15: Диабетическая нефропатия

Количество людей, страдающих от сахарного диабета увеличивается не только в России, Индии, но и по всему миру. Важным фактором является увеличение числа больных сахарным диабетом, что напрямую связано с повышением заболеваемости диабетической нефропатией. Поражение почек при сахарном диабете является одним из самых страшных осложнений этой болезни и несет высокую смертность.

Что такое диабетическая нефропатия?

Постоянный высокий уровень сахара повреждает мелкие кровеносные сосуды почек при диабете долгое время, что изначально приводит к потере белка с мочой. Впоследствии это вызывает гипертонию, отеки и симптомы постепенного повреждения почек. Наконец, прогрессирующее ухудшение приводит к тяжелой почечной недостаточности (терминальной стадии). Эта проблема почек, вызванная диабетом известна как диабетическая нефропатия. Диабетическая нефропатия - это медицинский термин, используемый для обозначения диабетического повреждения почек.

Почему важно знать о диабетической нефропатии?

• Заболеваемость сахарным диабетом растет очень быстро в России, Индии и во всем мире.
• Диабетическая нефропатия является наиболее важной причиной хронической болезни почек.

• 40-45% вновь выявленных больных с тХПН являются больными вследствие сахарного диабета.
• Стоимость лечения терминальной стадии ХПН очень высока, и пациенты из многих развивающихся стран не могут себе это позволить.
• Ранняя диагностика и лечение могут предотвратить развитие сахарного диабета и повреждения почек. У диабетиков с установленным диагнозом ХБП правильная терапия может значительно отложить диализ и трансплантацию.
• Повышенный риск смерти от сердечно-сосудистых осложнений при диабетической нефропатии.
• Таким образом, ранняя диагностика диабетической нефропатии является насущной необходимостью.

Как часто у людей страдающих диабетом развивается диабетическая нефропатия?

Сахарный диабет делится на два основных типа с различными рисками развития диабетической нефропатии.

Сахарный диабет 1 типа (ИЗСД - инсулин зависимый сахарный диабет): Сахарный диабет 1 типа обычно развивается в молодом возрасте и требует инъекций инсулина для его контроля. Около 30 - 35% случаев диабета типа 1 вызывает диабетическую нефропатию.

Сахарный диабет 2 типа (ИНСД - инсулиннезависимый сахарный диабет): диабет типа 2, как правило, развивается в старшем возрасте. Примерно в 10 - 40% случаев диабета типа 2 развивается диабетическая нефропатия. Сахарный диабет 2 типа является причиной номер один развития хронической болезни почек и поражает каждого третьего пациента.

У каких диабетиков будет развиваться диабетическая нефропатия?

Трудно предсказать, у кого будет развиваться диабетическая нефропатия. Основными факторами риска его развития являются:

• Сахарный диабет с началом до 20 лет.
• Плохо контролируемый диабет.
• Недостаточный контроль кровяного давления.
• Случаи диабета и хронической болезни почек в семье.
• Проблемы со зрением (диабетическая ретинопатия) или повреждение нервов (диабетическая нейропатия) из-за диабета.
• Наличие белка в моче, ожирение, курение и повышенный уровень липидов.

Когда развивается заболевание почек при диабете?

Поражение почек при диабете развивается много лет, так что она редко развивается в первые 10 лет диабета. Симптомы диабетической нефропатии проявляются через 15 - 20 лет после начала диабета типа 1. Если у диабетика не развивается диабетическая нефропатия в первые 25 лет, ее риск уменьшается.

Когда стоит подозревать диабетическую нефропатию у диабетиков?

Ее стоит заподозрить, если:

• Есть пенистая моча или наличие альбумина / белка в моче (видно на ранней стадии).
• Появление высокого артериального давления или обострение существовавшего ранее высокого давления.
• Появление отеков лодыжек, ног, лица; уменьшение объема мочи или увеличение веса (из-за накопления жидкости).
• Снижение потребности в инсулине или противодиабетических препаратах.
• Частая гипогликемия в анамнезе (низкий уровень сахара). Лучший контроль диабета с теми дозами сахароснижающих препаратов, которыми диабет в прошлом контролировался плохо.
• Контролируемый диабет без лекарств. Многие пациенты чувствуют себя гордыми и счастливыми, думая, что диабет вылечен, если потребность в лекарствах снижается, но, к сожалению, этот факт говорит о том, что у человека идет прогрессирование почечной недостаточности.
• Наличие симптомов хронической болезни почек (слабость, утомляемость, потеря аппетита, тошнота, рвота, зуд, бледность и одышка), которые развиваются на поздних стадиях.
• Уровни креатинина и мочевины в крови повышены в анализе крови.

Микроальбуминурия

Как диагностируется диабетическая нефропатия и какие анализы позволяют обнаружить ее раньше всего?

Два наиболее важных анализа используются для диагностики диабетической нефропатии - это анализ мочи на белок и анализ крови на креатинин (и подсчет СКФ). Идеальный тест для выявления диабетической нефропатии на ранних стадиях - это анализ на микроальбуминурию в моче. Следующим по значимости диагностическим тестом является стандартный анализ мочи на альбумин , который выявит наличие макроальбуминурии. Анализ крови на креатинин (и расчет СКФ) отражает функцию почек и его уровень увеличивается в сыворотке крови в поздней стадии диабетической нефропатии (обычно после развития макроальбуминурии).

Что такое микроальбуминурия и макроальбуминурия?

Альбуминурия означает наличие альбумина (тип белка) в моче. Микроальбуминурия означает наличие небольшого количества белка в моче (альбумина в моче от 30 до 300 мг/сут.), которые не могут быть обнаружены с помощью обычного анализа мочи, только специальными анализами. Макроальбуминурия означает потерю большого количества белка в моче (альбумина в моче > 300 мг/сут.), которые могут быть обнаружены с помощью обычного анализа мочи.

Почему анализ мочи на микроальбуминурию является самым идеальным тестом для диагностики диабетической нефропатии?

Так как анализ мочи на микроальбуминурию может диагностировать диабетическую нефропатию раньше всего, это делает его самым подходящим анализом для диагностики. Особым преимуществом такой диагностики диабетической нефропатии на ранней стадии (известной как высокая стадия риска или начальная стадия) является то, что болезнь можно предупредить и остановить при должном лечении. Тест на микроальбуминурию может обнаружить диабетическую нефропатию на 5 лет раньше, чем стандартные тесты мочи и на несколько лет раньше, прежде чем болезнь становится достаточно опасной, чтобы вызвать симптомы или высокий уровень креатинина сыворотки. В дополнение к диагностике болезней почек микроальбуминурия предсказывает высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом. Ранняя диагностика микроальбуминурии предупреждает пациентов о развитии ужасной болезни и дает возможность врачам лечить таких больных более энергично.

Когда и как часто диабетикам следует сдавать анализ мочи на микроальбуминурию?

При сахарном диабете 1 типа тест на микроальбуминурию необходимо сдать после 5 лет от начала диабета, и каждый год впоследствии. При сахарном диабете 2 типа тест на микроальбуминурию необходимо сдать на момент постановки диагноза, и каждый год впоследствии.

Каким образом происходит исследование мочи?

При анализе на микроальбуминурию обнаруживают очень малое количество белка в моче, которое не может быть обнаружено с помощью обычного анализа мочи. Для скрининга диабетической болезни почек анализ мочи в начале исследуется стандартным методом. Если белок в моче не определяется в этом анализе, выполняют более точный тест мочи для обнаружения микроальбуминурии. Если альбумин в моче обнаружен при обычном анализе, то нет необходимости делать анализ на микроальбуминурию. При диагностике диабетической нефропатии два из трех тестов на микроальбуминурию должны быть положительны в срок от трех до шести месяцев при отсутствии инфекции мочевыводящих путей.

Три наиболее распространенных способа, используемые для обнаружения микроальбуминурии:

Анализ пятна мочи: Этот тест выполняется полосой реагента или таблетки. Это простой тест, который может быть выполнен в кабинете и является менее дорогостоящим. Но этот тест является менее точным. Поэтому, когда тест на микроальбуминурию выявлен положительным с помощью полосы реагента или таблетки, он должен быть подтвержден соотношением альбумина в моче к креатинину.

Соотношение альбумина к креатинину: альбумин- креатининовое соотношение - это наиболее специфичный, надежный и точный метод анализа на микроальбуминурию. Оценивается экскреция альбумина в моче за 24 часа. Если в образце мочи, взятого ранним утром соотношение альбумина к креатинину будет 30-300 мг/г диагностируется микроальбуминурия (нормальное значение <30 мг / г).

Анализ мочи на микроальбуминурию это ранний и лучшийспособ диагностики диабетической нефропатии.

Из-за проблем с доступностью и стоимостью количество больных сахарным диабетом, у которых установлен диагноз микроальбуминурия этим методом ограничено в развивающихся странах. 24-часовой сбор мочи для микроальбуминурии: Общий альбумин в моче от 30 до 300 мг за 24 часовой сбор мочи свидетельствует о микроальбуминурии. Хоть это и стандартный метод для диагностики микроальбуминурии, он громоздкий и мало что добавляет к прогнозу и точности.

Как стандартный анализ мочи может помочь в диагностике диабетической нефропатии?

Стандартный анализ мочи является наиболее широко и регулярно использующимся методом для обнаружения белка в моче. У пациентов с сахарным диабетом стандартный анализ мочи является простым и быстрым способом для обнаружения макроальбуминурии (альбумин в моче> 300 мг/сут.) Наличие макроальбуминурии отражает стадию 4 - выраженную диабетическую нефропатию. Перед развитием диабетической макроальбуминурии при заболевании почек следует микроальбуминурия (стадия 3 - зарождающаяся диабетическая нефропатия), но ей, как правило, предшествуют более серьезные повреждения почек- нефротический синдром и повышение уровня сывороточного креатинина из-за хронической болезни почек. Для диагностики диабетической нефропатии обнаружение микроальбуминурии является ранним и лучшим анализом. Обнаружение макроальбуминурии в анализе мочи указывает на следующую стадию диабетической нефропатии. Но в развивающихся странах из-за стоимости и слабой

доступности тест на микроальбуминурию осуществляется у очень немногих больных сахарным диабетом. В таком случае тест на макроальбуминурию является вторым по полезности вариантом для диагностики диабетической нефропатии. Стандартный анализ мочи - простой и дешевый метод, который доступен даже в небольших центрах, поэтому он является идеально возможным вариантом для массового скрининга

диабетической нефропатии. Должное лечение даже на этом этапе диабетической нефропатии является полезным и может отложить этап трансплантации или диализа.

Профилактика

Как диагностируется диабетическая нефропатиия?

Идеальный метод: Ежегодный скрининг больных сахарным диабетом с помощью теста на микроальбуминурию и анализ крови на содержание креатинина (и СКФ).

Обычный метод: Три ежемесячных измерения артериального давления и анализ мочи; годовой анализ крови на креатинин (и СКФ) у всех больных сахарным диабетом. Этот метод диагностики диабетической нефропатии доступен при меньших усилиях и доступен больным даже в небольших городах в развивающихся странах.

Как предотвратить диабетическую нефропатию?

Важные советы для предотвращения диабетической нефропатии:

• Регулярно следовать предписаниям врача.
• Контролируйте диабет. Держите уровень гликированного гемоглобина менее 7.
• Поддерживайте артериальное давление ниже 130/80 мм. рт. ст. Целесообразно раннее использование ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА).
• Ограничьте потребление сахара и соли. Придерживайтесь диеты с низким содержанием белка, холестерина и жира.
• Проверяйте почки, по крайней мере, один раз в год, сдавая анализ мочи на альбумин и анализ крови на креатинин (и СКФ).
• Другие меры: Занимайтесь регулярно спортом и поддерживайте идеальный вес. Избегайте алкоголя, курения, табачных изделий и бесконтрольного приема болеутоляющих средств.

Лечение

Лечение диабетической нефропатии

• Обеспечить надлежащий контроль диабета.
• Тщательный контроль артериального давления является наиболее важной мерой для защиты почек. Измеряйте артериальное давление регулярно и поддерживайте его ниже 130/80 мм.рт.ст. Лечение гипертонии замедляет прогрессирование диабетической нефропатии.
• Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) являются антигипертензивными препаратами, занимaющие особое место в лечении больных сахарным диабетом. Эти гипотензивные препараты имеют дополнительное преимущество для замедления прогрессирования ХБП . Для максимальной защиты почек эти препараты назначают на самой ранней стадии диабетической нефропатии при наличии микроальбуминурии.
• Для уменьшения отеков препараты, которые увеличивает объем мочи (диуретики) комбинируют вместе с ограничением соли и жидкости.

• Пациенты с почечной недостаточностью из-за диабетической нефропатии склонны к гипогликемии и поэтому нуждаются в коррекции лекарственной терапии для лечения диабета. Инсулины короткого действия предпочтительны для контроля диабета. Избегайте сахароснижающих препаратов длительного действия. Метформин, как правило, не назначается пациентам с уровнем креатинина в сыворотке более 150 мкмоль/л из-за риска лактоацидоза.
• При диабетической нефропатии с высокими цифрами креатинина следует придерживаться всех мер лечения хронической болезни почек (обсуждается в главе № 12).
• Оцените и активно контролируйте факторы риска заболеваний сердечно сосудистой системы (курения, высоких уровней липидов, высокого уровня глюкозы в крови, высокого кровяного давления и.т.д.). Диабетическая нефропатия с конечной стадией почечной недостаточности требует диализа или трансплантации почек.

Когда следует пациенту с диабетической нефропатией обратиться врачу?

Пациенту с диабетической нефропатией следует немедленно обратиться врачу, если:

• Происходит быстрое необъяснимое увеличение веса, выраженное снижение объема мочи, усиление отеков или затруднение дыхания.
• Боль в груди, ухудшение существовавшего ранее высокого давления или очень медленный или быстрый сердечный ритм.
• Сильная слабость, бледность, потеря аппетита или тяжелая рвота.
• Постоянная лихорадка, озноб, боль или жжение во время мочеиспускания, дурно пахнущие моча или кровь в моче.
• Частая гипогликемия (низкий уровень сахара) или снижение потребности в инсулине или противодиабетических препаратах.
• Появление спутанности сознания, сонливости или судорог.