamiento más frecuente de la litiasis renal.
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través del tracto urinario por la orina. Después de la litotripsia los pacientes deben tomar líquidos a libre demandas para excretar los fragmentos. Cuando el uréter es bloqueado después de realizar el procedimiento por un lito grande, un STENT ( tubo de plástico suave especial) es colocado en el uréter para evitar el bloqueo.

La litotripsia es generalmente seguro. Las complicaciones son hematuria, infecciones del tracto urinario, la extracción de los litos de manera incompleta (pueden requerir mas sesiones), fragmentación de litos incompletos (los cueles pueden conducir a obstrucción del tracto urinario), daño en el riñón y elevación de la presión sanguínea.

Las ventajas de la litotripsia son que es un procedimiento seguro, los cuales no requieren hospitalización, anestesia, incisiones o corte. El dolor es mínimo por este método y es adecuado para los pacientes de todas las edades.

La litotriosia es menos efectiva para litos grandes y en pacientes obesos. No es recomendado durante el embarazo y en pacientes con infección severa, en hipertensión descontrolada, obstrucción distal del tracto urinario y desordenes en la coagulación.

Después de la litrotripsia el seguimiento debe ser periódico y una adherencia a las medidas para prevenir recurrencias de la enfermedad litiasica.

2. Nefrolitotomía percutánea (NLPC)

NLPC es un método efectivo para liberar los litos de tamaño medio o grandes (mayores de 1.5cm) ya sean renales o litos ureterales. Es el método mas frecuentemente usado como opción cuando otras modalidades de tratamiento tales como ureteroscopia o litotripsia han fallado.

La NLPC se utiliza para liberar litos renales mayores de 1.5 cm.
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Es un procedimiento, que requiere anestesia general en el cual el urólogo hace una pequeña incisión en la espalda y crea un pequeño tracto desde la piel al riñón bajo la imagen del ultrasonido. Para la inserción del instrumental el tracto es dilatado. Usando un instrumento llamado nefroscopio, el urólogo localiza y libera el lito (nefrolitotomia). Cuando el lito es grande se rompe usando ultrasonido de alta frecuencia y los litos se fragmentan y son removidos (nefrolitotripsia).

Este método es seguro, pero existen algunos riesgos y complicaciones que pueden surgir como con cualquier otro evento quirúrgico. Probablemente las complicaciones son sangrado, infección, daño a otro órgano abdominal como es el colon, el tracto urinario e hidrotórax.

La principal ventaja es que solo es necesario una pequeña incisión (cerca de un centímetro) es requerida. Para todos los tipos de litos, es la modalidad mas frecuentemente para hacer la liberación total en una sola sesión. El tiempo de hospitalización es menor, la recuperación y la curación es mas rápida.

3. Ureteroscopia

Es la modalidad con mayor éxito, para el tratamiento de litos localizados en medio o en el uréter a nivel bajo. Bajo anestesia, un equipo que cosiste en un tubo delgado e iluminado (uteroscopio) con cámara es insertado vía la uretra a la vejiga y sube por el uréter.

Los litos son vistos a través del ureteroscopio y dependiendo del tamaño del lito y del diámetro del uréter, el lito puede ser fragmentado y/o removido. Si el lito es pequeño, es raspado y removido. Si el lito es grande para removerse en una sola pieza, puede ser roto en pequeños fragmentos usando litotripsia neumática. Estos pequeños litos pasan por si solos y son liberados por la orina. Los pacientes normalmente se

La ureteroscopia se utiliza para extraer litos localizados cercanos a la vejiga.
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van a casa el mismo día y pueden hacer sus actividades normales en dos a tres días.

Las ventajas son que aunque incluso que el lito sea rígido puede ser fragmentado por este método y no requiere incisión. Es seguro para el embarazo, personas obesas, así como en pacientes con coagulopatías. Este método es generalmente seguro, pero como todo procedimiento el riesgo existe. Probablemente las complicaciones son sangrados, hematuria, infecciones del tracto urinario, perforación de uréter y formación de tejido cicatrizal que reduzca el diámetro del uréter (estenosis ureteral).

4. Cirugía abierta

La cirugía abierta es el método mas invasivo y la modalidad de tratamiento mas dolorosa para la enfermedad litiasica que requiere de 5 a 7 días de hospitalización.

Con la disponibilidad de nuevas tecnologías, la necesidad de cirugía abierta se ha reducido dramáticamente. La presencia de cirugía abierta es usada solo en situaciones extremadamente raras para causas muy complicadas con litos sumamente grandes.

El beneficio es que la cirugía abierta remueve completamente el o los litos, que sean muy grandes o los litos de estruvita. La cirugía es eficaz pero es un tratamiento de modalidad costo efectiva especialmente en países en desarrollo y que los recursos son limitados.

¿Cuando debe un paciente con litiasis renal contactar al medico?

El paciente con litos renal debe contactar inmediatamente un medico en caso de:

La cirugía abierta es usada raramente para extraer litos renales.
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  • Dolor abdominal severo, que no sea aliviado con medicamentos.
  • Náusea y vómito severo que impida la toma de líquidos y medicamentos.
  • Fiebre, escalofríos y ardor urinario acompañado de dolor abdominal.
  • Hematuria (sangre en la orina).
  • Que el flujo urinario se obstruya en su totalidad
Acudir al médico en caso de dolor abdominal severo, fiebre o cesar de orinar.