Síndrome Nefrótica

A síndrome nefrótica é doença renal comum, caracterizada pela grande perda de proteína no sangue, por via de urina, nível baixo de proteína no sangue, alto nível de colesterol e inchaço. A doença pode aparecer em qualquer idade, porém se manifesta com mais frequência em crianças do que em adultos. A síndrome nefrótica é caracterizada pelo seu ciclo de reação ao tratamento manifestado pelo declínio e pela descontinuidade da medicação, período de tratamento livre de remissão e recorrências frequentes, causando inchaços. Enquanto o ciclo de recuperação e repetição volta por períodos longos (anos) esta doença é causa de preocupação das crianças e das famílias.

O que é a (SN)?

Os rins funcionam como uma peneira (filtro) no corpo, e removem produtos tóxicos e o excesso de água no sangue, que vão para a urina. O tamanho dos buracos destas peneiras é pequeno. Portanto, em circunstâncias normais, a proteína, que é grande em dimensão, não passa pela urina.

Na síndrome nefrótica, os buracos destas peneiras aumentam, permítindo à proteína escoar pela urina. Devido à perda da proteína na urina, o nível de proteína no sangue se reduz.

A redução do nível de proteína no sangue causa inchaço. Dependendo da quantidade de proteína perdida na urina e da redução do nível de proteína no sangue, a gravidade do inchaço varia. A função renal, por si, é normal na maioria dos pacientes de síndrome nefrótica.

Qual e a causa da síndrome nefrótica?

Em mais de 90% de crianças a causa da SN (conhecido como SN primária ou síndrome idiopática) não é conhecida. A síndrome nefrótica primária é causada por quatro tipos patológicos: doença de alteração mínima (DLM), glomerulosclerose segmentar e focal, nefropatia membranoproliferativa e membranosa. A síndrome nefrótica primária é "síndrome de exclusão". Quer dizer que são somente diagnosticados depois que causas secundárias são excluídas.

Em menos de 10% dos casos de SN a causa pode ser secundária a condições diferentes, tais como infecção, exposição a drogas, malignidade, problemas genéticos, doenças sistêmicas, como diabetes, lupus eritematoso e amiloidose.

Doença de alteração mínima

A causa mais comum de síndrome nefrótica em crianças é doença de alteração mínima. Esta doença ocorre em 90% dos casos de síndrome nefrótica idiopática em crianças pequenas (menos de seis anos) e em 65% de crianças maiores.

Na síndrome nefrótica, sendo a pressão arterial normal, as células vermelhas no sangue estão ausentes na urina e, no exame de sangue, o teor de creatinina e complemento 3 ( C3) é normal, com grande possibilidade de a doença de alteração mínima ser a causa fundamental patológica da síndrome nefrótica. De todas as causas de SN, a doença de alteração mínima é menos resistente, uma vez que mais de 90% de pacientes respondem bem à terapia de esteroides.

Sintomas

Sintomas de síndrome nefrótica

• A síndrome nefrótica pode ocorrer em qualquer idade, sendo mais comum entre 2 e 8 anos, afetando mais os meninos.
• O primeiro sinal de síndrome nefrótica em crianças geralmente é turgência ou inchaço ao redor dos olhos e inchaço do rosto. Por causa do inchaço ao redor dos olhos, o paciente geralmente procura primeiro o oftalmologista.
• Na síndrome nefrótica, o inchaço dos olhos e do rosto é mais perceptível pela manhã e menos à tarde.
• Com o tempo, o inchaço afeta os pés, as mãos, abdôme e o corpo todo e tem relação com o aumento do peso.
• Eem muitos pacientes, o inchaço pode occorrer depois de infecção do trato respiratório e febre.
• Eliminado o inchaço, o paciente está geralmente em boas condições, ativo e não demonstra estar doente.
• É comum urinar menos do que o normal.
• Urina espumosa e devido à albumina na urina pode ser fator indicativo da doença.
• Urina avermelhada, falta de respiração e pressão arterial alta são menos comuns na síndrome nefrótica.

Quais são as complicações da síndrome nefrótica?

Possíveis complicações da síndrome nefrótica são risco do aumento de desenvolver infecções, coágulos nas veias (trombose venosa profunda), má nutrição, anemia, doença cardíaca pelo nível alto de colesterol e triglicerídeos, insuficiência renal e diferentes complicações devido ao tratamento.

Diagnóstico

Diagnóstico

A. Exames laboratoriais básicos

Em pacientes com inchaço, a primeira medida é de estabelecer o diagnóstico da síndrome nefrótica. Exames do laboratório devem confirmar (1) grande perda de proteína na urina (2) nível baixo de proteína no sangue e (3) alto nível de colesterol.

1. Exames de urina

• O exame de urina é o primeiro exame usado no diagnóstico do síndrome nefrótica. Normalmente, o exame de rotina da urina apresenta resultado negativo ou traços de proteína (albumina) Presença de 3+ ou 4+ proteína na amostra randômica de urina é sugestivo da síndrome nefrótica .
• Deve-se lembrar que a presença de albumina na urina não é diagnóstico específico da síndrome nefrótica, mas somente sugere perda de proteína pela urina. Para determinar a causa exata da perda da proteína na urina, maiores investigações são necessárias.
• Após começar o tratamento, a urina é testada cada vez para verificar a resposta ao tratamento. A ausência de proteína na urina sugere resposta positiva ao tratamento. Para autoverificação, a proteína na urina pode ser calculada com uso de fitas reagentes de urina em casa.
• No microscópio, geralmente células vermelhas e brancas estão ausentes da urina.
• Na síndrome nefrótica a perda de proteína na urina é mais de 3 gramas ao dia. A quantidade de proteína perdida em 24 horas pode ser calculada por coleta de urina em um período de 24 horas por uma prova ou por uma amostras de urina também chamada de spot:proteína/creatinina Estes exames mostram a medida exata da quantidade de proteína perdida e identificam se a perda é pequena, moderada ou intensa O cálculo mostra a resposta ao tratamento, além do valor diagnóstico.

2. Exames de sangue

• Os resultados característicos da síndrome nefrótica são nível baixo de albumina (menos de 3g/dl) e alto nível de colesterol (hipercolesterolemia) nos exames de sangue
• O valor da creatinina é normal na síndrome nefrótica A creatinina é medida especialmente para estudar a função do rim
• O hemograma completo é um exame de sangue rotineiro feito na maioria dos pacientes

B. Exames adicionais

Uma vez que o diagnóstico de síndrome nefrótica está estabelecido, exames adicionais são feitos seletivamente Estes exames determinam se a síndrome nefrótica é primária (idiopática) ou secundária a uma enfermidade sistêmica e para detectar a presença de problemas ou complicações associadas

1. Exames de Sangue

• Açúcar no sangue, eletrólitos, cálcio e fósforo
• Exames para HIV, hepatite B e C
• Estudos complementares (C3, C4) e título de ASO
• Anticorpos antinucleares anticorpo anti- DNA dupla hélice, fator reumatóide e crioglobulinas

Tratamento

2. Exames radiológicos

• Ultrassom do abdômen é feito para determinar o tamanho e o contorno do rim e para detectar massas, pedra no rim, cisto ou qualuer outra obstrução ou anormalidade
• Raio X do tórax para eliminar infecções

3. Biópsia do rim

A biópsia do rim é o exame mais importante para determinar o tipo fundamental exato ou causa da síndrome nefrótica Na biópsia do rim uma pequena amostra do tecido é removida e examinada no laboratório (para maiores detalhes ler capítulo No 4)

Tratamento

A finalidade do tratamento da síndrome nefrótica é amenizar os sintomas, retificar a perda de proteína na urina, prevenir e tratar as complicações e proteger o rim O tratamento geralmente é longo (anos)

1. Conselhos para dieta

• A restrição/o conselho de dieta para o paciente com inchaço deve ser modificada depois que o inchaço cessa com tratamento adequado
• Em paciente com inchaço: Restrição de sal e evitar sal na mesa, além de alimentos com alto teor de sódio, a fim de prevenir acumulação de fluidos e edema Geralmente não é necessária restrição de líquidos.

  Pacientes que recebem altas doses de esteroides diariamente devem restringir o consumo de sal mesmo na ausência de inchaço, para diminuir a possibilidade de hipertensão Em pacientes com inchaço, deve-se administrar quantidade suficiente de proteína para substituir a que se perdeu e prevenir má nutrição. Deve-se também fornecer quantidade suficiente de calorias e vitaminas a estes pacientes.

• Em pacientes sem sintomas: O conselho dietético é durante período assintomático é seguir "dieta normal" e evitar restrições desnecessárias. Evitar restrições de sal e líquidos. Fornecer quantidade suficiente de proteínas. Porém deve-se evitar dieta de alta proteína a fim de evitar danos aos rins e restringir consumo de proteína no caso de insuficiência renal. Aumentar consumo de frutas e vegetais. Reduzir consumo de gordura na dieta para controlar o nível de colesterol no sangue.

2. Terapia com drogas

A. Tratamento específico com drogas

• Terapia de esteroides: Prednisona (esteroide) é o tratamento padrão para induzir remissão na síndrome nefrótica. A maioria das crianças respondem a esta droga. Inchaço e proteína na urina desaparecem dentro de 1-4 semanas (urine livre de proteína é conhecida por remissão).
• Terapia alternada: Um pequeno grupo de crianças que não respondem ao tratamento de esteroides e continua a perder proteína na urina necessita de investigações adicionais tais como biópsia do rim. Drogas alternativas nestes pacientes são levamisol, ciclofosfamida, ciclosporina, tracolimus e mycofenolato de mofetil (MMF). Estas drogas alternativas usadas junto com terapia de esteroides e ajudam manter a remissão quando a dose de esteroide está diminuida

B. Terapia com drogas de suporte

• Drogas diuréticas sao usadas para aumentar o volume de urina e reduzir inchaço.
• Drogas antipertensivas tais como inibidores da angiotensina II (IECA) bloqueadores de receptores de angiotensina II são usados para controlar a pressão e reduzir a perda de proteína pela urina.
• Antibióticos para tratar as infecções (ex. Sepse bacteriana, peritonite, pneumonia).
• Estatinas (sinvastatina, atorvastatina) para reduzir colesterol e triglicerídeos que evitam o risco de problemas do coração e artérias.
• Suplemento cálcio, vitamina D e zinco.
• Pantoprazol, omeprazol ou ranitidina para a proteção contra irritação do estômago induzida por esteroides.
• Infusões de albumina não são geralmente usadas porque o efeito é transitório.
• Anticoagulantes tais como warfarin (coumadina) ou heparina, podem ser necessários para impedir formação de coágulos

3. Tratamento de causas secundárias

Devem-se tratar meticulosamente as causas secundarias da síndrome nefrótica tais como doença diabética dos rins, doença lúpica dos rins, amiloidose etc. O tratamento adequado destas enfermidades é necessário para controle da síndrome nefrótica.

4. Conselhos em geral

• Síndrome nefrótica é uma doença que dura vários anos. A família deve ser informada sobre a natureza da doença e suas consequências, o tipo de medicamentos usados e seus efeitos colaterais, os benefícios de prevenção e o tratamento precoce da infecção . É importante dar ênfase do cuidado extra necessário durante recidiva quando existe inchaço, porém, durante a remissão, o tratamento da criança deve ser normal.

• A infecção deve ser tratada adequadamente antes de iniciar terapia de esteroide em caso de síndrome nefrótica.
• Crianças com síndrome nefrótica estão sujeitas a infecções respiratórias, entre outras. Prevenção e diagnóstico precoce e o tratamento da infecção são essenciais no tratamento da síndrome nefrótica porque a infecção pode levar à recidiva da doença controlada (mesmo quando o paciente está sob tratamento).
• Para a prevencao da infecção, a família e criança devem ser treinados para beber água limpa, limpar as mãos completamente e evitar lugares com aglomeração de gente ou contacto com gente com infecções.
• Imunização de rotina é aconselhável quando o curso de esteroides terminar

5. Controle e verificação

• Como a síndrome nefrótica pode durar por anos, é importante fazer check-ups regularmente com o médico. Durante o check- up o paciente é avaliado para verificar perda de proteína na urina, peso, pressão arterial, altura, efeitos colaterais de medicação e desenvolvmento de outras complicações, se houver.
• Os pacientes devem se pesar frequentemente e manter registro, pois o registro do peso ajuda controlar a perda ou ganho dos fluidos.

• A f amília deve ser instruida para testar a urina para verificar proteina em domicilio. Deve se testar urina em casa, regularmente; manter registro dos exames da urina como também a dosagem e detalhes dos medicamentos. Isto ajuda em verificar a recidiva e providenciar tratamento imediato

Por que prednisona é administrada em casos de SN?

• A primeira droga administrada no tratamento de síndrome nefrótica e prednisona (esteroide) a qual efetivamente controla a doença e pára a perda de proteína na urina.
• O médico é que decide a dose, duração e o método de administração de prednisona. O paciente é instruido para tomar a droga ao consumir alimento a fim de evitar irritação do estômago.
• Na primeira fase a droga geralmente é administrada durante cerca de 4 meses dividida em três fases. A droga é administrada diariamente durante 4 a 6 semanas inicialmente, em dose única nas manhãs alternadas subsequentemente e finalmente a dose de prednisona é gradualmente diminuida e então suspensa. O tratamento para recidiva da síndrome nefrótica é diferente do tratamento da primeira fase.
• Dentro de 1 a 4 semanas de tratamento o paciente fica livre de sintomas e a perda de proteína na urina pára. Porém não se deve cometer o erro de suspender o tratamento por receio de reações colaterias de prednisona. É muito importante completar o tratamento indicado pelo médico a fim de evitar recidivas frequentes.

Quais são os efeitos colaterais do prednisona (corticoesteroides)?

Prednisona é a droga mais comumente usada no tratamento de síndrome nefrótica. Porém, devido ao receio de vários efeitos colaterais, esta droga deve ser administrada sob rigorosa supervisão médica.

Efeitos colaterais de pequena duração

Efeitos colaterais de pequena duração mais comuns são aumento de apetite, aumento de peso, inchaço da face, irritação do estômago e dor do abdômen, aumento de sensibilidade a infecção, aumento de risco de diabetes, aumento de pressão arterial, irritação, acne e aumento excessivo do cabelo facial.

Efeitos correlatos de longa duração

Os efeitos colaterais de longa duração são aumento de peso, crescimento retardado em crianças, pele fina, estrias nas coxas, braços e área abdominal, demora na cura de ferimentos, formação de cataratas, hiperlipidemia, problemas dos ossos (osteoporose, necrose avascular dos quadris) e enfraquecimento dos músculos.

Qual a razão de usar corticosteróides em tratamento de síndrome nefrótica embora haja várias complicações?

Os graves efeitos colaterais de corticosteróides são conhecidos, porém ao mesmo tempo a síndrome nefrótica não tratada tem perigo em potencial.

Síndrome nefrótica pode causar grave inchaço e baixo nível de proteína no corpo. A doença não tratada pode causar várias complicaçóes tais como maior risco de infecções, hipovolemia, tromboembolismo, anormalidades lípídicas, falta de nutrição e anemia. Crianças com síndrome nefrótica não tratada muitas vezes morrem de infecção.

Com o uso de corticoesteroides em crianças, o índice de mortalidade da síndrome nefrótica foi reduzido a cerca de 3%. As doses ótimas e a duração da terapia de corticosteróides sob supervisão médica devida, é muito benéfica e resulta em menos danos.

Maioria de efeitos de esteroides desaparecem com tempo depois de descontinuar a terapia.

A fim de obter benefícios em potencial da terapia e evitar correr risco de vida com a deonça, a aceitação de alguns efeitos colaterais de corticosteróides é inevitável.

Na criança nefrótica, quando o inchaço devido à terapia inicial de esteroides diminui a urina fica livre de proteína, porém o inchaço.

de face aparece de novo durante terceira ou quarta semana da terapia de esteroides. Por quê?

Dois efeitos independentes de esteroides são o aumento de apetite resultando em aumento do peso e redistribuição da gordura. Isto resulta em inchaço ou face redonda. Face em formato da lua induzida por esteroides aparece na terceira ou quarta semana da terapia de esteroides, que mimifica o rosto devido à síndrome nefrótica.

Como distringuir o inchaço da face devido à síndrome nefrótica daquele induzido por esteroide?

O inchaço da síndrome nefrótica inicia com turgência ou inchaço ao redor dos olhos e da face. Com tempo, o inchaço se alastra aos pés, mãos e o corpo inteiro. O inchaço da face devido à síndrome nefrótica e perceptível nas manhãs, logo depois de acordar e é menos perceptível de tarde.

Inchaço devido esteroides afeta mais a face e o abdômen (devido à redistribuição da gordura), porém os bracos e pernas são normais ou finos. Inchaços induzidos por esteroides permanecem inalterados durante o dia.

Características diferentes de distribuição e o tempo máximo de manifestação ajuda a distinguir entre as duas condições similares. Em certos pacientes, os exames de sangue são necessários para resolver o dilema do diagnóstico. Em pacientes com inchaço, o nível sérico baixo de proteína/albumina e nível alto de colesterol indica recidiva enquanto valor normal dos ambos exames sugere efeitos dos esteroides.

Por que é importante distinguir entre o inchaço da face devido à síndrome nefrótica e por consequência de esteroides?

Para determinar a exata estratégia do tratamento ao paciente, é importante distinguir entre o inchaço devido ao principio da síndrome nefrótica e efeito colateral de esteroides.

O inchaço devido à síndrome nefrótica requer aumento da dose de esteroides, modificação no método de adminstração, às vezes adicionar outras drogas específicas e suplemento temporário de diuréticos.

Enquanto o inchaço devido ao efeito colateral é prova de consumo de esteroides durante longo tempo. Não se deve se preocupar que a doença esteja fora do controle nem reduzir a dose de esteroides rapidamente devido ao receio de tocixidade da droga. Para o controle de l onga duração da síndrome nefrótica, a continuação da terapia de esteroides sob recomendação médica é essencial. Diuréticos não devem ser consumidos para tratamento do inchaço da face induzido por esteróids por que são ineficazes e podem causar danos.

Qual a possibilidade de recidiva da síndrome nefrótica em crianças ? Qual a frequência de ocorrer recidiva?

Possibilidades de recidiva da síndrome nefrótica chega ser cerca de 50-75% em criança nefrótica. A freqüencia do relapso varia de paciente a paciente.

Quais as drogas usadas quando os esteroides são ineficazes no tratamento de síndrome nefrótica?

Quando os esteroides são ineficazes no tratamento da síndrome nefrótica, outras drogas específicas usadas são levamisol, ciclofosfamida, ciclosposine, tacrolimus e micofenolato de mofetil.

Quais são as indicações que sugerem a necessidade de biópsia do rim nas crianças com síndrome nefrótica?

Não há necessidade de biópsia do rim antes de começar tratamento de esteroides em crianças. Porém, a biópsia dos rins é sugerida quando:

• Não há reação à dose adequada de tratamento de esteroides (resistência ao esteroides).
• Relapsos frequentes ou síndrome nefrótica dependente de esteroides.
• Presença de feições atípicas em crianças com síndrome nefrótica como princípio no primeiro ano da vida, pressão arterial alta, presença persistente de células vermelhas na urina, deficiéncia no funcionamento dos rins e nível baixo C3 do sangue.
• Síndrome nefrótica de origens desconhecidas em adultos geralmente requerem biópsia dos rins para diagnóstico, antes de iniciar terapia de esteroides.

Qual o prognóstico e quando se pode esperar a cura da criança com síndrome nefrótica?

O prognóstico depende da causa da síndrome nefrótica. A causa mais comum de SN em crianças são as doenças de lesões mínimas que indicam um bom prognóstico. A maioria das crianças com mínimas alterações da doença reagem bem aos esteroides e não existe o risco de desenvolver insuficiência renal crônica.

Uma pequena proporção de crianças com síndrome nefrótica pode não reagir aos esteroides e necessitar de mais exames (exames de sangue adicionais e biósia dos rins). Estas crianças com resistência ao tratamento do síndrome nefrótica necessitam de tratamento com drogas alternativas (levamisol, ciclofosfamida, ciclosporina, tacrolimus etc) e são altamente vulneráveis ao risco de desenvolver IRC.

Na síndrome nefrótica com tratamento adequado a perda de proteína para e a criança fica quase normal. Na maioria das crianças o relapso ocorre durante muitos anos (durante a infância). Enquanto a criança vai crescendo a frequência dos relapsos vai diminuindo. A cura completa da síndrome nefrótica geralmente ocorre entre a idade de 11 a 14 anos. Estas crianças tem um prognóstico excelente e levam vida normal como adultos.

Quando deve uma pesoa com síndrome nefrótica consultar o médico?

A familia da criança com síndrome nefrótica deve consultar o médico imediatamente se ela desenvolver:

• Dor no abdômen, febre, vômitos e diarréia.
• Inchaço, aumento do peso não justificado, redução marcante no volume da urina e se a criança está adoentada (a criança pára de brincar e fica inativa).
• Grave e persistente tosse com febre e dor de cabeça forte.
• Exposição ou contato de perto com varicela pox ou sarampo
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