12: Insufficienza renale cronica: trattamento

Le tre opzioni di trattamento per la malattia renale cronica sono la gestione medica, la dialisi e il trapianto.

• Tutti i pazienti con malattia renale cronica inizialmente vengono trattati mediante gestione medica (medicinali, consigli e monitoraggio alimentari).
• Nella malattia renale cronica un danno severo (insufficienza renale cronica terminale), richiede la sostituzione del rene mediante dialisi o trapianto.

Perché la gestione medica è molto importante nella MRC?

Una cura per la malattia renale cronica non esiste. Pazienti con malattia renale cronica avanzata necessitano di dialisi o di trapianto di rene per mantenersi in vita. A causa del costo elevato e dei problemi di disponibilità, in India solo il 5-10% dei pazienti renali ottenere trattamenti come la dialisi e il trapianto di rene, mentre il resto muore senza ottenere nessun tipo di terapia definitiva. Quindi la diagnosi precoce e il trattamento medico meticoloso e conservativo è l’unico modo praticabile e il meno costoso per trattare la malattia renale cronica e ritardare la necessità di dialisi o di trapianto.

Perché molte persone con la malattia renale cronica non riescono a trarre beneficio dalla gestione medica della malattia renale cronica?

L’inizio della terapia appropriata negli stadi iniziali della malattia renale cronica è più gratificante. La maggior parte dei pazienti, grazie ad una corretta terapia nelle fasi iniziali della malattia renale cronica, non mostra sintomi o si sente molto bene. A causa dell’assenza di sintomi molti pazienti e le loro famiglie non riconoscono la gravità della malattia e di conseguenza interrompono il trattamento e le restrizioni dietetiche. L’interruzione della terapia può portare ad un rapido peggioramento dell’insufficienza renale. Tali pazienti possono necessitare per un breve periodo di modalità di trattamento costose, come la dialisi o il trapianto di rene.

Quali sono gli obiettivi della gestione medica nella malattia renale cronica?

La malattia renale cronica è una condizione di progressivo deterioramento per la quale non esiste nessuna cura. Gli obiettivi della gestione medica sono:

1. Rallentare la progressione della malattia.
2. Trattare cause primarie e fattori che contribuiscono all’insorgenza della malattia.
3. Alleviare i sintomi e trattare le complicazioni della malattia.
4. Ridurre il rischio di sviluppare malattie cardiovascolari.
5. Ritardare la necessità di dialisi o di trapianto.

Quali sono le strategie di trattamento nei diversi stadi della malattia renale cronica?

Le strategie di trattamento e le azioni raccomandate durante i diversi stadi della malattia renale cronica sono riassunte nella Tabella seguente.

I Nove passaggi del piano d’azione nella Gestione Medica della malattia renale cronica

1. Gestione dell’eziologia primaria

Identificare e trattare le condizioni scatenanti indicate di seguito. Questo può ritardare, prevenire, o invertire la progressione della malattia renale cronica.

• Diabete mellito e ipertensione.
• Infezione o ostruzione delle vie urinarie.
• Glomerulonefriti, malattia renovascolare, nefropatia da analgesici ecc.

2. Strategie per rallentare la progressione della malattia renale cronica

Nella malattia renale cronica misure importanti ed efficaci per rallentare la progressione della malattia renale sono:

• Controllo rigoroso della pressione arteriosa e terapia con ACE inibitori o con bloccanti del recettore per l’angiotensina II.
• Restrizione proteica.
• Terapia ipolipemizzante e correzione dell’anemia

3. Trattamento di supporto e dei sintomi

• Diuretici per aumentare il volume delle urine e ridurre il gonfiore.
• Farmaci per controllare nausea, vomito e disagi gastrici.
• Integrazione di calcio, leganti di fosfato, forma attiva della vitamina D e altri farmaci per prevenire e correggere la malattia renale cronica correlata a malattia ossea.
• Correzione dell’emoglobina bassa (anemia) con ferro, vitamine e particolari iniezioni di eritropoietina.
• Prevenzione di eventi cardiovascolari. Iniziare, se consigliato, l’assunzione giornaliera di aspirina, salvo controindicazioni.

4. Gestione dei fattori reversibili

Ricerca e trattamento dei fattori reversibili che possono aver aggravato o esacerbato il grado di insufficienza renale. Con la correzione dei fattori reversibili l’insufficienza renale può migliorare e la funzione renale può tornare ad un livello base e stabile di funzione. Le cause reversibili più comuni sono:

• Deplezione del volume.
• Insufficienza renale dovuta all’assunzione di farmaci (farmaci anti- infiammatori non steroidei, agenti di contrasto, antibiotici aminoglicosidi).
• Infezione e insufficienza cardiaca congestizia (scompenso cardiaco).

5. Identificazione e trattamento delle complicazioni della malattia renale cronica

Le complicazioni della malattia renale cronica richiedono una diagnosi precoce ed un trattamento immediato.

Le complicazioni più comuni che necessitano di attenzione sono: grave sovraccarico di liquidi, alto livello di potassio nel sangue (potassio>6.0 mEq/L) e gravi effetti negativi di insufficienza renale avanzata su cuore, cervello e polmoni.

6. Modifica dello stile di vita e misure generali

Queste misure sono importanti per la riduzione del rischio globale:

• Smettere di fumare.
• Mantenere un peso sano, esercitarsi regolarmente e rimanere fisicamente attivi.
• Limitare l’assunzione di alcol.
• Seguire una dieta sana e ridurre l’assunzione di sale nella dieta.
• Assumere farmaci prescritti come indicato. Regolare le dosi dei farmaci considerando la gravità dell’insufficienza renale.
• Proseguire regolarmente il trattamento come indicato dal nefrologo.

A seconda del tipo e della gravità della malattia renale, nella malattia renale cronica sono necessarie delle restrizioni dietetiche (discusse in dettaglio nel capitolo 25):

• Sale (sodio): Per tenere sotto controllo l’ipertensione ed il gonfiore, si consiglia la restrizione del sale. La restrizione del sale comprende: non aggiungere sale agli alimenti a tavola ed evitare alimenti ricchi di sale, come i fast food e i sottaceti, e riducendo al minimo l’uso di molti alimenti in scatola.
• Assunzione di liquidi: la diminuzione del volume delle urine nei pazienti con malattia renale cronica può causare gonfiore e, nei casi più gravi, anche affanno. Perciò la restrizione di liquidi è consigliata a tutti i pazienti con malattia renale cronica che presentano gonfiore.
• Potassio: un alto livello di potassio è un problema comune nei pazienti con malattia renale cronica e può provocare un grave effetto sulla funzione cardiaca. Per evitare questo effetto, bisogna limitare l’assunzione di cibi ricchi di potassio (come ad esempio frutta secca, acqua di cocco, patate, arance, banane, pomodori, ecc.) secondo il consiglio del medico.
• Proteine: I pazienti con malattia renale cronica devono evitare una dieta ricca di proteine, perché la loro assunzione può accelerare il grado di danno renale.

8. Preparazione per la terapia di sostituzione renale

• Proteggere le vene dell’avambraccio sinistro (lato non dominante) non appena viene diagnosticata la malattia renale cronica.
• Nessun paziente dovrebbe utilizzare le vene del braccio sinistro (o dell’estremità scelta) per il prelievo di sangue, per le flebo o per inserire cateteri.
• Educare i pazienti e le loro famiglie e prepararli per una fistola artero- venosa (fistola AV) - preferibilmente da 6 a 12 mesi prima dell’inizio previsto dell’emodialisi.

• La somministrazione di vaccino contro l’Epatite B negli stadi iniziali della malattia renale cronica riduce il rischio di infezione da Epatite B durante la dialisi o il trapianto renale. Devono essere somministrate quattro dosi doppie (a 0, 1, 2 e 6 mesi) di vaccino ricombinante contro l’Epatite B, per via intramuscolare nel deltoide.
• Educare e pianificare per la dialisi ed il trapianto di rene. Capire e considerare i benefici del trapianto di rene preventivo.
• Trapianto preventivo significa ricevere il trapianto di rene da un donatore vivente prima di iniziare la dialisi.

9. Rinvio del paziente ad un nefrologo

• Una persona con malattia renale cronica ha bisogno di essere inviata in tempi brevi ad un nefrologo. Una visita precoce di un nefrologo e una educazione pre-dialisi diminuiscono morbilità e mortalità del paziente. Una visita precoce riduce il tasso di progressione a malattie renali terminali e quindi, ritarda la necessità di avviare la terapia sostitutiva del rene.

Qual è il trattamento più importante per prevenire o ritardare la progressione della MRC?

Qualunque possa essere la causa scatenante della malattia renale cronica, il controllo rigoroso della pressione sanguigna è il trattamento più importante per prevenire o ritardare la progressione della malattia renale cronica. Una pressione sanguigna fuori controllo porta ad una rapido peggioramento della malattia renale cronica e complicazioni come infarto e ictus.

Quali farmaci sono utilizzati per controllare la pressione alta?

Il nefrologo o il medico selezionerà l’agente opportuno per controllare la pressione arteriosa elevata. I farmaci più comunemente usati sono: gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE inibitori), i farmaci che bloccano i recettori di tipo 1 dell’angiotensina (angiotensina), i bloccanti dei canali di calcio, i beta-bloccanti e i diuretici. ACE inibitori e angiotensina sono raccomandati come terapia di prima linea che riduce la pressione sanguigna ed ha il vantaggio aggiuntivo speciale di rallentare la progressione della malattia cronica renale e quindi, di proteggere i reni.

Qual’è l’obiettivo del controllo della pressione arteriosa nella malattia renale cronica?

La malattia renale cronica può provocare e aggravare l’ipertensione, che può contribuire alla progressione della malattia. Perciò bisogna mantenere sempre la pressione arteriosa al di sotto dei valori di 130/80 mmHg, rispettivamente per pressione arteriosa massima e minima.

Qual’è il metodo migliore per valutare e monitorare il controllo della pressione sanguigna nella malattia renale cronica?

Visite periodiche da un medico possono essere d’aiuto per conoscere i livelli della pressione arteriosa. Tuttavia l’acquisto di uno strumento per la misura della pressione arteriosa e il suo utilizzo regolare, a casa, è il metodo migliore per valutare e monitorare l’andamento della pressione arteriosa nella malattia renale cronica. E’ importante registrare i livelli della pressione, e ciò può aiutare il medico a regolare il dosaggio e il tempo di somministrazione dei farmaci antiipertensivi.

Come possono i farmaci diuretici aiutare i pazienti con insufficienza renale cronica?

La diminuzione del volume delle urine nei pazienti con malattia renale cronica può causare gonfiore e anche affanno. I farmaci diuretici sono farmaci che aiutano ad aumentare il volume delle urine e a ridurre il gonfiore e l’affanno. È importante ricordare che questi farmaci aumentano il volume delle urine, ma non aiutano a migliorare la funzione del rene.

Perché nella malattia renale cronica si verifica l’anemia e come si cura?

Quando i reni funzionano correttamente, producono un ormone chiamato eritropoietina, che stimola il midollo osseo a produrre globuli rossi. Nella malattia renale cronica, con la riduzione della funzione renale, anche la produzione di eritropoietina è ridotta e ciò porta ad anemia.

Compresse di ferro, vitamine e, a volte, le iniezioni endovenose di ferro sono i primi passi per il trattamento dell’anemia causata da malattia renale cronica. L’anemia grave, o l’anemia che non risponde alla terapia farmacologica, rende necessarie le iniezioni di eritropoietina sintetica, che aiutano il midollo osseo a produrre globuli rossi che trasportano ossigeno.

L’iniezione di eritropoietina è un trattamento sicuro, efficace ed è il migliore per trattare l’anemia causata da malattia renale cronica. La trasfusione di sangue è un metodo veloce ed efficace per correggere l’anemia in caso di emergenza, ma non è il metodo migliore a causa del rischio di infezione e di reazioni allergiche.

Perché l’anemia nella malattia renale cronica ha bisogno di cure?

I globuli rossi trasportano l’ossigeno dai polmoni a tutte le parti del corpo fornendo così energia per le attività quotidiane e mantenendo il cuore sano. L’anemia (bassa emoglobina) nella malattia renale cronica porta a debolezza, stanchezza, scarsa capacità di compiere esercizio fisico, affanno, tachicardia, perdita di concentrazione, intolleranza al freddo e dolore al torace, e quindi, ha bisogno di un trattamento rapido ed adeguato.