12: Enfermedad Renal Crónica: Tratamiento

Las tres opciones de tratamiento en enfermedad renal crónica son el manejo medico, diálisis y trasplante.

• Todos los pacientes con enfermedad renal crónica deben ser tratados inicialmente con manejo medico (medicamentos, dieta y monitoreo)
• El daño severo en enfermedad renal crónica (estadio final de la enfermedad renal) requiere reemplazo de función renal por diálisis o trasplante.

Porque le manejo medico es muy importante en ERC?

No hay cura para la enfermedad renal crónica. La ERC avanzada necesita diálisis o trasplante renal para mantener la vida. Debido a los altos costos y problemas de disponibilidad, en India solo el 5%-10% de los pacientes tienen tratamiento como diálisis o trasplante renal, mientras el resto mueren sin recibir ningún tratamiento definitivo. Por lo que la detección temprana y el manejo medico conservador meticuloso es la única manera factible y menos costosa de tratar la ERC y retardar la necesidad de diálisis o trasplante.

Porque muchas personas con ERC no obtienen beneficio de un manejo medico de ERC?

El inicio de terapia adecuada en estadios tempranos de enfermedad renal crónica es deseable. La mayoría de los pacientes son asintomáticos o se sienten muy bien con el tratamiento adecuado en estadios tempranos de enfermedad renal crónica. Por la ausencia de síntomas muchos pacientes y sus familias fallan en reconocer la seriedad de la enfermedad y descontinúan la medicina y las restricciones dietéticas. La descontinuación de la terapia lleva a un rápido deterioro de la falla renal. Esos pacientes en un corto tiempo necesitaran de un tratamiento mas caro como diálisis o trasplante renal.

Cuales son los objetivos del manejo medico en ERC?

La enfermedad renal crónica es una condición progresiva y deteriorante sin cura. Los objetivos del manejo medico son:

1. Enlentecer la progresión de la enfermedad.
2. Tratar las causas o factores contribuyentes.
3. Aliviar los síntomas y tratar las complicaciones de la enfermedad.
4. Reducir el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular.
5. Retardar la necesidad de diálisis o trasplante.

Cuales son las diferentes estrategias de tratamiento en los diferentes estadios de la ERC?

Las estrategias de tratamiento y las acciones de recomendación en los diferentes estadios de la enfermedad renal crónica se sintetizan en la tabla.

Nueve pasos en el plan de acción del manejo medico de la ERC

1. Manejo de la etiología primaria

Identificar y tratar la condición primaria que se mencionan abajo. Esto puede retardar, prevenir, o revertir la progresión de ERC

• Diabetes mellitus e hipertensión
• Infecciones de tracto urinario y obstrucción
• Glomerulonefritis, enfermedad renovascular, nefropatía por analgésicos, etc.

2. Estrategias que enlentecen la progresión de ERC

En la enfermedad renal crónica es importante y efectivo las medidas para enlentecer la progresión de la enfermedad renal, como:

• Control estricto de la presión arterial y terapia con inhibidores de ECA o bloqueadores de los receptores de angiotensina II
• Restricción de proteínas
• Terapia para disminuir los lípidos y corrección de la anemia

3. Tratamiento de soporte y sintomático

• Diuréticos para incrementar el volumen de la orina y reducir la hinchazón
• Tratamiento para control de nausea, vómitos y malestar gástrico.
• Suplementar con calcio, ligadores de fosfatos, formas activas de vitamina D y otras drogas para prevenir y corregir las alteraciones asociadas a los huesos en ERC
• Corrección de hemoglobinas bajas (anemia) con hierro, vitaminas y inyecciones especiales de eritropoyetina
• Prevención de los eventos cardiovasculares. Comenzar aspirina diaria si no esta contraindicada

4. Manejo de los factores reversibles

Busca y trata los factores reversibles que agravan o exacerban el grado de falla renal. La corrección de los factores reversibles en falla renal puede hacer que mejore, y la función renal pueda retornar a la función basal. Las causas reversibles comunes son:

• Depleción de volumen
• Falla renal por drogas (antiinflamatorios no esteroideos- AINEs, agentes de contraste, antibióticos aminoglucosidos)
• Infecciones y falla cardiaca congestiva

5. Identifica y trata las complicaciones

las complicaciones de la ERC requieren diagnostico temprano y tratamiento inmediato. Las complicaciones comunes que necesitan atención son: sobrecarga de fluidos, niveles altos de potasio en sangre (potasio >6.0 mEq /L) , y los efectos dañinos de la falla renal severa en corazón, cerebro y pulmones.

6. Modificaciones en el estilo de vida y medidas generales

estas medidas son importantes porque reducen el riesgo en general:

• no fumar
• mantener un peso adecuado, ejercicio regular y mantener actividad física en cosas regulares
• limitar la ingesta de alcohol
• seguir una comida sana y un plan de reducción de sal tomar los medicamentos prescritos como se dictan. Ajustar dosis de medicinas considerando la función renal.
• Seguimiento regular y tratamiento dictado por el nefrólogo.

7. Restricciones dietéticas

dependiendo el tipo de severidad de la enfermedad renal, las restricciones dietéticas se necesitan en ERC (discutido en detalle en capitulo 25).

• Sal (sodio):para control de la presión arterial y del hinchazón, la restricción de sal es necesaria. La restricción de sal incluye: no agregar sal a las comidas en la mesa y evitar comidas ricas en sal como comida rápida, pepinillos y minimizar el uso de comidas enlatadas.
• Ingesta de líquidos:la disminución del volumen urinario en el paciente con ERC puede causar hinchazón y en casos severos dificultad para respirar. Por lo que la restricción de líquidos es importante en todos los pacientes con ERC e hinchazón.
• Potasio: los altos niveles de potasio son un problema común en pacientes con ERC. Puede tener serios efectos en la función del corazón. Para prevenir esto, restringe la dieta de comidas ricas en potasio (como frutas secas, agua de coco, papas, naranjas, plátanos, tomates, etc. ) como lo valla recomendando el doctor.
• Proteínas: los pacientes con ERC deben evitar las dietas ricas en proteínas, porque su ingesta puede acelerar el grado de daño renal.

8. Preparación para terapia de reemplazo renal

• Protege las venas del brazo izquierdo (lado no dominante) tan pronto como se diagnostique la ERC
• Nadie debe utilizar las venas del brazo izquierdo ( la extremidad escogida) para tomar muestras de sangre, las infusiones IV o insertar líneas largas.
• Educar al paciente y sus familiar y prepararlos para la fistula AV, preferentemente 6 a 12 meses de anticipación a la necesidad de iniciar hemodiálisis.
• Administración de la vacuna de Hepatitis B en los estadios tempranos de la ERC reduce el riesgo de infección por Hepatitis B durante la diálisis o el trasplante. Cuatro dosis (0,1, 2 y 6 meses) de la vacuna de Hepatitis B recombinante, cada una de las dosis dobles deben de darse intramuscular en la región del deltoides.
• Educar para un plan de diálisis o trasplante renal. Entender y considerar los beneficios de un cuidad preventivo antes del trasplante. El cuidad preventivo del trasplante se refiere a recibir un riñón de donador vivo antes de iniciar diálisis.

9. Referir a un nefrólogo

Una persona con ERC necesita una pronta referencia a un nefrólogo. La referencia temprana la nefrólogo y la educación pre diálisis disminuye la morbilidad del paciente y la mortalidad. La referencia temprana reduce el riesgo de progresión a la etapa final de la enfermedad renal y por lo tanto, retarda la necesidad de iniciar la terapia de reemplazo renal.

Cual es el mas importante tratamiento para prevenir o retardar la progresión de ERC?

Cualquiera que sea la causa desencadenante de ERC, el control estricto de la presión arterial es el tratamiento mas importante para revenir la progresión de ERC. La presión arterial no controlada lleva a un rápido deterior de la ERC y complicaciones como ataques cardiacos y cerebrales.

Cuales drogas son utilizadas para control de la presión arterial alta?

El n efrólogo o el clínico deben seleccionar el agente apropiado para el control de la presión arterial alta. La droga mas comúnmente usada son los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), bloqueadores del receptor de angiotensina (ARA), bloqueadores de los canales de calcio, beta bloqueadores y diuréticos. Los inhibidores de la iECA y ARA son recomendados de primera línea, reducen la presión arterial y tiene especialmente el efecto adicional de enlentecer la progresión de la enfermedad renal y por lo tanto, proteger el riñón.

Cual es la meta de control de la presión arterial en ERC?

La ERC puede causar y agravar la hipertensión. La cual contribuye a la progresión de la ERC. Asi que, siempre mantén la presión arterial por debajo de 130/80 mmHg.

Cual es mejor método para monitorizar la presión arterial en ERC?

Las visitas periódicas la doctor ayudan a conocer el estado de la presión arterial. Pero comprar un instrumento de medición de la presión arterial Tratamiento más importante para proteger en riñón Presión arterial menor de 140/80 y usarlo con regularidad en casa es el mejor método para conocer y monitorizar la presión arterial en ERC. Mantener apuntes de presión arterial, el cual ayuda al doctor a ajustar las dosis y el tiempo de administración de los medicamentos.

Como los diuréticos ayudan a los pacientes con ERC ?

La disminución del volumen urinario en ERC pueden causar el hinchazón y dificultad para respirar. Las medicinas diuréticas son medicinas que ayudan a mantener volúmenes urinarios altos y reducir el hinchazón y la dificultad para respirar. Es importante recordar que estos medicamentos incrementan el volumen urinario pero no mejoran la función renal.

Porque` ocurre anemia en la ERC y como se trata?

Cuando la función del riñón es adecuada, ellos producen una hormona llamada eritropoyetina , la cual estimula a la medula ósea para producir glóbulos rojos. En la ERC la reducción de la función renal la producción de eritropoyetina también se reduce, lo que lleva a anemia.

Las tabletas de hierro, vitaminas y cuando se necesita hierro intravenoso son los primeros pasos para tratar anemia en ERC. La anemia severa, o anemia no respondedora a tratamiento, necesita inyecciones de eritropoyetina sintética, la cual ayuda a la medula ósea a producir las células que cargan oxigeno las células rojas. Las inyecciones de eritropoyetina son seguras, efectivas y el método mas preferido para tratar la anemia por ERC. Administrar sangre es un método rápido y efectivo de corregir la anemia en una situación de emergencia, pero no es el método preferido por el riesgo de infecciones y reacciones de alergia.

Porque la anemia en ERC necesita tratamiento?

Las células rojas cargan oxigeno de los pulmones a todas las partes del cuerpo la cual lleva energía para las actividades diarias y mantienen el corazón saludable. Anemia (baja hemoglobina) en ERC propicia fatiga, debilidad, tolerancia leve al ejercicio, dificultad para respirar, pulsaciones rápidas cardiacas, intolerancia al frio y dolor de pecho, por lo que, esto necesita rápido y apropiado tratamiento.