22: Нефротический синдром

Нефротический синдром является распространенным заболеванием почек, характеризующийся тяжелой потерей белка с мочой, низким уровнем белка в крови, высоким уровнем холестерина и отеками. Это заболевание может быть в любом возрасте, но чаще возникает у детей. Нефротический синдром характеризуется цикличным ответом на лечение, проявляется постепенным улучшением и прекращением приема лекарств, ремиссией без лечения и частыми рецидивами, приводящими к отекам. Так как цикл выздоровлений и рецидивов повторяется в течение длительного периода (годами) - это заболевание вызывает беспокойство, как у ребенка, так и у его семьи.

Что такое нефротический синдром?

Почки работают как фильтр в организме, который удаляет шлаки и излишки воды из крови. Размер отверстий этих фильтров мал. Таким образом, в нормальных условиях, белок, который является большим по размеру не проходит через этот “почечный” фильтр с мочой. При нефротическом синдроме из за различных причин отверстия этих фильтров становятся большими, так что происходит утечка белка с мочой. Из-за потери белка с мочой его уровень в крови падает. Снижение уровня белка в крови приводит к отекам. В зависимости от количества белка, теряемого с мочой и снижением уровня белка крови, варьирует и тяжесть отеков. Функция почек, у большинства пациентов с нефротическим синдромом не страдает и является нормальной.

Что вызывает нефротический синдром?

Более чем у 90% детей причина нефротического синдрома (так называемый первичный или идиопатический нефротический синдром) не известна.

Первичный нефротический синдром протекает в виде четырех вариантов: болезнь минимальных изменений (БМИ), фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС), мембранозная нефропатия и мембранопролиферативный гломерулонефрит (МПГН). Первичные нефротические синдромы являются “диагнозами исключениями”, т.е. они диагностированы только после исключения вторичных причин.

В менее чем 10% случаев нефротический синдром может быть вторичным по отношению к различным заболеваниям, таким как инфекции, воздействия лекарственных средств, злокачественные новообразования, наследственные или системные заболевания, такие как диабет, системная красная волчанка и амилоидоз. Вторичный нефротический синдром чаще встречается у взрослых.

Болезнь минимальных изменений

Наиболее частой причиной нефротического синдрома у детей является болезнь минимальных изменений. Это заболевание встречается в 90 процентах случаев идиопатического нефротического синдрома у детей раннего возраста (при возрасте шести лет) и в 65% случаев у детей старшего возраста.

При нефротическом синдроме, если артериальное давление в норме, в моче отсутствуют эритроциты и значения креатинина и комплемента 3 (С3) в норме, есть высокие шансы, что болезнь минимальных изменений является основной причиной нефротического синдрома. Из всех причин нефротического синдрома БМИ лечится легче всех и более 90% пациентов хорошо реагируют на терапию стероидами.

Проявляения нефротического синдрома

• Нефротический синдром может возникнуть в любом возрасте, но наиболее часто возникает возрасте от 2 до 8 лет. Первым признаком нефротического синдрома у детей, как правило, является отечность или отеки вокруг глаз и отечность лица. Из-за отечности вокруг глаз пациента он, в первую очередь и скорее всего, обратится к офтальмологу.
• При нефротическом синдроме отечность вокруг глаз и на лице наиболее заметна утром и менее заметна в вечернее время.
• Со временем отеки появляются на ногах, руках, животе и по всему телу, что связано с увеличением веса.
• Отек может возникнуть после инфекции дыхательных путей и лихорадки у многих пациентов.
• Если не обращать внимание на отеки, пациент, как правило, хорошо себя чувствует, активен и, кажется, что он не болен.
• Выделение меньшего количества мочи, по сравнению с нормой является распространенным явлением.
• Пенистая моча может быть особенностью течения болезни.
• Красная моча, одышка и высокое кровяное давление менее распространены при нефротическом синдроме.

Каковы осложнения нефротического синдрома?

Возможными осложнениями нефротического синдрома является повышенный риск развития инфекций, тромбоз глубоких вен, анемия, недостаток питания, болезни сердца из за высокого уровня холестерина и триглицеридов, почечная недостаточность и различные осложнения, связанные с лечением.

Диагноз:

А. Основные лабораторные анализы

У пациентов с отеками первый шаг состоит в установке диагноза нефротического синдрома. Лабораторные тесты должны подтвердить (1) тяжелую потерю белка с мочой, (2) низкий уровень бела в крови и (3) высокий уровень холестерина в крови.

1. Анализ мочи

• Анализ мочи является первым анализом, используемым в диагностике нефротического синдрома. Как правило, при обычном анализе мочи белок не выявляется, или выявляется в следовых количествах (альбумин). Наличие значительного количества белка (3+ или 4+) в случайном образце мочи наводит на мысль о нефротическом синдроме.
• Помните, что наличие альбумина в моче - это не специфичный диагностический признак нефротического синдрома, а только показатель потери белка с мочой. Чтобы определить точную причину потери белка с мочой необходимы дальнейшие исследования.

• После начала лечения мочу регулярно проверяют, чтобы оценить ответ на лечение. Отсутствие белка в моче свидетельствует о положительном ответе на лечение. Для самоконтроля белка в моче его уровень может быть оценен в домашних условиях.
• При микроскопическом исследовании мочи эритроциты и лейкоциты, как правило, отсутствуют.
• При нефротическом синдроме потери белка в моче составляют более 3 грамм в сутки. Количество белка, теряемого в течение 24 часов может быть оценено с помощью суточного сбора мочи или более удобно вычислением соотношения белок/креатинин в моче. Эти тесты обеспечивают точное измерение потерь количества белка и позволяют определить, является ли потеря белка слабой, умеренной или тяжелой. Оценка потери белка с мочой в течение 24 часов полезна для мониторинга лечения в дополнение к его диагностическому значению.

2. Анализы крови

• Характерные показатели нефротического синдрома - это низкий уровень альбумина в крови (менее 3 г / л) и повышенный уровень холестерина (гиперхолестеринемия), в анализах крови.

• Уровень креатинина при нефротическом синдроме нормальный. Креатинин сыворотки измеряется для оценки общей функции почек.
• Полный анализ крови выполняется у большинства пациентов.

B. Дополнительные тесты

После того, как диагноз нефротического синдрома был установлен, выборочно проводятся дополнительные анализы. Эти тесты определяют, является ли нефротический синдром первичным (идиопатическим) или вторичным, а также для обнаружения сопутствующих проблем или осложнений.

1. Анализы крови

• Уровень сахара в крови, электролиты сыворотки, кальций и фосфор.
• Анализы на ВИЧ, гепатиты В и С и тест на RW.
• Исследования комплемента (C3, C4) и АСО титр.
• Исследования антинуклеарных антител, антитела к двухцепочной ДНК, ревматоидный фактор и криоглобулины.

2. Радиологическое тесты

• Выполняется УЗИ брюшной полости, чтобы определить размер и форму почки, определить массу камней в почках, кист, обструкций или аномалий.
• Рентген грудной клетки, чтобы исключить инфекции.

3. Биопсия почки

Биопсия - самое важное исследование, используемое для определения точного типа течения нефротического синдрома. При биопсии небольшой образец ткани почки берется и исследуется в лаборатории. (Для получения дополнительной информации см. главу 4).

Лечение

При нефротическом синдроме целями лечения является облегчение симптомов, коррекция потери белка с мочой, профилактика и лечение осложнений и защита почек. Лечение этой болезни, как правило, длится в течение длительного периода (лет).

1. Диетические рекомендации

• Диетические рекомендации/ограничения для пациента, который имеет отеки, будут изменены после того, как отеки исчезнут после эффективного лечения.
• У пациента с отеками: Ограничение соли и отказ от соли при приготовлении еды, а также продуктов с высоким содержанием натрия для предотвращения накопления жидкости и развития отеков. Ограничение жидкости, как правило, не требуется.

Пациенты, ежедневно получающие высокие дозы стероидов должны ограничить потребление соли даже при отсутствии отеков. Это уменьшает риск развития гипертонии.

Для пациентов с отеками должно быть обеспечено достаточное количество белков, чтобы заменить потерю белка и предотвратить нарушение питания. Кроме того необходимо обеспечить достаточное количество калорий и витаминов у этих пациентов.

• У пациентов без симптомов: Диетические рекомендации в течение бессимптомного периода это “нормальная здоровая диета”. Избегайте ограничений соли и жидкости. Обеспечьте надлежащее количество белков. Однако избегайте диеты с высоким содержанием белка, чтобы предотвратить повреждения почек и ограничьте потребление белка, если есть почечная недостаточность. Необходимо увеличение потребления фруктов и овощей. Уменьшите потребление жиров в рационе, чтобы контролировать уровень холестерина в крови.

2. Медикаментозное лечение

А. Специфичное лечение

• Терапия стероидами: Преднизолон (стероид) является стандартом лечения для перевода в состояние ремиссии нефротического синдрома. Большинство детей реагируют на этот препарат. Отеки и белок в моче исчезают в течение 1-4 недель (если в моче нет белка это называется ремиссия).
• Альтернативная терапия: Небольшая группа детей, которые не реагируют на лечение стероидами и продолжают терять белок с мочой требуют дополнительных исследований, таких как биопсия почки. Альтернативные препараты, используемые у таких пациентов: левамизол, циклофосфамид, циклоспорин, такролимус и микофенолата мофетил (ММФ). Эти альтернативные препараты используются вместе со стероидной терапией и помогают поддерживать ремиссию, когда доза стероидов снижается.

B. Поддерживающая лекарственная терапия

• Мочегонные препараты для увеличения диуреза и уменьшения отеков.
• Антигипертензивные препараты, такие как ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II для контроля артериального давления и для сокращения потери белка с мочой.
• Антибиотики для лечения инфекций (например бактериальный сепсис, перитонит, пневмония).
• Статины (симвастатин, аторвастатин), чтобы снизить уровень холестерина и триглицеридов, которые предотвращает риск проблем с сердцем и кровеносными сосудами.
• Препараты кальция, витамина D и цинка.
• Рабипразол, пантопразол, омепразол или ранитидин для защиты желудка, от дeйcтвия стероидoв.
• Инфузии альбумина, как правило, не используется, потому что их эффект длится лишь временно.
• Такие препараты, как варфарин или гепарин, могут потребоваться для лечения или профилактики тромбозов.

3. Лечение основных причин

Тщательное лечение основных причин вторичного нефротического синдрома, при таких болезнях, как диабетическая нефропатия, системная красная волчанка, амилоидоз и др. имеет важное значение. Правильное лечение этих заболеваний необходимо для контроля нефротического синдрома.

4. Общие рекомендации

• Нефротический синдром - это болезнь, которая длится в течение нескольких лет. В семье должны быть осведомлены о характере заболевания и ее последствиях; видах используемых лекарств и побочных эффектах; преимуществах профилактики и раннего лечения инфекций. Важно подчеркнуть, что необходима особая осторожность во время рецидива, когда появляются отеки. В период ремиссии юный пациент может рассматриваться как вполне здоровый ребенок.
• При нефротическом синдроме инфекции следует лечить адекватно до начала стероидной терапии.
• Дети с нефротическим синдромом подвержены респираторным и другим инфекциям. Профилактика, раннее выявление и лечение инфекций важны при нефротическом синдроме, потому что инфекция может привести к рецидиву болезни (даже если пациент получает курс лечения).
• Для предотвращения заражения семья и ребенок должны быть обучены пить чистую воду, тщательно мыть руки и избегать людных мест, чтобы избежать контактов с инфекционными больными.
• Рекомендуется плановая иммунизация, когда курс стероидной терапии завершен.

5. Мониторинг

• Так, как нефротический синдром часто продолжается в течение длительного периода времени (лет), важно регулярно наблюдаться у врача в соответствии с рекомендациями. При наблюдении пациент оценивается врачом в отношении потери белка с мочой, веса, артериального давления, роста, побочных эффектов от лекарств и развития осложнений, если таковые имеются.
• Пациенты должны следить за своим весом и записывать его. Такое наблюдение позволяет контролировать набор или потерю жидкости.
• Семья должна быть обучена проверять мочу на белок дома и регулярно вести дневник всех результатов анализов мочи и дозах всех принимаемых лекарств. Это помогает в ранней диагностике рецидива и его своевременном лечении.

Почему и как применяется преднизолон при нефротическом синдроме?

• Первый препарат, используемый при лечении нефротического синдрома, является преднизолон (стероидный препарат), который эффективно устраняет заболевание и останавливает потерю белка с мочой.
• Врач определяет дозу, продолжительность и способ введения преднизолона. Пациенту рекомендуется принимать этот препарат с пищей, чтобы избежать раздражения желудка.
• При первом назначении препарат обычно дается в течение 4 месяцев, разделенный на три этапа. Препарат первоначально вводят ежедневно в течение 4 - 6 недель в виде однократной дозы через день по утрам. Затем доза преднизолона постепенно уменьшается и прием прекращается. Лечение рецидива нефротического синдрома отличается от лечения, при первом назначении.

• В течение 1-4-х недель лечения у пациента уходят симптомы, и останавливается потеря белка с мочой. Но не следует делать ошибку и прекращать лечение из-за страха побочных эффектов преднизолона. Очень важно закончить курс в соответствии с рекомендациями врача для предотвращения частых рецидивов.

Какие побочные эффекты есть у преднизолона (кортикостероидов)?

Преднизолон является наиболее широко используемым препаратом для лечения нефротического синдрома. Но из-за возможности побочных эффектов этот препарат следует принимать строго под наблюдением врача.

Краткосрочные последствия

Общие краткосрочные побочные эффекты это повышение аппетита, увеличение массы тела, отечность лица, раздражение желудка, которое вызывает боль в животе, повышенная восприимчивость к инфекциям, повышенный риск диабета, высокого артериального давления, раздражительность, угри и чрезмерный рост волос на лице.

Долгосрочные эффекты

Общие долгосрочные побочные эффекты: прибавка веса, задержка роста у детей, тонкая кожа, растяжки на бедрах, руках и животе, медленное заживление ран, развитие катаракт, гиперлипидемия, проблемы костной ткани (остеопороз, асептический некроз бедра) и мышечная слабость.

Почему кортикостероиды используются в лечении нефротического синдрома, несмотря на столько осложнений?

Серьезные побочные эффекты кортикостероидов известны, но в то же время не лечить нефротический синдром опаснее. Нефротический синдром может привести к серьезным отекам и низкому содержанию белка в организме. Нелеченая болезнь может привести к многочисленным осложнениям, таким как повышенный риск инфекций, гиповолемия, тромбоэмболия, нарушения липидного обмена, недоедание и анемия. Дети с нелеченым нефротическим синдромом нередко умирают от инфекций.

При использовании кортикостероидов у детей смертность от нефротического синдрома снизилась примерно до 3%. Оптимальные дозы кортикостероидов и длительность терапии под надлежащим медицинским наблюдением является наиболее эффективными и наименее вредными. Большинство эффектов от стероидов со временем исчезают после прекращения терапии.

Для того чтобы получить пользу от терапии и избежать опасных для жизни осложнений, необходимо смириться с некоторыми побочными эффектами кортикостероидов.

Два независимых эффекта стероидов: повышенный аппетит приводит к увеличению веса и перераспределения жира. Это приводит к округленному или опухшему лицу. Стероиды формируют лунообразное лицо, которое заметно на третьей или четвертой неделе стероидной терапии, что имитирует отек лица из-за нефротического синдрома.

Как отличить отек лица при нефротическом синдроме с лунообразным лицом из-за стероидов?

Отек при нефротическом синдроме начинается с отечности или припухлости вокруг глаз и лица. Позже отеки развиваются в ногах, руках и во всем теле. Отек лица при нефротическом синдроме наиболее заметен по утрам сразу после пробуждения и менее заметен в вечернее время.

Отек из-за стероидов преимущественно появляется на лице и животе (из-за перераспределения жира), но руки и ноги остаются нормальными. Такие отеки не меняются в течение всего дня.

Различные характеристики распределения и времени их максимального появления помогает различать эти два похожих состояния. У некоторых пациентов необходим анализ крови для решения диагностической проблемы. У больных с отеками, низким содержанием белка в крови и высоким уровнем холестерина указывает на рецидив, а нормальное значение обоих тестов указывает на эффект стероидов.

Почему важно различать отек лица в связи с нефротическим синдромом и эффектом от стероидов?

Чтобы определить точную стратегию лечения важно отличить, появились отеки из-за нефротического синдрома или стероидной терапии.

При отеке из-за нефротического синдрома необходимо увеличить дозу стероидов, возможно, изменить способ введения, в некоторых случаях добавление других препаратов и временная поддержка диуретиками.

Если отек развивается из-за побочных эффектов от стероидов, а также достоверно, что прием стероидов продолжался долгое время, не следует ни волноваться, что болезнь выходит из- под контроля, ни быстро уменьшать дозу стероидов из-за страха токсичности препарата. Для длительного контроля нефротического синдрома при долгой терапии стероидами очень важны рекомендации врача. Не следует использовать диуретики для лечения отека лица при побочных эффектах стероидов, т.к. это неэффективно и может быть вредным.

Каковы шансы рецидива нефротического синдрома у детей? Как часто происходит рецидив?

Шансы рецидива нефротического синдрома составляют 50- 75%. Частота рецидивов варьирует от пациента к пациенту.

Какие препараты используются, если терапия стероидами неэффективна?

Если терапия стероидами является неэффективной при лечении нефротического синдрома, используются другие препараты: циклофосфамид, циклоспорин, такролимус и микофенолата мофетил (MMF).

Какие показания для проведения биопсии почки у детей с нефротическим синдромом?

Нет необходимости делать биопсию перед началом лечения стероидами у детей с нефротическим синдромом. Но биопсия почек показана, если:

• Нет ответа на достаточную дозу стероидов.
• Частые рецидивы или стероидный нефротический синдром.
• Атипичные особенности детского нефротического

синдрома: появление в первый год жизни, повышение кровяного давления, постоянное наличие эритроцитов в моче, нарушение функций почек и низкий уровень C3 крови.

• Нефротический синдром неизвестного происхождения у взрослых, как правило, требует биопсии почек для диагностики перед началом стероидной терапии.

Что такое прогноз нефротического синдрома, и что такое ожидаемое время для его лечения?

Прогноз зависит от причины нефротического синдрома. Наиболее частой причиной нефротического синдрома у детей является болезнь минимальных изменений, которая имеет хороший прогноз лечения. Большинство детей с болезнью минимальных изменений реагируют очень хорошо на стероиды, и нет никакого риска развития хронической почечной недостаточности.

Небольшая часть детей с нефротическим синдромом могут не реагировать на стероиды и требуют дальнейшего обследования (дополнительные анализы крови и биопсия почек). Такие дети с невосприимчивостью к стероидам нуждаются в лечении альтернативными препаратами (циклофосфамид, циклоспорин, такролимус и т.д.) и находятся в группе высокого риска развития хронической почечной недостаточности.

При нефротическом синдроме при правильном лечении потеря белка прекращается, и здоровье ребенка становится почти нормальным. У большинства детей рецидив длится в течение многих лет (на протяжении всего детства). По мере роста ребенка частота рецидивов уменьшается. Полное выздоровление, как правило, происходит в возрасте от 11 до 14 лет. Эти дети имеют отличный прогноз и ведут нормальную жизнь, как взрослые.

Когда человеку с нефротическим синдромом следует обратиться к врачу?

• Боль в животе, лихорадка, рвота или диарея.
• Отеки, быстрый набор веса, выраженное снижение объема мочи.
• Признаки болезни. Например, ребенок прекращает играть и становится менее активным.
• Постоянный сильный кашель с лихорадкой или сильная головная боль.
• Ветрянка или корь.