سه گزینه درمانی در CKD عبارتاند از مدیریت پزشکی، دیالیز یا پیوند
- تمامی بیماران مبتلا به CKD ابتدا از طریق درمان طبی (دارو، توصیه غذایی و کنترل و پیگیری دقیق بالینی) درمان میشوند.
- آسیب شدید کلیه (ESKD) نیازمند جایگزینی عملکرد کلیه از طریق دیالیز یا پیوند است.
درمان طبی
درمان طبی چیست و چرا برای CKD بسیار اهمیت دارد؟
CKD هیچ درمانی ندارد. در CKD پیشرفته برای ادامه زندگی به دیالیز یا پیوند کلیه نیاز دارد. به دلیل هزینه بالا و مشکلات موجود، تنها 10 - 5 درصد بیماران کلیوی در هندوستان درمانهایی نظیر دیالیز و پیوند کلیه را دریافت میکنند، درحالیکه مابقی بیماران بدون دریافت درمان قطعی از دنیا میروند؛ بنابراین، کشف زودهنگام و مدیریت پزشکی محافظهکارانه دقیق تنها راه در دسترس و ارزانتر مدیریت CKD است و نیاز به دیالیز یا پیوند را به تأخیر میاندازد. توضیح ویراستار: در کشور ایران درمان بیماران کلیوی پیشرفته (دیالیز و پیوند کلیه) با حمایت کامل دولت و سازمانهای خیریه انجام میگیرد؛ و برخلاف هندوستان اکثر قریب بهاتفاق بیماران دسترسی مناسب به امکانات درمانی دارند ولی این حمایت در سایه اختصاص سوبسید فراوان و خروج میلیونها دلار ارز از کشور در هرسال است).
چرا بیشتر افراد مبتلا به CKD نمیتوانند از درمان طبی منتفع شوند؟
شروع درمان مناسب در مراحل ابتدایی CKD بیشترین فایده را دارد. بیشتر بیماران بدون علامت هستند یا با درمان مناسب در مراحل ابتدایی احساس خیلی خوبی دارند. به دلیل فقدان علائم، بسیاری از بیماران و خانوادههایشان موفق به درک شدت بیماری نمیشوند و درمان و محدودیت رژیم غذایی را قطع میکنند. قطع درمان ممکن است منجر به وخیمتر شدن عملکرد کلیه شود که نیازمند درمان گرانقیمت دیالیزی یا پیوند کلیه است.
در CKD مدیریت پزشکی در مراحل ابتدایی بیماران می توانند عمر طولانی تری داشته باشند
اهداف درمان طبی در CKD چیست؟
CKD وضعیت پیشرونده و تخریبکنندهای است که درمانی ندارد. اهداف درمان طبی عبارتند از:
- کند کردن پیشرفت بیماری
- درمان علل زمینهای و عوامل موجود در بیماری
- تسکین علائم و درمان عوارض بیماری
- کاهش خطر گسترش بیماریهای قلبی عروقی
به تعویق انداختن نیاز به دیالیز یا پیوند.
استراتژیهای درمانی در مراحل مختلف CKD چیست؟
استراتژیهای درمانی و اقدامات توصیهشده در مراحل مختلف بیماری کلیوی مزمن در این جدول خلاصه میشوند.
| مرحله |
اقدامات توصیهشده |
| تمامی مراحل |
- یگیری و کنترل دقیق و منظم
- غییرات سبک زندگی و معیارهای عمومی
|
| 1 |
- شخیص یا درمان برای کند کردن پیشرفت
- آموزش بیماران در مورد مدیریت بیماری
- درمان حالات همراه با بیماری، کاهش خطر بیماری قلبی عروقی
|
| 2 |
- تخمین پیشرفت؛ درمان حالات همراه با بیماری
|
| 3 |
- تخمین یا درمان عوارض؛ مراجعه به نفرولوژیست
|
| 4 |
- آموزش به بیماران در مورد گزینههای جایگزین کلیه
- آمادگی برای درمان جایگزین عملکرد کلیه
|
| 5 |
- جایگزینی عملکرد کلیه از طریق دیالیز یا پیوند
|
بیماری مزمن کلیه قابلدرمان نیست، اما درمان زودهنگام بیشترین دستاورد را دارد
9 مرحله طرح درمانی در درمان طبی 1- مدیریت علت شناسی اولیه
شناسایی و درمان این حالات اولیه زمینهای ممکن است در پیشگیری، به تأخیر انداختن یا تشدید پیشرفت CKD مفید باشد.
- · دیابت ملیتوس و فشارخون بالا.
- · عفونت یا انسداد مجاری ادراری.
- · گلومرولونفریت، بیماری عروق کلیوی، بیماری کلیوی ناشی از مصرف داروهای ضد درد و ... .
2- استراتژیهایی برای کند کردن پیشرفت CKD
پزشکتان ممکن است معیارهایی مهم و کارآمد را برای کند کردن پیشرفت CKD ارائه کند نظیر:
- کنترل دقیق فشارخون و مصرف مهارکنندههای ACE یا بلوک کننده گیرنده آنژیوتانسین.
- محدودیت پروتئین.
- درمان پایین آورنده لیپید.
- اصلاح کمخونی.
3- درمان حمایتی و علامتی
- قرصهای افزایشدهنده حجم ادرار برای افزایش حجم ادرار و کاهش ورم.
- داروهای ضد تهوع، استفراغ و اختلالات گوارشی.
- مکملهای کلسیمی متصل شونده به فسفات، شکل فعال ویتامین D و دیگر داروها برای پیشگیری و تصحیح CKD مرتبط با بیماری استخوان.
- تصحیح هموگلوبین پایین (کمخونی) با آهن، ویتامینها و تزریق اریتروپویتین.
- پیشگیری از حوادث قلبی عروقی. مصرف روزانه آسپیرین توصیه میشود جز وقتیکه منع مصرف دارد.
در درمان CKD، درمان علل زمینهای پیشرفت CKD را به تعویق میاندازند.
4 - مدیریت عوامل برگشتپذیر
عوامل برگشتپذیری که ممکن است میزان نارسایی کلیوی را تشدید کرده یا وخیمتر کند موردبررسی و تحقیق قرار دهید. با تصحیح عوامل برگشتپذیر نارسایی کلیوی میتواند بهتر شود، اما عملکرد کلیهها ممکن است در سطح پایه عملکردی پایدار بماند. عوامل برگشتپذیر رایج عبارتاند از:
- کاهش حجم داخل عروقی و کمآبی.
- نارسایی کلیوی ناشی از داروها (داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی یا NSAID ها، داروهای کنتراست مصرفی در انجام رادیوگرافیهای بهاصطلاح رنگی، آنتیبیوتیکهای آمینوگلیکوزیدی).
- عفونت و نارسایی قلبی احتقانی.
5- شناسایی و درمان عوارض CKD
عوارض CKD نیازمند تشخیص و درمان سریع هستند. عوارض شایع که نیازمند توجه هستند عبارتاند از اضافهبار شدید مایعات، سطح پتاسیم بالا در خون (پتاسیم بیشتر از 6 میلی اکیوالان در هر لیتر) و تأثیرات شدیدی بیماری نارسایی کلیوی پیشرفته بر قلب، مغز و ریهها.
6- تغییر سبک زندگی و معیارهای کلی
این معیارها در کاهش مجموع خطرها مهم هستند:
- توقف سیگار کشیدن.
- حفظ وزن متعادل، ورزش منظم و انجام فعالیتهای فیزیکی بهصورت مداوم.
- محدود کردن دریافت الکل.
- دنبال کردن یک برنامه تغذیهای سالم و کاهش دریافت نمک رژیم غذایی.
- داروها باید به صورتی که پزشک تجویز کرده است مصرف شوند. میتوان داروها را بر اساس شدت آسیب کلیوی تنظیم کرد.
- پیگیری و درمان منظم به صورتی که نفرولوژیست تجویز کرده است.
درمان عفونت و کاهش حجم داخل عروقی بیشترین منفعت را در بیماری کلیوی مزمن دارد.
7- محدودیتهای رژیم غذایی
بسته به نوع و شدت بیماری کلیوی، محدودیتهای رژیمی در CKD موردنیاز هستند (بهصورت مشروح در فصل 25 بررسی میشوند).
- نمک (سدیم): برای کنترل فشارخون بالا و تورم، محدودیت نمک توصیه میشود. محدودیت نمک شامل این موارد میشود: نمک نزدن به غذای روی سفره و میز و پرهیز از مصرف غذاهای پرنمک مانند غذای فوری، پاپاد، ترشی و به حداقل رساندن استفاده از غذاهای کنسروی.
- دریافت مایعات: کاهش حجم ادرار در بیماران مبتلا به CKD میتواند موجب تورم و در موارد حاد حتی تنگی نفس شود؛ بنابراین، محدودیت مایع بهتمامی بیماران CKD که ورم دارند توصیه میشود.
- پتاسیم: سطح پتاسیم خون معمولاً در بیماران مبتلا به CKD افزایش مییابد. این امر میتواند تأثیرات مرگباری بر فعالیت قلب داشته باشد. برای پیشگیری از این امر، مصرف غذاهای غنی از پتاسیم (مثل میوههای خشک، شیر نارگیل، سیبزمینی، پرتقال، موز و گوجهفرنگی و ...) باید همزمان با توصیه پزشک محدود شود.
- پروتئین.: بیماران مبتلا به CKD باید از رژیمهای پر پروتئینی پرهیز کنند که ممکن است میزان آسیب کلیوی را تسریع کنند.
8- تدارک درمان جایگزین عملکرد کلیوی
- محافظت از عروق ساعد در دست غیر غالب (مثلاً دست چپ در راستدستها) بهمحض تشخیص CKD
- از استفاده از عروق بازو در خونگیری یا انفوزیونهای داخل وریدی باید پرهیز شود.
- همزمان با بدتر شدن عملکرد کلیوی و نزدیک شدن به ESKD، دیالیز یا پیوند کلیه انجام میشود. نفرولوژیست گزینههای درمانی بیشتر، بسته به نیازهای پزشکی بیمار و اولویتهای فردی را با بیماران و خانوادههای آنها بررسی میکند. انواع دیالیز شامل همودیالیز یا دیالیز صفاقی است.
- اگر همودیالیز ترجیح داده شود، بیماران و خانوادههایشان باید آموزش داده شوند و توصیه میشود که یک فیستول شریانی وریدی ایجاد شود_ ترجیحاً 6 تا 12 ماه پیش از زمانی که احتمال شروع همودیالیز میرود.
در CKD محدودیتهای رژیمی میتواند پیشرفت بیماری را به تعویق بیندازد و از عوارض پیشگیری کند
در CKD، محدودیتهای رژیمی میتوانند پیشرفت بیماری را به تأخیر بیندازند و از عوارض پیشگیری کنند.
- در یک بیمار CKD ممکن است پیوند کلیه زودرس برنامهریزی شود. در اینجا، بیمار پیوند کلیه را از یک اهداکننده زنده دریافت میکند قبل از آنکه حتی یک جلسه دیالیز را تجربه کند.
- انجام واکسیناسیون هپاتیت B در مرحله ابتدایی CKD، خطر عفونت هپاتیت B را در طول دیالیز یا پیوند کلیه کاهش میدهد. چهار دوز واکسن با دوز دو برابر از واکسن نوترکیب هپاتیت B در ماههای 0 و 1 و 6 و 12 باید بهصورت داخل عضلانی در ناحیه عضله دلتوئید تزریق شوند.
9- مراجعه به نفرولوژیست
فرد مبتلا به CKD باید بلافاصله به متخصص داخلی یا فوق تخصص کلیه (نفرولوژیست) مراجعه کند و آموزش پیش از دیالیز برای کاهش عوارض انجام شود. مراجعه زودهنگام میزان پیشرفت ESKD را کاهش میدهد و ممکن است نیاز به شروع درمان جایگزین عملکرد کلیه را به تأخیر بیندازد.
مهمترین درمان برای پیشگیری یا به تأخیر انداختن پیشرفت CKD کدام است؟
علل زمینهای CKD هرچه که باشند، کنترل شدید فشارخون مهمترین درمان برای پیشگیری یا به تأخیر انداختن پیشرفت CKD است. فشارخون کنترل نشده میتواند منجر به وخامت سریع CKD و عوارضی چون حمله قلبی و سکته شود.
چه داروهایی برای کنترل فشارخون بالا استفاده میشوند؟
نفرولوژیست یا پزشک داروهای مناسب برای کنترل فشارخون بالا را مطرح میکنند. رایجترین داروهایی که استفاده میشوند مهارکننده آنزیم تبدیلکننده آنژیوتانسین ACE، بلوکرهای گیرنده آنژیوتانسین ARB ها، بلوکرهای کانال کلسیمی، بتا بلوکرها و دیورتیکها هستند.
مهارکنندههای ACE و ARB ها بهعنوان اولین خط درمانی برای کاهش فشارخون و همچنین کمک به کند کردن پیشرفت آسیب کلیوی استفاده میشوند، از این طریق از کلیهها محافظت میشود.
هدف کنترل فشارخون در CKD چیست؟
توصیه میشود که فشارخون را زیر 80/130 میلیمتر جیوه نگهداریم.
بهترین روش ارزیابی و کنترل فشارخون در CKD چیست؟
معاینات دورهای توسط پزشک به دانستن وضعیت فشارخون کمک میکند؛ اما خریدن یک دستگاه کنترل فشارخون و استفاده از آن در خانه ممکن است در ارزیابی و کنترل فشارخون در CKD مفید باشد. داشتن یک چارت گزارش فشارخون میتواند به پزشک در تنظیم دوز و دفعات تجویز دارو کمک کند.
داروهای دیورتیک چگونه به بیماران CKD کمک میکنند؟
ممکن است پزشکان دیورتیکهایی را تجویز کنند که داروهایی برای افزایش حجم ادرار و کاهش تورم و تنگی نفس در برخی از بیماران هستند. به خاطر داشتن این نکته مهم است که این داروها ممکن است حجم ادرار را افزایش دهند اما عملکرد کلیه را ارتقا نمیبخشند.
کمخونی چرا در CKD رخ میدهد و چگونه درمان میشود؟
وقتیکه کلیهها عملکرد درستی دارند، هورمونی تولید میکنند که اریتروپویتین نامیده میشود که مغز استخوان را به تولید گلبولهای قرمز تحریک میکند. در CKD همراه با کاهش عملکرد کلیه، تولید اریتروپویتین نیز کاهش مییابد که منجر به کمخونی میشود.
قرصهای آهن، ویتامین و برخی اوقات تزریق داخل وریدی آهن اولین گامهای درمانی در کمخونی ناشی از CKD هستند. کمخونی شدید، یا کمخونی که به دارودرمانی پاسخ نمیدهند، نیازمند تزریق اریتروپویتین صناعی هستند که به مغز استخوان در تولید گلبولهای قرمز خون حامل اکسیژن کمک میکند. تزریق اریتروپویتین روشی بیخطر، کارآمد و کامل در درمان کمخونی ناشی از CKD است. انتقال خون برای تصحیح کمخونی در حالت اورژانس سریع و مؤثر است اما به دلیل خطر تزریق و واکنشهای آلرژیک روش ارجحی نیست.
چرا کمخونی در CKD نیازمند درمان است؟
گلبولهای قرمز خون، اکسیژن را از ریهها بهتمامی نقاط بدن انتقال میدهند. کمخونی (هموگلوبین پایین) در CKD منجر به ضعف، بیحالی، ظرفیت پایین انجام فعالیتهای ورزشی، تنگی نفس، ضربان تند، فقدان تمرکز، عدم تحمل در برابر سرما و درد قفسه سینه میشود و درنتیجه نیازمند درمان سریع و زودهنگام است.
مهمترین درمان برای به تأخیر انداختن پیشرفت CKD کنترل شدید فشارخون است (کمتر از 80/130 میلی متر جیوه)