23: 兒童尿道感染

尿道感染（UTI）是兒童的常見病，它會帶來一系列短期和長期的 健康問題。

為什麼兒童尿道感染比成人尿道感染需要更迅速的治療？

兒童尿道感染需要密切的關注是因為：

• UTI是引起兒童發燒的常見因素。也是繼呼吸道感染和肚瀉的第 三大兒童常見感染。
• 不充分及不及時的治療是危險的，因為它會導致永久性的腎損 傷。復發性的 UTI 引起腎組織結痂，長期下去會引起高血壓、 腎功能生長遲緩甚至導致慢性腎功能疾病。
• 由於症狀不同，UTI的診斷常常被忽略了。
• 它的復發性風險極高。

兒童尿道感染的誘病因素是什麼？

下列是兒童尿道感染的常見風險因素：

• UTI更多見於女孩，因為女孩的尿道更短。
• 有先天尿道異常如膀胱輸尿管反流和後尿道瓣膜的兒童。

• 未割除包皮的男孩比割除了包皮的更有可染上UTI。
• 尿道結構異常（如後尿管瓣膜）。
• 泌尿系統結石。
• 其它因素：便秘、會陰不淨、長期使用尿導管術或者家族UTI史。

尿道感染的症狀

大一點的孩子可以表達他們的問題。稍大兒童尿道感染的常見症狀 與成人相同，這一點在第十八章已談過。

小一點的孩子郤未能表達出來。排尿時的哭泣、排尿頻繁及困難、 尿味異常，原因的發燒都是UTI常見的表現。

患UTI的小孩可能會食慾不振、嘔吐或肚瀉、瘦削或體重減輕、 易怒或者根本無症狀。

尿道感染的診斷

兒童尿道感染的診斷方式是：

1、尿道感染基本檢查

• UTI篩查測試： 尿液顯微術或者尿試紙檢查。第十八章已詳細討 論過。
• UTI診斷性測試： 尿液培養可以確認診斷，鑑別導致感染的具體 細菌並為治療選出最合適的抗生素。

• 血液檢查： 血紅蛋白、白細胞總體及白細胞分類數值、血尿素、 血清肌酸酐、血糖和C反應蛋白等。

2、尿道感染誘病因素的檢查

• 放射性測試可以偵查出潛在的異常： 腎臟和膀胱超聲波、腹部X 光、VCUG、腹部CT掃描或者MRI以及IVU。
• 偵查腎功能傷疤的檢查： DMSA同位素腎掃描是偵查腎功能傷疤 最好的方式。DMSA掃描最好在UTI發病後的三到六個月進行。
• 尿動力學研究可以測試膀胱功能。

什麼是排泄性膀胱尿道造影照片？何時並如何進行？

• 對於有尿道感染或 VUR 兒童患者，排泄性膀胱尿道造影照 片-VCUG（之前被稱為排尿式膀胱尿道造影照片-MCU）是一 種非常重要的診斷性X光測試。
• VCUG測試是診斷VUR嚴重性的根本標準；也是膀胱和尿道異 常的偵測方法。
• 對首次患UTI、兩歲以下的兒童進行。
• 在治療UTI後必須進行VCUG，通常在診斷後的第一個星期。
• 在這一測試中，在嚴格的無菌防護和抗生素的保護下，一種顯影 劑（可以在X光中顯示出來的碘質液體）通過導管注滿膀胱。
• 病者將在排尿時用X光連續地拍照。這個測試可以周密而詳細 地觀察膀胱及尿管的生理解剖和功能。VCUG 可以偵查尿液有 否從膀胱回流到尿管或腎臟，即膀胱輸尿管返流。VCUG 也為 男嬰兒的後尿道瓣膜提供了必要的診檢。

預防

尿道感染的預防

1. 多喝水。這樣可以稀釋尿液並幫助沖洗膀胱和尿道中的細菌。
2. 兒童應該每兩至三小時排尿一次。長時間忍尿會提供細菌滋生 的機會。
3. 保持兒童生殖部位的清潔。如廁後從前往後擦肛門。這個習慣 可以防止肛門處的細菌傳播到尿道。
4. 積極更換紙尿褲以免糞便長時間接觸生殖部位。
5. 兒童只應該穿透氣棉內衣。避免緊身褲和尼龍內褲。
6. 避免泡泡浴。
7. 對於沒有割除包皮的男孩，應該按時清洗陰莖包皮。
8. VUR兒童，可以進行兩到三次連續排尿，以減低排尿不清。
9. 長期每日服用小劑量的抗生素，可以作為一些易患慢性UTI兒 童的預防措施。

治療

尿道感染的治療

總體措施

• 兒童患者必須嚴格執行所有尿道感染防範措施。
• UTI兒童要多喝水。住院兒童患者需要靜脈輸液治療。
• 高燒要服用適當的藥物。
• 治療完成後需進行尿液檢查來確認感染完全得到了控制。所有兒 童患者都必須進行尿液常規檢查，以確保感染不再復發。
• 所有UTI兒童都應該施行超聲波和其它適當的檢查。

具體治療

• UTI兒童需及時得到抗生素治療，以保護正在生長的腎臟。
• 在開始治療前，需要進行尿液培養，以確認引發疾病的細菌，並 由此選擇適當的抗生素。
• 虛弱、高燒、嘔吐、嚴重偏頭痛以及不能口服藥物的兒童需要住 院治療並接受靜脈抗生素注射。新生兒和患UTI小兒需要入院 和接受治療。
• 大於三到六個月的小兒，病況輕微並能夠口服藥物的，可以口服 抗生素。
• 需遵醫囑給兒童服用全劑量的抗生素。即使沒有UTI症狀，也 需按照規定服用完整療程的藥物。

復發性尿道感染

對於復發性和有症狀的UTI兒童，需要進行超聲波、VCUG和不 時的DMSA掃描來鑑別潛在誘病因素。復發性UTI三大治療性難 題是VUR、後尿道瓣膜和腎結石。詳細的醫療、預防性的措施以 及長期的預防性抗生素治療，根據潛在誘病因素制定出來。對於某 些兒童，手術治療由腎病專科和泌尿科醫師共同決定。

後尿道瓣膜

後尿道瓣膜（PUV）是常見於男孩的先天尿道異常。PUV 是引起 男孩下尿道阻塞的最常見因素。

基本問題和其重要性：在PUV中，尿道中的折疊組織會引起正常 尿流的不完全或者間歇性阻塞。這會給膀胱造成壓力。膀胱會變得 很大，同時其肌肉壁變得非常厚。

膀胱增生和膀胱壓力導致尿管和腎臟壓力變大。這會導致輸尿管和 腎臟膨脹。如果不及時治療，經長時間後會引發慢性腎功能疾病 （CKD）。大約 25%-30% 患先天性 PUV 的兒童會有末期腎功能 疾病（ESKD）。因此PUV是幼兒和兒童患病及死亡的重要原因。

症狀： 常見的症狀是尿無力、尿滴流不盡、排尿困難、尿床、由於 膀胱脹滿和尿道感染，下腹部檢查會觸及脹滿的膀胱。

快速改善問題的方法是在膀胱中插入軟管來排放尿液。同時支持性 的治療措施有治療感染、貧血和腎功能衰竭；以及改善營養不良、 液體和電解質異常，這樣可以提高總體情況。

PUV的確切治療是外科治療和支持性的措施。泌尿科醫師用內窺 鏡將尿道中的瓣膜移除。由於UTI風險、生長問題、電解質異常、 貧血、高血壓和慢性腎功能疾病，所有的兒童患者都需要終生及定 期由腎病專科醫師跟進。

膀胱輸尿管返流

膀胱輸尿管返流（Vesicoureteral Reflux）

膀胱輸尿管返流（VUR）是尿液從膀胱回流至尿管。

為什麼了解膀胱輸尿管返流重要？

約30%-40%伴有發燒的UTI兒童會出現VUR。許多VUR兒童患 者會有腎臟結疤及損傷。長期的腎臟結疤可能引起高血壓、年輕女 性妊娠毒血症、慢性腎功能疾病以及最終引致少數患者會有末期腎 功能疾病。家庭成員中有 VUR 的人更容易得 VUR，女孩得病率 更高。

什麼是膀胱輸尿管返流以及其發生原因？

VUR是尿液從膀胱回流至尿管最後進入腎臟的一種非正常的現象。 一個腎臟或者兩個腎臟都可能發生。

在腎臟裡形成的尿液經過尿管流向膀胱。尿液通常往一個方向流 動，順著尿管進入膀胱。

當膀胱中尿液充滿並排尿時，膀胱和尿管中間的瓣膜可以阻止尿液 的回流。這個瓣膜機制的缺陷引起了VUR。

在尿液從膀胱回流至尿 管 和 腎 臟 的 基 礎 上， VUR 的嚴重程度從輕度 到嚴重不等（一級到四 級）。

引起膀胱輸尿管返流的 原因？

VUR 有兩大類：原發性 VUR 和 繼 發 性 VUR。 原發性 VUR 是發生在出 生時，最常見的 VUR 類 型。繼發性 VUR 會在任 何年齡出現。膀胱或者尿 道阻塞及病變、膀胱感染 都會引起繼發性VUR。

膀胱輸尿管返流的症狀是 什麼？

VUR 沒有明顯的跡像或 症狀。但是反復發作的 UTI 是 VUR 最常見的表 現。年紀稍大的兒童如果 沒有對 VUR 進行治療， 那麼疾病的症狀就很明顯 了，因為會出現像高血 壓、蛋白尿或者腎功能衰 竭類的併發症。

如何診斷膀胱輸尿管返流？

疑似VUR的兒童需要進行的檢查是：

1、VUR基本診斷性檢查

• 排泄性膀胱尿道造影照片-VCUG是診斷VUR和其嚴重性的黃 金準則。
• 根據回流的程度，VUR被分了等級。VUR的等級顯示出回流至 尿管和腎臟的尿液量。等級對疾病的預測和選擇合適的治療非常 重要。
• 在輕度VUR中，尿液只回流至尿管（第一級和第二級）。在大 多數嚴重VUR中，大量的尿液回流，並且伴有輸尿管彎曲和膨 脹以及嚴重的腎臟水腫現象（第四級）。

2、附加檢查

• 通過進行尿液檢查和尿液細菌培養來診察尿道感染。
• 血液檢查：基本的檢查是血紅蛋白、白血球和血清肌酸酐。
• 腎臟和膀胱超聲波：查出腎臟的大小和形狀並診察傷疤、腎結石、 阻塞或者其它的異常。它無法檢查出回流。
• 同位素（核素）DMSA腎掃描：這是診察腎傷疤的最好方法。

如何治療膀胱輸尿管返流？

治療VUR有助於預防可能發生的感染和腎功能損傷。對VUR的 治療要根據回流程度、兒童年齡和症狀來決定。治療VUR有三個 選擇，它們是抗生素、外科手術和內窺鏡治療。VUR一線治療法 通常是使用抗生素來阻止UTI。外科手術和內窺鏡療法用於嚴重的 VUR或者在使用抗生素無效的情況下進行。

輕度VUR： 當兒童五到六歲時，它可能會自行完全地消失。因此 患有輕度 VUR 的兒童極少需要外科手術。對於這樣 的患者，為了防止UTI，長期需要每天一到兩次地服 用小劑量的抗生素。這叫做抗生素預防。它用於滿五 歲的兒童。需要注意的是抗生素並不能糾正VUR。呋 喃咀啶和磺胺甲基異噁唑比抗生素預防更好。

所有的VUR兒童都必須遵循預防UTI的基本措施（上 述）並且進行定時及重復兩次的排尿。需要進行定時 的尿檢來診察UTI。每年重複進行VCUG和超聲波檢 查來確認回流是否得到了控制。

嚴重VUR： 嚴重VUR極少自行康復。因此患有嚴重VUR的兒童 需要進行外科手術或者內窺鏡治療。

通過外科手術（輸尿管再植術）糾正回流可以阻止尿液回流。它最 大的優勢是高成功率（88%-99%）。

內窺鏡療法是治療嚴重VUR的第二有效方法。它的好處在於患者 只需十五分鐘在門診就可以進行，並且風險小、無傷口。這一療法 需要實行全身麻醉。在這一方法中，一種特殊的填充劑（即酐共聚

物）在內窺鏡的幫助下被填入輸尿管到膀胱的位置。這種填充劑增 加了輸尿管入口的抵抗力從而阻止了尿液回流至輸尿管。這種方法 解決回流的成功率大約是85%-90%。內窺鏡療法是治療早期VUR 的方便選擇，因它可以避免長期使用抗生素並且緩解長期生活在 VUR的壓力。

跟進： 根據建議，所有VUR兒童應該終生監察其身高、體重、血壓、 尿液分析和其它的測試。

何時需聯絡醫生？

• UTI兒童若出現下列情況需立即聯絡醫生：
• 持續發燒、發冷、排尿痛、排尿灼熱、尿液惡臭或者血尿。
• 由於噁心或者嘔吐，防礙液體攝入和藥物吸收。
• 液體攝入不足或者嘔吐導致的脫水。
• 下腹部或腰疼痛。
• 易怒、食慾不振、勃起無力或者小孩感覺不適。