22: Síndrome Nefrótico

El síndrome n efrótico es una enfermedad renal común caracterizada por perdida importante de proteína por la orina, niveles bajos de proteína en sangre, niveles elevados de colesterol y edema. Esta enfermedad puede ocurrir a cualquier edad pero se observa mas frecuentemente en niños comparado con adultos. Síndrome nefrótico se caracteriza por el ciclo de respuesta al tratamiento, manifestado por la disminución gradual y descontinuación de medicamentos, periodos de remisión libres de tratamiento y recaídas frecuentes causando edema. Mientras en ciclo de recuperación y recurrencia se repite por periodos largos de tiempo (años), esta enfermedad es preocupante tanto para el niño y la familia.

Que es el síndrome nefrótico?

El riñón funciona como un filtro en nuestro cuerpo el cual remueve productos de desgaste y el agua extra de la sangre a la orina. El tamaño de los orificios de estos filtros son pequeños. Así que en circunstancias normales las proteínas que son de gran tamaño no deben pasar a la orina.

En el síndrome nefrótico los orificios de estos filtros se hacen mas grandes, dejando que la proteína pase hacia la orina. Debido a la perdida de proteína en la orina, el nivel de proteína sanguíneo disminuye. La reducción de niveles de proteína en la sangre es causa de edema. Dependiendo la cantidad de proteína que se pierde en la orina y la reducción de la proteína en sangre, la severidad del edema puede variar. La función renal per se, es normal en pacientes con síndrome nefrótico.

Causa

Que causa el síndrome nefrótico?

En un 90% de los niños la causa del síndrome nefrótico (primario o idiopático) no se conoce. El síndrome nefrótico primario es causado por cuatro tipos patológicos: enfermedad de cambio mínimos, glomeruloesclerosis focal y segmentaria, nefropatía membranosa y glomerulonefritis membranoproliferativa. El síndrome nefrótico primario es un “diagnostico de exclusión”, se diagnostican después de haber descartado causas secundarias

En menos del 10% de los casos el síndrome nefrótico puede ser secundario a condiciones diferentes como infección, exposición a drogas, malignidad, desordenes hereditarios o enfermedades sistémicas como diabetes, lupus eritematosos sistémico y amiloidosis.

Enfermedad por cambios mínimos

La causa mas común del síndrome nefrótico en niños es la enfermedad de cambios mínimos. Esta enfermedad ocurre en 90% de los casos del síndrome nefrótico idiopático en niños menores a 6 años y en 65% de los casos en niños mayores.

En el síndrome nefrótico, si la presión arterial es normal, no hay presencia de glóbulos rojos en la orinan y el valor de creatinina y complemento 3 (c3) es normal en los estudios en sangre, las posibilidades de que la causa patológica subyacente sea enfermedad de cambios mínimos es alta. De todas las causas del síndrome nefrótico, la enfermedad de cambios mínimos es la menos obstinada, ya que mas del 90% de los casos responden bien al tratamiento con esteroides.

Síntomas

Síntomas del Síndrome Nefrótico

Este síndrome puede ocurrir a cualquier edad pero es mas común entre los 2 y 8 años. Afecta a niños mas frecuentemente que a niñas.

s primeros signos del síndrome nefrótico en niños usualmente es edema peri- orbitario y en cara. Debido al edema peri-orbitario, el oftalmólogo suele ser el primer contacto del paciente.

El edema en este síndrome en ojos y cara suele ser mas notorio en la mañana y menos durante la tarde.

Con el tiempo, el edema se observa en pies, manos, abdomen y por todo el cuerpo y esta asociado a un aumento de peso. El edema puede ocurrir posterior a infección de vías respiratoria o fiebre en muchos pacientes.

Descartando el edema, el paciente usualmente esta bien, activo y no parece estar enfermo.

Es común menor paso de orina comparado con un estado normal. Orina espumosa y manchas blanca debido a la albumina en la orina suele ser la característica reveladora.

Orina roja, sensación de falta de aire y aumento en la presión arterial son menos comunes en el síndrome nefrótico.

Cuales son las complicaciones del síndrome nefrótico?

Las posibles complicaciones del síndrome nefrótico son aumento en el riesgo de desarrollar infección, trombosis venosa (trombosis venosa profunda), desnutrición, anemia, enfermedad cardiaca debido a las cifras elevadas de colesterol y triglicéridos, falla renal y diferentes complicaciones debido al tratamiento.

Diagnostico

Diagnostico

A. Estudios de laboratorio básicos

En pacientes con edema el primer paso es establecer el diagnostico del síndrome nefrótico. Estudios de laboratorio deben confirmar (1) perdida importante de proteína por la orina, (2) niveles bajos de proteína en sangre, y (3) niveles altos de colesterol.

1. Estudios de orina

• El estudio de orina es el primer estudio diagnostico en síndrome nefrótico. Normalmente, un examen de orina debe ser negativo o solo con trazas de proteína (albumina). La presencia de 3+ o 4+ de proteína en una muestra de orina al azar es sugestiva de proteinuria nefrótica.
• La presencia de albumina en la orina no es especifico ni confirmatorio de síndrome nefrótico. Solo sugiere la perdida de proteína por la orina. Para determinar la causa exacta de la perdida de proteína por la orina es necesario continuar investigando.
• Posterior al inicio de tratamiento, exámenes de orina se solicitan regularmente para valorar respuesta a tratamiento. En la ausencia de proteína en la orina es sugestivo de respuesta positiva al tratamiento. Para monitoreo personal, se puede estimar la proteinuria por medio de una tira reactiva en casa.
• En la examinación microscópica de la orina, hematíes y leucocitos usualmente están ausentes.
• En el síndrome nefrótico la perdida de proteína en la orina suele ser mayor a 3 gramos al día. La estimación de perdida de proteínas en 24 hrs es mediante la colección de orina de 24 hrs o mas conveniente mediante el radio de proteína/creatinina en una sola muestra de orina. Estos estudios proveen mediciones precisas de la cantidad de proteínas que se pierden y se identifica si la perdida es leve, moderada o severa. La estimación de la perdida de proteínas en 24 hrs es de utilidad para monitorear la respuesta a tratamiento aparte de su valor diagnostico.

2. Estudios en sangre

• Los hallazgos característicos en el síndrome nefrótico son niveles bajos de albumina (menor de 3gr/dl) y elevaciones de colesterol (hipercolesterolemia) en exámenes de sangre.
• Se solicita creatinina para valorar la función renal. El nivel de creatinina suele ser normal en el síndrome nefrótico.
• Una biometría hemática completa se realiza de forma rutinaria en la mayoría de los pacientes.

B. Estudios adicionales

Una vez que el diagnostico de síndrome nefrótico se estableció, se puede solicitar estudios selectivos adicionales. Estos estudios determinan si el síndrome es primario (idiopático) o secundario por enfermedad sistémica; y para detectar la presencia de problemas asociados o complicaciones.

Estudios en sangre

• Glucosa en sangre, electrolitos séricos incluyendo calcio y fosforo.
• Estudios para VIH, Hepatitis B y C y VDRL.
• Complemento (C3,C4) y titulo de antiestreptolisinas
• Anticuerpos anti-nucleares ( ANA), Anticuerpos anti DNA de doble cadena, factor reumatoide y crioglobulinas.

2. Estudios de imagen

• Se solicita ultrasonido de abdomen para determinar el tamaño y forma de los riñones, para detectar masas, litos, quistes o datos de obstrucción u otras anormalidades.
• Radiografía de tórax para descartar infecciones.

3. Biopsia renal

La biopsia renal es el estudio mas importante utilizado para determinar el tipo subyacente o causa del síndrome nefrótico. En la biopsia renal se toma una muestra pequeña de tejido renal para examinarla. (ver capitulo 4).

Tratamiento

Tratamiento

La meta el tratamiento es mejorar los síntomas, corregir la perdida de proteína en la orina, prevención y tratamiento de complicaciones y protección renal. El tratamiento de la enfermedad usualmente es a largo plazo (años).

1. Dieta

• Las recomendaciones dietéticas y restricciones del paciente con edema cambia después de que el edema desaparezca con tratamiento efectivo.
• Pacientes con edema: Restricción de sal, incluyendo sal de mesa y alimentos con alto contenido de sodio, para prevenir la acumulación de liquido y edema. La restricción de liquido usualmente no es necesario.
• Pacientes recibiendo dosis elevadas de esteroides deben restringir el consumo de sal aun en la ausencia de edema para disminuir el riesgo de hipertensión.
• Para los pacientes con edema, se debe proveer cantidades apropiadas de proteína para reemplazar las perdidas y evitar desnutrición. También ingerir una cantidad adecuada de calorías y vitaminas.
• En pacientes asintomáticos: Las recomendaciones dietéticas en paciente libres de síntomas debe ser una “dieta saludable” y trata de evitar restricciones innecesarias. Evitar restricción de sal y líquido Proveer una adecuada cantidad de proteínas. Sin embargo trata de evitar dieta alta en proteínas para evitar daño renal y restring las proteínas en la dieta en la presencia de falla renal. Incrementar ingesta de frutas y vegetales. Reducir las grasas en la dieta par mejor control de niveles de colesterol.

Pronóstico

2. Medicamentos

A. Tratamiento especifico

• Esteroides: Prednisona (esteroide), es el tratamiento estándar par inducir remisión del síndrome nefrótico. La mayoría de los niño responden a este tratamiento. El edema y la proteinuria desaparece entre 1-4 semanas (La orina libre de proteína se describe com remisión).
• Tratamiento alternativo: Un pequeño grupo de pacientes n responden al tratamiento con esteroide y que continúan co proteinuria, necesitan ser estudiados considerando biopsia rena Dentro de los medicamentos alternos incluyen levamiso ciclofosfamida, ciclosporina, tacrolimus y micofenolato mofetil Estos medicamentos se utilizan junto con esteroides y ayuda mantener remisión cuando se va disminuyendo la dosis d Prednisona.

B. Tratamiento medico de soporte

• Diuréticos para incrementar el volumen urinario y disminuir el edem
• Antihipertensivos como Inhibidores de ECA y Bloqueadores de lo receptores de angiotensina II para control de presión arterial reducción de proteinuria.

• Antibióticos para tratar infecciones ( ej. Sepsis bacteriana, peritonitis, neumonía).
• Estatinas (simvastatina, atorvastatina) para reducir el colesterol y triglicéridos que previenen el riesgo de problemas cardiacos y vasculares.
• Suplementos con calcio, vitamina D y zinc.
• Rabiprazol, pantoplazol, omeprazol o ranitidina para protección contra irritación gástrica inducida por esteroides.
• Las infusiones con albumina normalmente no se utilizan, ya que se efecto es transitorio.
• Anticoagulación con warfarina o heparina, puede requerirse para tratar o prevenir eventos tromboticos.

3. Tratamiento de causas subyacentes

Tratamiento debe ser meticuloso de las causas secundarias del síndrome nefrótico como nefropatía diabética, nefritis lúpica, amiloidosis etc. es importante el tratamiento apropiado para estas enfermedades para controlar el síndrome nefrótico.

4. Recomendaciones generales

• El síndrome nefrótico es una condición que puede durar años. La familia debe ser educada del curso natural de la enfermedad y sus resultados; tipo de medicamentos y sus efectos adversos; beneficios de prevención y tratamiento temprano de infecciones. Es importante enfatizar que se requiere de cuidados extras en caso de recaídas en presencia de edema, pero durante remisión el paciente debe ser tratado normal.
• Las infecciones deben ser tratadas adecuadamente antes de iniciar tratamiento con esteroide en caso de síndrome nefrótico

• Niños con síndrome nefrótico están predispuestos a infecciones respiratorias y otras infecciones. La prevención y detección temprana y tratamiento de las infecciones es esencial en el síndrome nefrótico debido a que las infecciones pueden llevar a recaídas de la enfermedad controlada (aun cuando el paciente esta en tratamiento).
• Para prevenir infecciones, la familia y el niño deben ser entrenados a tomar agua purificada, aseo de manos y evitar áreas concurridas o contacto con personas con infecciones.
• Se recomienda inmunización rutinaria cuando el tratamiento con esteroides termine.

5. Monitorización y seguimiento

• Debido a que el síndrome nefrótico puede durar largos periodos de tiempo (años), es importante y se recomienda llevar un seguimiento regular con el medico. Durante el seguimiento el paciente debe ser evaluado por proteinuria, peso, presión arterial, altura, efectos adversos de medicamentos y complicaciones si existieran.
• Los pacientes deben pesarse regularmente y llevar un registro. El registrar el peso ayuda a monitorear la ganancia o perdida de liquido.
• La familia debe enseñarse a realizar estudios de orina en casa en búsqueda de proteinuria regularmente y hacer un diario de todos los estudios de orina y dosis y detalles del tratamiento. Ayuda a detecciones tempranas de recaídas y su tratamiento temprano subsecuente.

Por que y como se administra la Prednisona en el síndrome nefrótico?

• La primera línea de tratamiento en el s índrome nefrótico es la Prednisona (esteroide) que corrige efectivamente la enfermedad y detiene la proteinuria.

• El medico decide la dosis, duración y método de administración del esteroide. Se le aconseja al paciente tomar el medicamentos con alimentos para evitar irritación gástrica.
• Durante el primer evento nefrótico, el medicamentos se da por un promedio de 4 meses, dividido en tres fases. Se administra diario por 4 a 6 semanas inicialmente, como dosis única en días alternos por la mañana y finalmente la dosis se va disminuyendo gradualmente hasta descontinuar. El tratamiento de recaídas es diferente al tratamiento del primer evento.
• Entre 1 a 4 semanas de tratamiento el paciente usualmente esta asintomático y sin proteinuria. Pero no se debe cometer el error de descontinuar el tratamiento por temor a los efectos adversos de la Prednisona. En muy importante completar el tratamiento recomendado por el medico para prevenir recaídas

Cuales son los efectos adversos de la Prednisona (Corticoesteroides)?

• La Prednisona es el medicamentos mas comúnmente utilizado en el tratamiento del síndrome nefrótico. Pero debido a la posibilidad de efectos adversos diversos este medicamento debe ser administrado mediante la supervisión medica estricta.

Efectos a corto plazo

Los efectos no deseados a corto plazo son incremento del apetito, aumento de peso, edema facial, irritación gástrica causando dolor abdominal, incremento en la susceptibilidad a infecciones, aumento del riesgo de diabetes, hipertensión arterial, irritabilidad, acné y crecimiento de bello facial excesivo.

Efectos a largo plazo

Los efectos adversos a largo plazo son aumento de peso, alteraciones en el crecimiento del niño, piel delgada, estrías en piernas, brazos y área abdominal, curación lenta de heridas, desarrollo de cataratas, hiperlipidemia, alteraciones oseas (osteoporosis, necrosis avascular de cadera) y debilidad muscular.

Por que se utilizan los Corticoesteroides para el tratamiento de síndrome nefrótico a pesar de sus múltiples complicaciones?

Se conocen los efectos adversos serios de los Corticoesteroides pero al mismo tiempo el no tratar el síndrome nefrótico es potencialmente peligroso.

El síndrome nefrótico puede causar edema severo y bajos niveles de proteína en el cuerpo. El no tratar la enfermedad puede causar sin numero de complicaciones, como aumento en el riesgo de infecciones, hipovolemia, tromboembolismo, anormalidades en lípidos, desnutrición y anemia. Niños con síndrome nefrótico sin tratamiento frecuentemente fallecen por infecciones.

Con el uso de Corticoesteroides en niños con síndrome nefrótico ha disminuido la tasa de mortalidad alrededor de solo 3%. La dosis optima y duración del tratamiento con Corticoesteroides con supervisión medica apropiada es de mayor beneficio y menos dañina. La mayoría de los efectos adversos de los esteroides desaparecen con el tiempo después de suspender la terapia. Para obtener los beneficios potenciales del tratamiento y evitar complicaciones de la enfermedad que pongan en riesgo la vida, la aceptación de los efectos adversos del tratamiento es inevitable.

En el niño nefrótico, con tratamiento inicial con esteroides el edema disminuye y la proteinuria desaparece, pero el edema facial aparece nuevamente posterior a la tercera o cuarta semana del tratamiento con esteroide. Por que?

Dos efectos independientes de los esteroides son incremento del apetito que lleva al aumento de peso y redistribución de la grasa. Esto lleva a apariencia redonda y edema facial. La cara en forma de luna llena inducida por esteroides se observa en la tercera o cuarta semana del tratamiento, lo que simula el edema facial debido al síndrome nefrótico.

Como diferenciar el edema facial debido a síndrome nefrótico de la cara de luna llena inducida por esteroides?

El edema del síndrome nefrótico inicia con edema alrededor de los ojos y cara. Posteriormente se desarrolla en pies, manos y se generaliza en todo el cuerpo. El edema de la cara por la enfermedad es mas notorio por la mañana, inmediatamente después de despertar y es menos notable durante la tarde.

El edema secundario a esteroides afecta predominantemente la cara y el abdomen (debido a la redistribución de la grasa), pero los brazos y piernas permanecen normales o delgados. El edema inducido por el tratamiento permanece igual durante todo el día.

Las características diferentes de distribución y el tiempo cuando es mas apreciable ayuda a diferenciar estas dos condiciones similares. En ciertos pacientes, es necesario realizar estudios en sangre para resolver el dilema diagnostico. En pacientes con edema, bajos niveles de proteína/albumina e hipercolesterolemia indica recaída de la enfermedad, mientras que valores normales de estos estudios sugieren efecto de esteroides.

Por que es importante diferenciar entre edema debido al síndrome nefrótico o secundario a esteroides?

Para determinar la estrategia precisa de tratamiento del paciente, es importante diferenciar entre el edema del síndrome nefrótico y el edema por efecto de esteroide.

Edema debido al síndrome nefrótico requiere aumento de la dosis del esteroide, modificaciones del método de administración, y en ocasiones, añadir otro medicamento especifico y uso de medicamentos por sobrecarga de liquido (diuréticos).

Mientras que el edema debido al uso de esteroides es la prueba del uso de estos por periodos prolongados, no se debe preocupar que la enfermedad esta descontrolada o que se tiene que reducir la dosis del medicamentos rápidamente por miedo a toxicidad del esteroide. Para control a largo plazo de la enfermedad es esencial continuar con la terapia a base de esteroides y seguir con las recomendaciones del medico. Los diurético no deben utilizarse para tratar el edema facial inducida por esteroides ya que es inefectivo y puede ser dañino.

Cuales son las probabilidades de recurrencia del síndrome nefrótico en niños? y que tan frecuente ocurren?

Las posibilidades de recurrencia o recaída de la enfermedad es elevada, 50-75% del niño nefrótico. La frecuencia de recurrencia varia entre pacientes.

Que medicamentos se utilizan cuando los esteroides no son efectivos en el tratamiento del síndrome nefrótico?

Cuando la terapia a base de esteroides no es efectiva, se pueden utilizar otros medicamentos como levamisol, ciclofosfamida, ciclosporina, tacrolimus y micofenolato mofetilo.

Cuales son las indicaciones que sugieren la necesidad de biopsia renal en el niño con síndrome nefrótico?

No hay necesidad de biopsia renal antes de iniciar tratamiento con esteroide en niños con síndrome nefrótico. Esta indicada la biopsia renal en los siguientes casos:

• Sino hay respuesta a tratamiento con esteroides a dosis adecuadas (resistencia a esteroides).
• Recaídas frecuentes o dependencia a esteroides.
• Presencia de situaciones atípicas como desarrollo del síndrome nefrótico en el primer año de vida, hipertensión arterial, persistencia de hematíes en la orina, falla renal o bajos niveles de complemento (C3).
• Síndrome nefrótico de origen desconocido en adultos requiere de biopsia antes de iniciar tratamiento con esteroide

Cual es el pronostico del síndrome nefrótico y cual es el factor esperado de tiempo para su cura?

El pronostico depende de la causa del síndrome nefrótico. La causa mas común del síndrome nefrótico en niños es enfermedad de cambios mínimos la cual tiene un buen pronostico. La mayoría de los niños con enfermedad de cambios mínimos responde bien a la terapia con esteroides y no tienen riesgo de desarrollar enfermedad renal crónica.

Una porción pequeña de niños con la enfermedad no responderán a esteroides y requieren mayor evaluación (Estudios de sangre adicionales y biopsia renal). Estos niños con síndrome nefrótico resistentes a esteroides necesitan tratamiento con medicamentos alternativos (Levimasol, ciclofosfamida, ciclosporina, tacrolimus etc.) y son vulnerables y de alto riesgo a desarrollar enfermedad renal crónica. En el síndrome nefrótico la perdida de proteínas por la orina se detiene con el tratamiento apropiado y el niño vuelve casi a la normalidad. En la mayoría de los niños la recaída ocurre por muchos años (durante la niñez). Conforme el niño crece, la frecuencia de las recaídas disminuyen. La cura completa de la enfermedad usualmente ocurre entre la edad de 11 a 14 años. Estos niños tienen un pronostico excelente y llevan una vida normal como adultos.

Cuando contactar un doctor?

Cuando contactar al medico una persona con síndrome nefrótico?

La familia del niño con síndrome nefrótico debe contactar inmediatamente al doctor si desarrolla:

• Dolor abdominal, fiebre, diarrea o vomito.
• Edema, aumento de peso sin explicación, reducción en el volumen urinario.
• Signos de enfermedad Ej. Si el niño deja de jugar o inactividad.
• Tos persistente con fiebre o dolor de cabeza severo.
• Varicela o rubeola.