12 Maladie Rénale Chronique: Traitement

Les trois options thérapeutiques en cas de Maladie Rénale Chronique sont le traitement médical, la dialyse ou la transplantation.

• Tous les patients ayant une maladie rénale chronique sont traités initialement par le traitement médical (médicaments, régime diététique et surveillance).
• L'altération sévère de la fonction rénale (stade terminal de la MRC) nécessite une suppléance rénale par la dialyse ou la transplantation rénale.

Prise en charge médicale

Pourquoi le traitement médical est-il si important en cas de MRC?

Il n'existe pas de traitement curatif de la MRC. Une MRC avancée nécessite la dialyse ou la transplantation rénale pour garder le malade en vie. La transplantation rénale et la dialyse sont des traitements peu disponibles du fait de leur coût. En Inde par exemple, seuls 5 à 10% des patients ayant une MRC accèdent à la dialyse et à la transplantation rénale alors que le reste décède sans avoir accès aux traitements curatifs. Ainsi, la détection précoce de la MRC et une excellente gestion du traitement médical conservateur sont le moyen le moins cher de prendre en charge la MRC et retarder l'échéance de la dialyse/transplantation.

Pourquoi plusieurs malades atteints de MRC n'arrivent pas à bénéfcier du traitement médical?

L'initiation d'un traitement adéquat au stade précoce de la MRC est la meilleure option. La majorité des patients sont asymptomatiques et se sentent bien si on initie le traitement médical approprié dès le stade précoce. L'absence de symptômes fait que la plupart des patients et leurs familles ne se rendent pas compte de la gravité de la maladie et arrêtent le traitement et le régime. L'arrêt du traitement peut conduire à une aggravation rapide de l'état des reins. Ainsi, ces patients nécessiteront des traitements chers comme la dialyse et la transplantation au bout d'une courte période de traitement médical.

Quels sont les objectifs du traitement médical en cas de MRC?

La MRC s'aggrave progressivement en l'absence de traitement. Les objectifs du traitement médical sont:

1. Retarder la progression de la maladie.
2. Traiter les causes sous-jacentes et les facteurs aggravants.
3. Soulager les symptômes et traiter les complications de la maladie.
4. Réduire le risque de développer une maladie cardio-vasculaire.
5. Retarder le besoin de dialyse/transplantation.

Quelles sont les stratégies thérapeutiques au cours des différents stades de la MRC?

Les stratégies de traitement et les gestes recommandés au cours des différents stades de la MRC sont résumés dans le tableau suivant.

1. Traitement de la cause initiale (étiologie)

Identifer et traiter les maladies sous-jacentes mentionnées ci- dessous. Ceci peut retarder, prévenir ou inverser la tendance de la progression de la MRC.

• Diabète et hypertension artérielle.
• Infection du tractus urinaire ou obstruction urinaire.
• Glomérulonéphrite, maladie réno-vasculaire, néphropathie par toxicité des analgésiques, etc.

2. Les stratégies ralentissant la progression de la MRC

Au cours de la MRC, des mesures importantes et effcaces permettent de ralentir sa progression. Ces mesures sont:

• Contrôle stricte de la pression artérielle et la mise en route d'un traitement à base d'Inhibiteurs de l'Enzyme de Conversion (IEC) ou Antagonistes des Récepteurs de l'Angiotensine II (ARA2).
• Restriction protéique.
• Traitement hypolipémiant et correction de l'anémie.

3. Traitement Symptomatique et de soutien

• traitement diurétique afn d'augmenter le volume des urines et réduire les œdèmes.
• traitement des nausées, vomissements et troubles gastriques.
• Supplémentation en calcium, chélateurs des phosphates, forme active de la vitamine D et autres thérapeutiques pour prévenir et corriger l'atteinte osseuse liée à la MRC.
• Correction de l'anémie avec du fer, des vitamines et de l’érythropoïétine injectable.
• Prévention des évènements cardiovasculaires. Démarrer un traitement quotidien à base d'aspirine après s'être assuré de l'absence de contre-indications.

4. traitement des facteurs réversibles

Il faut rechercher et traiter les facteurs réversibles dont la présence et la négligence peuvent aggraver le degré d'insuffsance rénale. Encorrigeant ces facteurs, l'insuffsance rénale peut s'améliorer et la fonction rénale peut retourner à son état antérieur et y demeurer stable. Les facteurs réversibles les plus fréquents sont:

• Défcit hydrique.
• Les médicaments néphrotoxiques comme les AINS, les produits de contraste, les aminosides.
• Infections et insuffsance cardiaque congestive.

5. Identifer et traiter les Complications de la MRC

Les complications de la MRC exigent un diagnostic précoce et un traitement immédiat. Les complications les plus fréquentes et qui nécessitent une prise en charge rapide sont l'excès en liquides, l'excès en potassium (kaliémie > à 6 meq/l) et les complications de l'IRC sur le cœur, cerveau et poumons.

6. Modifcations du mode de vie et Mesures Générales

Ces mesures sont importantes pour réduire le risque global et sont:

• Arrêt du tabac.
• Maintenir un poids normal, de l'exercice physique régulier et une activité physique régulière.
• Limiter les apports en alcool.
• Avoir une alimentation saine et réduire les apports en sel.
• Prendre les médicaments selon la prescription du médecin. Ajuster les doses en fonction de la sévérité de l'insuffsance rénale.
• Traitement et suivi régulier par le néphrologue.

7. Restrictions alimentaires

• Ces restrictions sont indispensables au traitement et dépendent de la sévérité de l'atteinte rénale (se référer au chapitre 25).
• Sel (sodium): pour contrôler l'hypertension et les œdèmes, une restriction en sel est nécessaire. Elle suppose une absence d'addition de sel de table dans l'alimentation, une éviction d'aliments riches en sel comme les fast-foods et les conserves et une limitation des aliments en conserves.
• Apport en liquides: la baisse du volume des urines chez les patients porteurs d'une MRC peut entrainer des œdèmes et dans les cas les plus sévères des diffcultés respiratoires. Ainsi, la restriction hydrique est nécessaire chez tous les patients ayant une MRC et présentant des œdèmes.
• Potassium: l'élévation du potassium est un problème fréquent en cas de MRC. Ceci peut altérer le fonctionnement du cœur. Pour prévenir cette complication, un régime pauvre en potassium est instauré. Il faut éviter les fruits secs, jus de noix de coco, pommes de terre, oranges, bananes, tomates, etc… comme prescrit par le médecin.
• Protéines: les patients ayant une MRC doivent éviter les aliments riches en protéines parce qu'elles peuvent accélérer le processus de détérioration des reins.

8. Préparation pour les méthodes de suppléance rénale

• Protection des veines de l’avant-bras gauche (bras non- dominant) sitôt que le diagnostic de MRC est porté.
• Personne n'est autorisé à faire des prélèvements sanguins ou des perfusions sur l’avant-bras gauche.
• Education des patients et leurs familles et les préparer à la réalisation de la fstule artério-veineuse, de préférence 6 à 12 mois avant l'instauration de l'hémodialyse.
• Vacciner contre l'hépatite sitôt le diagnostic de MRC posé réduit le risque d'attraper cette infection durant les séances de dialyse et à la transplantation rénale. Quatre doses sont nécessaires (0, 1, 2 et 6 mois) du vaccin recombinant de l'hépatite B, chaque fois une double dose doit être administrée au niveau du muscle deltoïde.
• Eduquer et planifer la dialyse et la transplantation rénale. Bien comprendre et assimiler les bénéfces d'une transplantation rénale préemptive. La transplantation rénale préemptive signife recevoir un rein d'un donneur vivant avant même d'initier la dialyse.

9. Référence au Néphrologue

Une personne ayant une MRC a besoin d'être référée précocement chez le néphrologue. Sa référence précoce lui permet de recevoir une éducation pré-dialyse qui réduit considérablement la morbidité et la mortalité. La référence précoce au néphrologue permet de réduire également le taux de progression vers la MRC terminale et ainsi retarder la suppléance rénale.

Quel est le traitement le plus effcace pour prévenir ou ralentir la progression de la MRC?

Quelle que soit la cause sous-jacente de la MRC, le contrôle de la pression artérielle est la condition la plus importante pour ralentir la progression de la MRC. Une hypertension non contrôlée conduit à une évolution rapide de la MRC et à la survenue précoce de complications comme l'angor ou l'infarctus du myocarde.

Quels médicaments utilise-t-on pour traiter l'hypertension artérielle?

Le néphrologue ou le médecin peuvent choisir l'agent approprié pour traiter l'hypertension artérielle. Les médicaments les plus utilisés sont les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine 2 (ARA2), les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC), les inhibiteurs calciques, les bêtabloquants et les diurétiques. Les ARA2 et les IEC sont recommandés en première ligne parce qu'ils baissent la tension artérielle et ont un effet spécialement bénéfque sur le ralentissement de la progression de la MRC. Ainsi, ils sont néphroprotecteurs.

Quel est le but du contrôle de la pression artérielle en cas de MRC?

La MRC peut être à l' origine ou aggraver une hypertension artérielle. Cette dernière contribue à la progression de la MRC. Ainsi, il faut toujours avoir une tension artérielle en dessous de 130/80 mmHg.

Quelle est la meilleure méthode pour évaluer et surveiller le contrôle de la tension artérielle en cas de MRC ?

Des consultations périodiques et régulières chez le médecin

permettent d'évaluer l'état de la tension artérielle. Mais l'acquisition d'un appareil permettant de mesurer régulièrement la tension à domicile est la meilleure pour évaluer les chiffres de la tension artérielle en cas de MRC. Noter les chiffres retrouvés quotidiennement permet au médecin d'ajuster les doses des médicaments et le moment des prises.

Comment les diurétiques peuvent aider les patients ayant une MRC?

La diminution du volume urinaire chez les malades atteints de MRC peut être à l'origine d'œdèmes et d’essouffement. Les médicaments diurétiques peuvent aider à augmenter le volume des urines et ainsi réduire les œdèmes et l'essouffement. Il est important de rappeler que ces médicaments augmentent le volume des urines sans améliorer la fonction rénale.

Pourquoi développe-t-on une anémie au cours de la MRC et quel en est le traitement?

Quand les reins fonctionnent normalement, ils secrètent une hormone appelée érythropoïétine, qui stimule la production des globules rouges du sang par la moelle osseuse. En cas de MRC, la sécrétion de cette hormone baisse avec l'altération de la fonction rénale, ce qui entraine une anémie.

Les médicaments à base de fer, de vitamines et de temps à autre des injections intraveineuses de fer sont les premières mesures à prendre pour traiter l'anémie. Une anémie sévère ou réfractaire au traitement nécessite des injections d'érythropoïétine synthétique, qui aidera la moelle osseuse à produire des globules rouges transporteurs d’oxygène. Les injections d'Erythropoïétine sont sans danger, effcaces et sont de loin préférées pour traiter l'anémie des MRC.La transfusion sanguine constitue une méthode effcace et rapide pour corriger une anémie en urgence mais elle est utilisée en dernier recours du fait du risque d'infection et d'allergie.

Pourquoi l'anémie des MRC nécessite-t-elle un traitement?

Les globules rouges du sang acheminent l'oxygène des poumons vers tout le corps, ce qui fournit l'énergie nécessaire aux activités quotidiennes et maintient le cœur en bonne santé. L'anémie (baisse de l'hémoglobine) des MRC est responsable de la fatigue, faiblesse, essouffement, incapacité d'exercice physique, battements rapides du cœur, perte de concentration, intolérance au froid et douleur thoracique. Ainsi, l'anémie doit être correctement et rapidement prise en charge.