الفصل 23: عدوى المسالك البولية في الأطفال

تمثل عدوى المسالك البولية مشكلة شائعة عند الأطفال تصاحبها مشكلات صحية على المدى القصير والبعيد.

لماذا تتطلب عدوى المسالك البولية اهتماماً عاجلاً وعلاجاً فورياً في الأطفال بالمقارنة بنفس المشكلة عند البالغين؟

تحتاج عدوى المسالك البولية في الأطفال إلى عناية عاجلة فورية بسبب::

• تمثل عدوى المسالك البولية السبب الشائع للإصابة بالحمى عند الأطفال. وتمثل عدوى المسالك البولية العدوى الأكثر شيوعاً التي تأتي في المرتبة الثالثة بجانب عدوى الجهاز التنفسي والإسهال. .
• يمكن أن يكون العلاج غير الملائم والتأخر في العلاج خطيراً لأنها سوف تتسبب في حدوث تلف دائم بالكلى. حيث تتسبب عدوى المسالك البولية المتكررة في حدوث ندبات بالكلى والتي قد تؤدي على المدى البعيد إلى ارتفاع ضغط الدم وضعف نمو الكلى وحتى أمراض الكلى المزمنة.
• نظراً لتجلي المرض المتغير، غالباً ما يكون تشخيص عدوى المسالك البولية غائباً. لذا، يكون المؤشر العالي للتيقظ والشك ضرورياً للوصول الى التشخيص الصحيح لهذه العدوى.
• مخاطر تكررها العالية.

ما هي العوامل المؤهبة لعدوى المسالك البولية في الأطفال؟

فيما يلي عوامل الخطر الشائعة بالنسبة لعدوى المسالك البولية في الأطفال: :

• عدوى المسالك البولية أكثر شيوعاً في الفتيات لان البنات لديها إحليل (مجرى بولي) أقصر.
• تمسح البنات من الخلف للأمام (بدلاً من الأمام للخلف) بعد دخول المرحاض. .

• الأطفال الذين قد يكون لديهم تشوهات خلقية في المسالك البولية مثل جَزْر مثاني حالبي (الحالة المتعلقة بالتدفق غير الطبيعي الراجع للبول من المثانة إلى الإحليل متجهاً ناحية الكلى) والصمام الإحليلي الخلفي.
• يكون الأولاد غير المختونين أكثر عرضة لان يتطور الأمر لديهم للإصابة بعدوى المسالك البولية عن الأولاد المختونين. .
• وجود حصيات في الجهاز البولي.
• أسباب أخرى: الإمساك أو ضعف النظافة العجانية أو وضع القسطرة داخل القضيب لفترة طويلة أو التاريخ العائلي للإصابة بعدوى المسالك البولية. .

أعراض عدوى المسالك البولية:

يستطيع الأطفال الأكبر سناً أن يشتكوا من مشاكلهم. وتكون الأعراض الشائعة لعدوى المسالك البولية في الأطفال الأكبر سناً هي نفس الأعراض عند البالغين وتتم مناقشتها في الفصل رقم 18.

يكون الأطفال الأصغر سناً غير قادرين على الشكوى. لكن البكاء أثناء التبول وصعوبة التبول والبول كريه الرائحة والحمى المتكررة غير المبررة تمثل جميعها شكاوى متكررة للإصابة بعدوى المسالك البولية.

البولية من فقدان الشهية أو القيء أو الإسهال أو سوء زيادة الوزن أو فقدان الوزن أو التهيج أو عدم وجود أية أعراض على الإطلاق.

تشخيص عدوى المسالك البولية

تتمثل الفحوصات المؤداة في الأطفال المصابين بعدوى المسالك البولية فيما يلي:

1. الفحوصات الأساسية في عدوى المسالك البولية هي:

• الاختبارات التنظيرية للكشف عن عدوى المسالك البوليةالفحص المجهري للبول أو اختبارات الغمائس. وسوف تتم مناقشة مزيد من التفاصيل في الفصل 18.

• الاختبار التشخيصي النهائي للكشف عن عدوى المسالك البوليةاختبار مزرعة البول لتأكيد التشخيص وتحديد بكتريا معينة المسببة للعدوى واختيار المضادات الحيوية الأنسب للعلاج.
• اختبارات الدمالهيموجلوبين وعدد كريات الدم البيضاء الكلي والتمايزي ومستوى اليوريا في الدم ومستوى السكر في الدم ومستوى بروتين سي التفاعلي، الخ.

2.. الفحوصات التي يتم إجرائها لتشخيص عوامل خطر

الإصابة بعدوى المسالك البولية:

• الاختبارات الإشعاعية للكشف عن التشوهات الكامنةفحص الكلى والمثانة بالموجات فوق الصوتية وفحص البطن بالأشعة السينية وتصوير المثانة والإحليل بعد إفراغهما من البول وفحص البطن بالأشعة المقطعية أو الرنين المغناطيسي وتصوير الجهاز البولي عن طريق الحقن الوريدي.
• اختبارات الكشف عن ندبات بالكلى اختبار DMSA (حمض داي مركابتوسوكسينيك) عبر الكبيبات لفحص الكلى هو الطريقة الأفضل للكشف عن ندبات الكلى. ويجب إجراء اختبار DMSA بعد مرور 3 إلى 6 أشهر من الهجمة الأولى لعدوى المسالك البولية.
·
• دراسات ديناميكا البول

ما هو تصوير المثانة والإحليل بعد إفراغهما من البول؟ متى وكيف يتم ذلك؟

• يمثل تصوير المثانة والإحليل بعد إفراغهما من البول (المعروف في السابق بـ تصوير المثانة والإحليل التبولي) اختبار تشخيصي هام جداً بالأشعة السينية ليؤدى في الأطفال المصابين بعدوى المسالك البولية والجزر المثاني الحالبي.
• يعتبر اختبار تصوير المثانة والإحليل بعد إفراغهما من البول هو المعيار الذهبي لتشخيص الجزر المثاني الحالبي وشدته (تصنيفه) والكشف عن تشوهات المثانة والإحليل.

• يجب إجراء هذا الاختبار في كل طفل دون سن السنتين بعد الهجمة الأولى بعدوى المسالك البولية. .
• يجب إجراء اختبار تصوير المثانة والإحليل بعد إفراغهما من البول بعد علاج عدوى المسالك البولية، عادةً بعد الأسبوع الأول من التشخيص.
• في هذا الاختبار، يتم ملء المثانة عن أخرها مع التباين (يحتوى اليود مُعتِم الإشعاع على صبغة "سائل" يمكن رؤيته على أفلام الأشعة السنية) من خلال القسطرة وفقاً لاحتياطات التعقيم الصارمة وأحياناً بعد غطاء من المضادات الحيوية. .
• تؤخذ سلاسل صور الأشعة السينية قبل وفي الفترة الفاصلة أثناء إفراغ المثانة. ويقدم هذا الاختبار استعراض شامل لتشريح ووظيفة المثانة والإحليل.
• يستطيع اختبار الكشف عن تدفق البول من المثانة راجعاً إلى الإحليل أو الكلى وهو ما يطلق عليه الجزر المثاني الحالبي. ويعتبر تصوير المثانة والإحليل بعد إفراغهما من البول ضرورياً للكشف عن الصمام الإحليلي الخلفي في الرضع الذكور.

الوقاية من عدوى المسالك البولية

1. زيادة تناول السوائل. فالسوائل تخفف البول وتساعد في طرد البكتيريا من المثانة والمسالك البولية.

2. يجب على الطفل التبول كل 2 إلى 3 ساعات. فالاحتفاظ بالبول في المثانة لفترات طويلة يعطي الفرصة للبكتيريا أن تنمو.

3. الحفاظ على المنطقة التناسلية للأطفال نظيفة. وان يمسح الطفل من الإمام إلى الخلف (وليس من الخلف إلى الأمام) بعد دخول الحمام. فهذه العادة تمنع البكتيريا المتواجدة في المنطقة الشرجية من الانتشار لتصل إلى الإحليل.

4. تغيير حفاضات الأطفال بشكل متكرر للوقاية من الاتصال المطول للبراز مع المنطقة التناسلية. .

5. يجب أن يرتدي الأطفال الملابس الداخلية القطنية فقط للسماح بدوران الهواء. وتجنب السراويل الضيقة والملابس الداخلية المصنوعة من النايلون.

6. تجنب إعطاء فقاعات الاستحمام إلى الطفل. .

7. بالنسبة للأطفال غير المختونين، يجب غسل قُلْفَة قضيب الطفل بانتظام.

8. في الأطفال الذين يعانون من الجزر المثاني الحالبي، على الأطفال أن يتبولوا مرتين أو ثلاثة لإفراغ المثانة بشكل كامل لمنع البول المتبقي. .

9. تناول جرعة صغيرة يومية من المضاد الحيوي كإجراء وقائي (اتقائي) يوصى به لبعض الأطفال الذين هم عرضة للإصابة بعدوى المسالك البولية المزمنة. .

علاج عدوى المسالك البولية

• يجب على الأطفال إتباع كافة التدابير الوقائية للوقاية من عدوى المسالك البولية.
• بالنسبة للطفل المصاب بعدوى المسالك البولية، يوصى بتناول كمية كبيرة من المياه. ويحتاج الأطفال المرضى المحتجزين بالمستشفيات إلى العلاج بالسوائل بالحقن الوريدي.
• بالنسبة للحمى، يتم إعطاء الأدوية الملائمة لها.
• يكون اختبار البول بعد استكمال العلاج ضرورياً للتأكد من السيطرة على العدوى بشكل ملائم. وتكون المتابعة المنتظمة مع اختبار البول ضرورية لجميع الأطفال للتأكد من عدم رجوع العدوى مرة أخرى.
• يجب أداء الفحص بالموجات فوق الصوتية وإجراء الفحوصات المناسبة الأخرى في جميع الأطفال المصابين بعدوى المسالك البولية. .

يمكن أن يكون العلاج غير الملائم لـ والتأخر في علاج الأطفال المصابين بعدوى المسالك البولية خطيراً حيث قد يتسبب في تلف الكلى متعذر العلاج .

العلاج المحدد

• بالنسبة للأطفال، يجب علاج عدوى المسالك البولية بسرعة بالمضادات الحيوية لحماية الكلى النامية. .
• يتم إرسال مزرعة البول قبل بدء العلاج لتحديد البكتيريا المسببة والاختيار المناسب للمضادات الحيوية.
• يحتاج الطفل إلى الدخول إلى المستشفى وتناول مضادات حيوية عالية عن طريق الوريد إذا ما كان الطفل مريضاً ويعاني من حمى عالية الدرجة وقيء وألم شديد بالخاصرة وعدم القدرة على تناول الأدوية عن طريق الفم. ويحتاج الأطفال حديثي الولادة والرضع صغار السن المصابين بعدوى المسالك البولية إلى الإدارة والعلاج.
• عادةً ما توصف المضادات الحيوية بإجمالي من 7 إلى 14 يوم. ومن المهم إعطاء الأطفال كل جرعة من المضادات الحيوية في الوقت المناسب وتعطى كمية الجرعة كاملة وفقاً لوصف الطبيب. والتوقف عن الدواء بسبب الشفاء من الأعراض بعد بدء العلاج.

عدوى المسالك البولية المتكررة

• يحتاج الأطفال المصابين بعدوى المسالك البولية المتكررة المصحوبة بأعراض إلى ويتم الفحص بالموجات فوق الصوتية وتصوير المثانة والإحليل بعد إفراغهما من البول وإجراء اختبار DMSA لتحديد السبب الكامن. وتتمثل المشكلات الثلاثة الأهم القابلة لعلاج عدوى المسالك البولية في الجزر المثاني الحالبي والصمامات الإحليلية الخلفية وحصيات الكلى. ووفقاً للسبب الكامن، يتم تحديد العلاج الطبي المحدد التالي للإجراءات الوقائية وعلاج بالمضادات الحيوية الوقائية على المدى الطويل. وبالنسبة لأطفال معينة، يتم التخطيط للعلاج الجراحي بالاشتراك مع أطباء الكلى وأطباء المسالك البولية.

الصمامات الإحليلية الخلفية

مثل الصمامات الإحليلية الخلفية عيب خلقي بالإحليل والذي يحدث عند الأولاد. وتعد الصمامات الإحليلية الخلفية السبب الأكثر شيوعاً لانسداد المجرى البولي السفلي في الأولاد.

المشكلة الرئيسية وأهميتها تؤدي طيات الأنسجة داخل الإحليل انسداد ناقص أو متقطع للتدفق الطبيعي للبول بالصمامات الإحليلية الخلفية. ويسبب انسداد تدفق البول خلال الإحليل في الضغط الراجع على المثانة. ويزيد حجم المثانة بشكل كبير وتصبح جدران عضلاتها سميكة جداً.

يؤدي المثانة الموسعة بشكل مفرط مع الضغط الزائد على المثانة إلى رجوع الضغط إلى الحالب والكلى. وهذا يؤدي إلى توسع الحالب والكلى. وإذا لم يتم تشخيص وعلاج هذا التوسع في الوقت المناسب، يمكن أن يؤدي على المدى البعيد إلى مرض الكلى المزمن. ومن المحتمل أن يعاني حوالي 25% من الأطفال المولودين بصمامات الإحليلية الخلفية من مرض الكلى في المرحلة النهائية. لذا، تمثل الصمامات الإحليلية الخلفية سبباً هاماً وكبيراً لمعدلات الاعتلال والوفيات في الرضع والأطفال. .

لأعراض تتمثل الأعراض الشائعة للصمامات الإحليلية الخلفية في ضعف تدفق البول وتقاطر البول وصعوبة تصفية أو عبور البول والتبول اللاإرادي وامتلاء الجزء السفلي من البطن (المنطقة فوق العانة) بسبب المثانة المجسوسة وعدوى المسالك البولية. .

التشخيص: يقدم الفحص بالموجات فوق الصوتية قبل الولادة (أثناء الحمل) أو بعد الولادة في الأطفال الذكور الدليل الأول على تشخيص الصمامات الإحليلية الخلفية. لكن يتطلب تأكيد تشخيص الصمامات الإحليلية الخلفية إجراء اختبار تصوير المثانة والإِحليل الإفراغي الذي يتم تنفيذه في فترة ما بعد الولادة مباشرة. .

العلاجيقوم الجراحين (أخصائي المسالك البولية) وأخصائيي الكلى (أطباء الكلى) معاً بعلاج الصمامات الإحليلية الخلفية. .

يتمثل العلاج الأول للتحسن الفوري في إدخال أنبوب في المثانة (عادةً عبر الإحليل وأحياناً بشكل مباشر عبر جدار البطن – قسطرة فوق العانة) لتصريف البول باستمرار. وتساعد الإجراءات الداعمة في وقت واحد مثل علاج العدوى وفقر الدم والفشل الكلوي وتصحيح سوء التغذية وتشوهات السائل والكهارل في تحسين الحالة العامة.

الجزر المثاني الحالبي

يمثل الجزر المثاني الحالبي "تدفق البول الراجع من المثانة إلى الحالب" .

يوجد الجزر المثاني الحالبي في حوالي 30 إلى 40% من الأطفال المصابين بعدوى المسالك البولية ويكون مصحوباً بحمى. وفي العديد من الأطفال، يمكن أن يسبب الجزر المثاني الحالبي ندبات وتلف للكلى. وقد تسبب ندبات الكلى على المدى البعيد ارتفاع ضغط الدم وتسمم الحمل في الإناث الصغار ومرض الكلى المزمن وفي النهاية يصاب القليل من المرضى بمرض الكلى في المرحلة النهائية. ويكون الجزر المثاني الحالبي أكثر شيوعاً في أفراد أسرة الشخص المصاب بالجزر المثاني الحالبي ويؤثر على البنات بشكل أكثر تكراراً. .

يعتبر الجزر المثاني الحالبي في الأطفال المصابين بعدوى المسالك البولية ويحمل مخاطر ارتفاع ضغط الدم ومرض الكلى المزمن

ما هو الجزر المثاني الحالبي ولماذا يحدث؟

الجزر المثاني الحالبي هو حالة تتسم برجوع غير طبيعي لتدفق البول من المثانة ناحية الحالب ومن الممكن أن يصل إلى الكلى. وقد يحدث هذا في ناحية واحدة أو في ناحيتين.

يتدفق البول المشكل في الكلى لينزل إلى المثانة البولية عن طريق الحالب. وعادةً ما يتدفق البول بشكل طبيعي في اتجاه واحد نازلاً إلى الحالب ثم إلى داخل المثانة. أثناء التبول وعند امتلاء المثانة بالبول، يكون هناك صمام بين المثانة والحالب مسئولاً عن منع رجوع البول. ويحدث الجزر المثاني الحالبي نتيجة عيب في آلية هذا الصمام.

على أساس تدفق البول الراجع من المثانة إلى الحالب والكلى ويتم تصنيف شدة الجزر المثاني الحالبي من الشكل الخفيف إلى الشديد (وفقاً لتصنيف من الدرجة 1 إلى الدرجة 5).

ما الذي يسبب الجزر المثاني الحالبي؟

هناك نوعين من الجزر المثاني الحالبي: الجزر المثاني الحالبي الأولى والجزر المثاني الحالبي الثانوي. حيث يتمثل الجزر المثاني الحالبي الأولي في النوع الأكثر شيوعاً للجزر المثاني الحالبي ويظهر وقت الولادة. ويمكن أن يظهر الجزر المثاني الحالبي الثانوي في أي عمر وعادةً ما يظهر نتيجة لانسداد أو خلل وظيفي في المثانة أو الإحليل مع عدوى المثانة. .

ليس هناك علامات أو أعراض محددة للجزر المثاني الحالبي. ولكن عدوى المسالك البولية المتكررة هي العرض والعلامة الأكثر شيوعاً للجزر المثاني الحالبي. وفي الأطفال الأكبر سناً المصابين بالجزر المثاني الحالبي الشديد غير المعالج، تكون العلامات والأعراض واضحة بسبب المضاعفات مثل ارتفاع ضغط الدم أو البروتين في البول أو فشل الكلى.

كيف يمكن تشخيص الجزر المثاني الحالبي؟

فيما يلي الفحوصات المؤداة في الأطفال المشتبه في إصابتهم بالجزر المثاني الحالبي:

1. الاختبار التشخيصي الأساسي للجزر المثاني الحالبي

• يمثل تصوير المثانة والإِحليلِ الإِفراغي المعيار الذهبي لتشخيص الجزر المثاني الحالبي وشدته (تصنيفه).
• يتم تصنيف الجزر المثاني الحالبي وفقاً لدرجة الجزر. حيث يشير تصنيف الجزر المثاني الحالبي إلى تدفق البول راجعاً إلى الحالب والكليتين. ويعتبر التصنيف هاماً لتحديد التنبؤ بسير المرض والعلاج الأنسب لمريض معين.

ما هي أعراض الجزر المثاني الحالبي؟

الفحوصات الإضافية للجزر المثاني الحالبي

• اختبار البول ومزرعة البول للكشف عن عدوى المسالك البولية.
• اختبارات الدم: تتمثل الاختبارات الأساسية المؤداة عادةً في قياس مستوى الهيموجلوبين وعدد كريات الدم البيضاء ومستوى الكرياتينين في الدم.
• فحص الكلى والمثانة بالموجات فوق الصوتية: للكشف عن حجم وشكل الكليتين وللكشف عن الندبات أو حصيات الكلى أو الانسداد أو التشوهات الأخرى. ولا يمكن الكشف عن الجزر (الجريان الرجوعي للبول).
• فحص الكلى للكشف عن حمضDimercaptosuccinic : هذه هي الطريقة الأفضل للكشف عن ندبات الكلى.

كيف تتم معالجة الجزر المثاني الحالبي؟

من المهم معالجة الجزر المثاني الحالبي لمنع العدوى المحتملة وتلف الكلى. ويعتمد علاج الجزر المثاني الحالبي على درجة الجزر وعمر الأطفال والأعراض. وهناك ثلاثة خيارات لعلاج الجزر المثاني الحالبي والتي تتمثل في المضادات الحيوية والتدخل الجراحي والعلاج بالمنظار. ويتمثل علاج الخط الأول الأكثر شيوعاً للجزر المثاني الحالبي في استخدام المضادات الحيوية لمنع عدوى المسالك البولية. ويكون التدخل الجراحي والعلاج بالمنظار محجوزاً للجزر المثاني الحالبي الشديد أو لهؤلاء المرضى اللذين لا ينجح معهم العلاج بالمضادات الحيوية.

الجزر المثاني الحالبي الخفيف: سوف يختفي كلياً من تلقاء نفسه حينما يبلغ الطفل عمر 5 إلى 6 سنوات. لذا، الأطفال المصابين بالجزر المثاني الحالبي هم اقل احتياجاً للتدخل الجراحي. وبالنسبة لهؤلاء المرضى، يتم إعطائهم جرعة منخفضة من المضادات الحيوية مرة أو مرتين يومياً على مدى فترة زمنية طويلة للوقاية من عدوى المسالك البولية. وهذا ما يطلق عليه الاتقاء بالمضادات الحيوية. فعادةً ما يعطى الاتقاء بالمضادات الحيوية في سن 5 سنوات. ولتتذكر أن المضادات الحيوية في حد ذاتها لا تصحح الجزر المثاني الحالبي. حيث يعتبر نتروفورانتوين وكوتريموكسازول من العقاقير المفضلة كاتقاء بالمضادات الحيوية.

يجب على جميع الأطفال المصابين بالجزر المثاني الحالبي إتباع الإجراءات الوقائية العامة ضد عدوى المسالك البولية (تمت مناقشتها أعلاه) والإفراغ البولي المنتظم والمتكرر والمضاعف. وتكون اختبارات البول الدورية ضرورية للكشف عن عدوى المسالك البولية. ويتم تكرار تصوير المثانة والإِحليلِ الإفراغِي والفحص بالموجات فوق الصوتية سنوياً لتحديد ما إذا كان الجزر قد هدأ.

الجزر المثاني الحالبي الشديد: يكون الشكل الشديد للجزر المثاني الحالبي اقل احتمالية في الاختفاء من تلقاء نفسه. لذا، يجب على الأطفال المصابين بالشكل الشديد للجزر المثاني الحالبي اللجوء إلى التدخل الجراحي أو العلاج بالمنظار.

يمنع تصحيح الجزر عن طريق الجراحة المفتوحة (إعادة زرع الحالب أو المفاغرة الحالِبِية الحويضِية) رجوع البول. وتتمثل الميزة الأساسية للتدخل الجراحي في معدلات نجاحه العالية (88-99%).

يمثل العلاج بالمنظار طريقة علاج ثانية فعالة للشكل الشديد للجزر المثاني الحالبي. وتتمثل فوائد تقنية العلاج بالمنظار في انه يمكن أدائها في العيادات الخارجية. وهي تستغرق 15 دقيقة ومخاطرها اقل ولا تتطلب أي فتح في الجلد. ويتم العلاج بالمنظار تحت التخدير الكلي. وفي هذه الطريقة مع مساعدة المنظار (أنبوب مضاء)، يتم الحقن بمادة مالئة خاصة (مثال: دكسترانومر / البلمر المشترك لحمض الهيالورونيك - ديفلاكس) داخل المنطقة التي يدخل فيها الحالب إلى المثانة. ويزيد الحقن بالمادة المالئة مقاومة دخول الحالب ويمنع البول من التدفق راجعاً إلى الحالب. ويصل معدل نجاح تصحيح الجزر مع هذه الطريقة إلى حوالي 85 إلى 90%. ويعتبر العلاج بالمنظار من اختيارات العلاج المريحة في المرحلة المبكرة من الجزر المثاني الحالبي حيث يجنب استخدام المضادات الحيوية لفترات زمنية طويلة وان يعاني المرضى من اجهاد في العيش لسنوات بسبب الجزر المثاني الحالبي.

المتابعة يجب فحص جميع الأطفال المصابين بالجزر المثاني الحالبي مدى الحياة مع قياس الطول والوزن وضغط الدم وتحليل البول والاختبارات الأخرى وفقاً للتوصيات.

متى يجب على الطفل المصاب بعدوى المسالك البولية الاتصال بالطبيب؟

يجب على الأطفال المصابين بعدوى المسالك البولية الاتصال فوراً بالطبيب في حالة:

• الحمى المتواصلة أو القشعريرة أو الألم أو الحرقان أثناء التبول أو وجود رائحة كريهة بالبول أو وجود دم بالبول.
• الجفاف نتيجة إلى ضعف كمية السوائل التي يتم تناولها أو القيء.
• وجود ألم تسفل الظهر أو في البطن.
• التهيج وضعف الشهية والفشل في النمو والازدهار أو كون الطفل ليس على ما يرام.