بیست و سوم: عفونت مجاری ادرار در کودکان

عفونت ادراری UTI یکی از مشکلات رایج در کودکان با اثرات کوتاه‌مدت یا طولانی‌مدت بر سلامتی است.

چرا عفونت ادراری در کودکان به توجه فوری و درمان سریع در مقایسه با بزرگ‌سالان نیاز دارد؟

کودکان مبتلا به عفونت ادراری به این دلیل به توجه سریع نیازمند هستند که:

• UTI علت رایج تب در کودکان است و بعد از عفونت مجاری تنفسی و اسهال سومین رتبه را در بین رایج‌ترین علل عفونت در کودکان دارد.
• درمان نامناسب و تأخیری ممکن است موجب آسیب کلیوی دائمی شود. عود UTI موجب زخم در کلیه می‌شود که در طولانی‌مدت می‌تواند منجر به فشارخون بالا، رشد ضعیف کلیه و حتی بیماری کلیوی مزمن شود.
• به دلیل علائم متغیرش، تشخیص UTI اغلب صورت نمی‌گیرد. میزان مراقبت زیاد و حساسیت شدیدی برای تشخیص لازم است.
• خطر عود بیماری بالا است.

عوامل پیش‌آگهی عفونت مجاری ادراری در کودکان چیست؟

موارد زیر عوامل خطر رایج در کودکان مبتلا به UTI است:

• دختران پیشابراه کوتاه‌تری دارند که احتمال بروز UTI را بیشتر می‌کند.
• پاک کردن از عقب به جلو (به‌جای جلو به عقب) بعد از اجابت مزاج.
• ناهنجاری‌های ساختاری مجرای ادرار (مثلاً دریچه خلفی پیشابراه).
• وجود ناهنجاری‌های مادرزادی مجاری ادراری مثل رفلاکس مثانه به حالب (حالت جریان رو به عقب غیرطبیعی ادرار از مثانه به حالب‌ها و به سمت کلیه‌ها) و دریچه خلفی پیشابراهی.
• احتمال UTI در پسران ختنه نشده بیشتر از پسران ختنه شده است.
• سنگ در مجرای ادراری.
• علل دیگر: یبوست، بهداشت ضعیف در ناحیه پرینئوم، وجود کاتتر طولانی‌مدت یا سابقه خانوادگی UTI.

تشخیص عفونت مجرای ادراری

بررسی‌های انجام‌شده در کودکان مبتلا به عفونت مجرای ادراری عبارت‌اند از:

1- بررسی‌های پایه در عفونت مجاری ادراری

• آزمونه‌ای غربالگری برای UTI: آزمایش ساده ادرار (میکروسکوپی یا نوار ادراری). جزئیات بیشتر در فصل 18 تشریح شد.
• آزمون تشخیص قطعی UTI: کشت ادرار و آزمون حساسیت (CS ادرار) برای تائید تشخیص، شناسایی باکتری‌های خاصی که موجب عفونت می‌شوند و انتخاب مناسب‌ترین آنتی‌بیوتیک جهت درمان.
• آزمایش خون: هموگلوبین، شمارش کل سلول‌های خونی و شمارش گلبول‌های سفید، اوره خون، کراتینین سرم، قند خون و پروتئین واکنشی.

2- بررسی‌های تشخیصی فاکتورهای خطر عفونت مجاری ادراری

• آزمون‌های رادیولوژیکی برای کشف ناهنجاری‌های زمینه‌ای: سونوگرافی کلیه و مثانه، رادیوگرافی از شکم، تصویر از مثانه و پیشابراه در حین تخلیه ادرار VCUG، سی‌تی‌اسکن یا MRI از شکم و اوروگرافی داخل وریدی IVU.
• آزمون‌های کشف زخم (اسکار) کلیه: اسکن کلیه با اسید دیمرکاپتوسوسینیک DMSA بهترین روش کشف اسکار کلیه است. DMSA را باید ترجیحاً 3 تا 6 ماه بعد از یک دوره عفونت ادراری انجام داد.
• بررسی‌های اورودینامیک برای ارزیابی عملکرد مثانه.

سیستواورتروگرام حین ادرار کردن چیست؟ چه زمان و چگونه باید این کار انجام شود؟

• سیستواورتروگرام حین ادرار کردن یا VUCG (قبلاً با نام سیستواورتروگرام تخلیه‌ای یا MCU شناخته می‌شد) آزمون رادیوگرافیک بسیار مهمی برای کودکان مبتلا به عفونت مجاری ادراری و رفلاکس مثانه به حالب VUR است. آزمون VCUG استاندارد طلائی تشخیص رفلاکس مثانه به حالب و شدت (رتبه‌بندی) و کشف ناهنجاری‌های مثانه و پیشابراه است. این آزمایش باید برای هر کودک زیر 2 سال بعد از اولین دوره از UTI انجام شود.
• VCUG باید بعد از درمان UTI، معمولاً بعد از اولین هفته تشخیص انجام شود.

مهم‌ترین آزمایش‌های تشخیص فاکتورهای پیش‌آگهی دهنده UTI سونوگرافی، VUCG و IVU هستند.

• در این آزمایش ظرفیت مثانه با ماده کنتراست (رنگ مایع حاوی رادیو دارو یددار که در فیلم‌های اشعه ایکس قابل‌رؤیت است) از طریق یک سوند ادراری تحت احتیاط‌های شدید برای پیشگیری از عفونت و معمولاً تحت پوشش آنتی‌بیوتیکی پر می‌شود.
• مجموعه‌ای از تصاویر رادیوگرافیکی قبل و در فواصل زمانی در طول ادرار کردن گرفته می‌شود. این آزمایش دیدگاهی جامع در مورد ساختار و عملکرد مثانه و پیشابراه می‌دهد.
• VUCG می‌تواند جریان ادرار از مثانه به سمت عقب به حالب‌ها یا کلیه‌ها را که رفلاکس مثانه به حالب نامیده می‌شود شناسایی کند.
• همچنین VUCG برای تشخیص وجود دریچه خلفی پیشابراهی در نوزادان پسر استفاده می‌شود.

پیشگیری از عفونت مجرای ادراری

1. افزایش مصرف مایع ادرار را رقیق می‌کند و به بیرون راندن باکتری‌ها از مثانه و مجرای ادراری کمک می‌کند.
2. کودکان باید هر دو تا سه ساعت یک‌بار ادرار کنند. نگه‌داشتن ادرار در مثانه به مدت طولانی فرصت رشد را به باکتری‌ها می‌دهد.
3. پاکیزه نگه‌داشتن ناحیه تناسلی کودکان. بعد از دستشویی کودک را از جلو به عقب (نه از عقب به جلو) تمیز کنید. این عادت مانع رشد و انتشار باکتری‌ها در ناحیه مقعدی به پیشابراه می‌شود.
4. تعویض متناوب پوشک بچه برای پیشگیری از تماس طولانی‌مدت مواد دفعی با ناحیه تناسلی.
5. کودکان باید فقط لباس‌زیرهای پنبه‌ای داشته باشند تا جریان هوا میسر شود. از شلوارهای تنگ و لباس‌زیرهای نایلونی پرهیز کنید.
6. پرهیز از وان­های پر از مایعات و پودر bubble bath.
7. برای پسران ختنه نشده، پوست ختنه‌گاه باید مرتباً شسته شود.
8. در کودکان مبتلا به VUR، ادرار کردن دوگانه یا سه‌گانه (عبور ادرار) برای پیشگیری از باقی ماندن ادرار توصیه می‌شود.
9. یک دوز اندک روزانه آنتی‌بیوتیکی برای طولانی‌مدت به‌عنوان معیار پیش‌گیرنده (پروفیلاکتیک) برای برخی از کودکانی مستعد عفونت ادراری مزمن هستند توصیه می‌شود.

درمان عفونت مجرای ادراری > روش‌های کلی

تمامی روش‌های پیشگیری از عفونت باید دنبال شوند.

• به کودک مبتلا به عفونت ادراری توصیه می‌شود که بیشتر آب بنوشند. کودک بستری‌شده در بیمارستان نیازمند درمان مایع از طریق داخل وریدی هستند.
• داروهای مناسبی باید برای تب استفاده شوند.
• آزمایش ادرار و کشت ادرار و تعیین حساسیت باید بعد از تکمیل درمان به‌منظور اطمینان از این انجام شود که عفونت به‌اندازه کافی کنترل می‌شود. انجام آزمایش‌های ادراری برای تمام کودکان لازم است تا تائید کنند که عود عفونت رخ نمی‌دهد.
• سونوگرافی و دیگر بررسی‌های مناسب باید برای کودکان مبتلا به عفونت ادراری انجام شود.

درمان اختصاصی

• در کودکان، UTI باید بدون تأخیر با آنتی‌بیوتیک‌ها برای حفاظت از گسترش به کلیه‌ها انجام شود.
• کشت ادرار باید پیش از شروع درمان برای شناسایی باکتری‌های عامل بیماری و انتخاب مناسب آنتی‌بیوتیک‌ها فرستاده شود.
• درصورتی‌که کودک تب بالا، تهوع، پهلودرد شدید دارد و قادر به مصرف داروهای خوراکی نیست، نیازمند بستری و آنتی‌بیوتیک‌های داخل وریدی است.
• آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی را می‌توان به کودکان بالای 3 تا 6 ماه که قادر به خوردن دارو هستند تجویز کرد.
• مهم است که کودکان دوره کاملی از آنتی‌بیوتیک‌های تجویزشده را مصرف کنند، حتی اگر کودک دیگر نشانه‌ای از عفونت ادراری را ندارد.

عفونت مجاری ادراری عودکننده

کودکان مبتلا به UTI عودکننده، علامت‌دار نیازمند آزمون‌های بیشتری مثل سونوگرافی، VCUG و در زمان‌هایی اسکن DMSA هستند تا علل زمینه‌ای را شناسایی کنند. سه مشکل قابل‌درمان مهم در UTI عودکننده عبارت‌اند از VUR، دریچه‌ها پیشابراهی خلفی و سنگ‌های کلیه. بر اساس علل زمینه‌ای، درمان دارویی خاص به دنبال روش‌های پیش‌گیرنده و درمان آنتی‌بیوتیک‌های پیشگیرانه طولانی‌مدت برنامه‌ریزی می‌شوند. در برخی از کودکان درمان جراحی توسط نفرولوژیست و اورولوژیست برنامه‌ریزی می‌شود.

دریچه پیشابراهی خلفی

دریچه پیشابراهی خلفی PUV یک ناهنجاری مادرزادی از پیشابراه است که در پسران رخ می‌دهد. این حالت رایج‌ترین علت انسداد قسمت‌های پایین‌تر مجاری ادراری در پسران است.

مشکل اساسی و اهمیت آن: بافت‌های چین‌های مخاطی درون پیشابراه منجر به انسداد ناقص یا متناوب جریان طبیعی ادرار در PUV می‌گردد. اندازه مثانه به میزان قابل‌توجهی افزایش می‌یابد و دیواره عضلانی آن خیلی ضخیم می‌شود. یک مثانه خیلی بزرگ با فشار زیاد در داخل مثانه منجر به افزایش فشار می‌شود که به‌وسیله حالب‌ها و کلیه احساس می‌شود. این امر منتج به اتساع (گشادشدن) حالب‌ها و کلیه‌ها (پیلوکالیسیال) می‌گردد. چنین اتساعی، درصورتی‌که به‌موقع تشخیص و درمان نشود، می‌تواند در طولانی‌مدت منجر به بیماری کلیوی مزمن CKD شود. حدود 25 تا 35 درصد کودکان مبتلا به PUV احتمالاً به مرحله نهایی بیماری کلیوی ESKD مبتلا خواهند شد؛ بنابراین PUV علت قابل‌توجه ناخوشی و بیماری در نوزادان و کودکان است.

علائم: علائم رایج دریچه‌های پیشابراهی خلفی عبارت‌اند از جریان ضعیف ادرار، چکه کردن ادرار، مشکل یا تقلا کردن در حین ادرار، شب‌ادراری، برجسته بودن بخش پایینی شکم (ناحیه بالای لگن)، ناشی از مثانه قابل‌لمس و عفونت مجرای ادراری.

تشخیص: سونوگرافی پیش از تولد یا بعد از تولد در نوزادان پسر اولین سند تشخیص PUV است. تائید تشخیص PUV نیازمند VCUG است که بلافاصله پس از تولد انجام می‌شود.

درمان: جراحان (اورولوژیستها) و متخصصان کلیه (نفرولوژیستها) همراه باهم PUV را درمان می‌کنند. اولین درمان برای بهبودی سریع قرار دادن لوله‌ای در مثانه است (که معمولاً از پیشابراه می‌گذرد و گاهی مستقیماً از دیواره شکم عبور داده می‌شود) تا ادرار را دائم خارج کند. روش‌های حمایتی همزمان مثل درمان عفونت، کم‌خونی و نارسایی کلیوی؛ و تصحیح سوءتغذیه و اختلالات مایعات و الکترولیت‌ها به پیشرفت حالت عمومی کمک می‌کند. درمان قطعی PUV برداشتن دریچه از طریق جراحی با استفاده از اندوسکوپ است. تمامی کودکان به دلیل خطر UTI، مشکلات رشد، اختلالات الکترولیتی، کم‌خونی، فشارخون بالا و بیماری کلیوی مزمن نیازمند پیگیری منظم توسط یک نفرولوژیست در طول زندگی هستند.

رفلاکس مثانه به حالب VUR

رفلاکس مثانه به حالب VUR «جریان رو به عقب ادرار از مثانه به حالب» است.

چرا دانستن درباره رفلاکس به حالب مهم است؟

VUR در حدود 30 تا 40 درصد کودکان مبتلا به عفونت ادراری وجود دارد و با تب همراه است. در بسیاری از کودکان مبتلا به VUR ممکن است موجب زخم و آسیب به کلیه‌ها ایجاد شود. زخم کلیه برای مدت طولانی ممکن است موجب فشارخون بالا، مسمومیت حاملگی در خانم‌های جوان، بیماری کلیوی مزمن و در معدودی از بیماران، مرحله نهایی بیماری کلیوی شود. VUR در اعضای خانواده فردی که مبتلا به VUR است رایج‌تر است و در دختران بیشتر دیده می‌شود.

رفلاکس مثانه به حالب چیست و چرا رخ می‌دهد؟

VUR حالتی با جریان رو به عقب غیرطبیعی (رفلاکس) ادرار از مثانه به سمت حالب و احتمالاً به کلیه‌ها است. این مشکل می‌تواند در یک‌طرف یا هر دو طرف رخ دهد.

ادراری که در کلیه‌ها تشکیل می‌شود به سمت پایین به مثانه از طریق حالب‌ها می‌رود. معمولاً ادرار در یک‌جهت، به سمت پایین‌رو به حالب و مثانه جریان دارد.

در طول ادرار و درزمانی که مثانه با ادرار پر است، دریچه‌ای بین مثانه و حالب مسئول پیشگیری از جریان رو به عقب ادرار به سمت حالب است. VUR ناشی از نقصی در مکانیسم این دریچه است. VUR را می‌توان از خفیف تا شدید (درجه 1 تا 5) برحسب شدت‌جریان رو به عقب ادرار از مثانه به پیشاب‌راه‌ها و کلیه‌ها رتبه‌بندی کرد.

چه عواملی موجب رفلاکس مثانه به حالب هستند؟

دو نوع VUR وجود دارد. VUR اولیه و VUR ثانویه. VUR اولیه رایج‌ترین نوع VUR است و در هنگام تولد موجود است. VUR ثانویه در هر سنی ممکن است رخ بدهد. این بیماری ناشی از انسداد یا سوء عملکرد مثانه یا پیشابراه با عفونت مثانه رخ می‌دهد.

علائم رفلاکس مثانه‌ای پیشابراهی چیست؟

هیچ علامت و نشانه خاصی در مورد VUR وجود ندارد؛ اما عود مکرر عفونت مجاری ادراری UTI رایج‌ترین علامت VUR است. در کودکان بزرگ‌تر که رفلاکس مثانه‌ای پیشابراهی درمان‌نشده دارند، علائم و نشانه‌ها به دلیل عوارضی چون فشارخون بالا، پروتئین در ادرار یا نارسایی کلیه بروز می‌کنند.

رفلاکس مثانه به حالب VUR چطور تشخیص داده می‌شود؟

بررسی‌های انجام‌شده در کودکانی که مشکوک به VUR هستند عبارت‌اند از:

1- آزمون تشخیص ابتدایی VUR

• سیستواورتروگرام در هنگام ادرار کردن VUCG استاندارد طلایی تشخیص رفلاکس وزیکواورترال و شدت آن (رتبه‌بندی) است.
• رفلاکس وزیکواورترال برحسب میزان رفلاکس رتبه‌بندی می‌شود. رتبه VUR نشان می‌دهد که چه مقدار ادرار به سمت عقب به پیشابراه­ها و کلیه‌ها برمی‌گردد. رتبه‌بندی در تعیین پیش‌آگهی و مناسب‌ترین روش درمانی برای یک بیمار خاص کمک می‌کند.
• در شکل ملایم VUR، ادرار تنها به حالب‌ها و گاهی کلیه برمی‌گردد ولی با اتساع حالب همراه نیست (درجه I و درجه II). در شدیدترین شکل VUR بیشترین رفلاکس ادرار با اتساع و پیچ‌خوردگی قابل‌توجه حالب و تورم شدید کلیوی (درجه V) وجود دارد.

2- بررسی‌های اضافی در مورد VUR

• آزمایش ادرار و کشت ادرار: برای تعیین عفونت مجرای ادراری استفاده می‌شود.
• آزمایش خون: آزمایش‌های اصلی که معمولاً انجام می‌شوند عبارت‌اند از هموگلوبین، گلبول‌های سفید خون و کراتینین سرم. کراتینین سرم را می‌توان به‌عنوان معیاری از عملکرد کلیه در نظر گرفت.
• سونوگرافی کلیه و مثانه: برای مشخص کردن اندازه و شکل کلیه‌ها و کشف زخم‌ها، سنگ‌های کلیوی، انسداد یا دیگر ناهنجاری‌ها. این روش قادر به تشخیص رفلاکس نیست.
• اسکن DMSA کلیه: این روش بهترین روش برای کشف زخم یا اسکار کلیه است.

رفلاکس مثانه به حالب چگونه درمان می‌شود؟

درمان VUR برای پیشگیری از عفونت‌های محتمل و آسیب کلیوی مهم است. مدیریت رفلاکس مثانه‌ای پیشابراهی به درجه رفلاکس، سن کودکان و علائم بستگی دارد. سه گزینه درمانی برای VUR وجود دارد: آنتی‌بیوتیک‌ها، جراحی و درمان آندوسکوپی.

رایج‌ترین درمان خط اول VUR استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها برای پیشگیری از عفونت ادراری است. جراحی و درمان آندوسکوپی در VUR شدید یا در مواردی که آنتی‌بیوتیک‌ها کارآمد نبوده‌اند، در نظر گرفته می‌شود.

VUR خفیف: VUR خفیف کاملاً تا وقتی‌که کودک 5، 6 ساله شود برطرف می‌شود. کودکان مبتلا به VUR خفیف کمتر احتمال دارد که نیازمند جراحی شوند. در چنین بیمارانی، دوز پایینی از آنتی‌بیوتیک‌ها یک یا دو بار در روز در طولانی‌مدت برای پیشگیری از عفونت تعیین می‌شود. این حالت پیشگیری آنتی‌بیوتیکی نامیده می‌شود. پیش‌گیری آنتی‌بیوتیکی معمولاً تا زمانی که کودک 5 ساله شود ادامه دارد. به خاطر بسپارید که آنتی‌بیوتیک‌ها فی‌نفسه VUR را تصحیح نمی‌کنند. نیتروفورانتوئین و کوتریموکسازول داروهای ترجیحی در پیشگیری آنتی‌بیوتیکی هستند.

تمامی کودکان مبتلا به VUR باید از روش‌های عمومی پیشگیری برای عفونت ادراری (که در بالا بررسی شد) و تخلیه منظم متناوب و دوگانه پیروی کنند. آزمایش‌های دوره‌ای ادرار برای کشف UTI نیاز هستند. VCUG و سونوگرافی سالیانه تکرار می‌شوند تا مشخص شود آیا رفلاکس فروکش کرده است.

VUR شدید: شکل شدید VUR به‌خودی‌خود کمتر احتمال دارد که برطرف بشود. کودکان مبتلا به شکل شدید VUR نیازمند جراحی یا درمان آندوسکوپی هستند. تصحیح رفلاکس از طریق جراحی باز (کاشتن مجدد حالب یا ایجاد روزنه از طریق پیشابراه به مثانه) از جریان رو به عقب ادرار جلوگیری می‌کند. مزیت اصلی جراحی میزان موفقیت بالای آن است (99 -88 درصد).

درمان آندوسکوپی دومین روش درمانی کارآمد در شکل شدید VUR است. مزایای تکنیک آندوسکوپی این است که به‌صورت سرپایی می‌تواند انجام شود، انجام آن فقط 15 دقیقه طول می‌کشد، خطرات کمتری دارد و نیازمند هیچ برش جدیدی نیست. درمان آندوسکوپی تحت بیهوشی عمومی انجام می‌شود. در این روش با کمک اندوسکوپ (لوله‌ای روشن) یک ماده خاص حجیم است (مثلاً، دکسترانومر/ کو پلی مر هیالورونیک اسید - دفلاکس) به محلی وارد می‌شود که حالب وارد مثانه می‌شود. تزریق ماده حجیم، مقاومت در ورودی حالب را افزایش می‌یابد و از جریان رو به عقب پیشابراه جلوگیری می‌کند. میزان موفقیت برای برطرف کردن رفلاکس با این روش حدود 85 تا 90 درصد است. درمان آندوسکوپی یک گزینه درمانی راحت در مراحل ابتدایی VUR است زیرا از مصرف طولانی‌مدت آنتی‌بیوتیک‌ها و فشار زندگی با VUR برای سال‌ها جلوگیری می‌کند.

پیگیری کردن: تمامی کودکان مبتلا به VUR باید به‌صورت منظم با اندازه‌گیری وزن، قد، فشارخون، آزمایش ادرار و دیگر آزمایش‌هایی کنترل شود که به‌وسیله پزشک توصیه‌شده است.

بیمار مبتلا به UTI چه زمانی باید با پزشک مشورت کند؟

در کودکان مبتلا به عفونت ادراری در صورت بروز موارد زیر باید بلافاصله با پزشک مشورت کرد:

• تب طول کشیده، لرز، درد یا سوزش ادرار، بوی عفونت یا خون در ادرار.
• تهوع یا استفراغی که از مصرف مایعات و دارو ممانعت می‌کند.
• کم‌آبی ناشی از مصرف کم مایعات یا استفراغ.
• درد در قسمت پشتی یا شکم.
• تحریک‌پذیری، بی‌اشتهایی، عدم رشد یا سرحال نبودن کودک.