15: Nefropatia diabetica

Il numero di soggetti affetti da diabete mellito sta aumentando in Italia e in tutto il Mondo. L’importante impatto del crescente numero di pazienti diabetici è l’aumento dell’incidenza della malattia renale diabetica. La malattia renale diabetica è una delle peggiori complicanze del diabete e conferisce elevata mortalità.

Cos’è la malattia renale diabetica?

La persistenza di valori glicemici elevati danneggia a lungo termine i piccoli vasi sanguigni del rene nei pazienti affetti da diabete. Tale danno inizialmente causa perdita di proteine con le urine. Successivamente causa ipertensione, edema e sintomi di graduale danno a carico del rene. Alla fine, il deterioramento progressivo porta a insufficienza renale (insufficienza renale cronica terminale). Questa forma di diabete che porta a problemi renali è chiamata malattia renale diabetica. La nefropatia diabetica è il termine medico usato per indicare la malattia renale diabetica.

Perché è importante conoscere la malattia renale diabetica?

• L’incidenza del diabete sta crescendo molto velocemente in Italia e nel Mondo.
• La malattia renale associata al diabete (nefropatia diabetica) è la principale causa di malattia renale cronica.
• Il diabete mellito è responsabile del 30-35% di pazienti con recente diagnosi di insufficienza renale cronica terminale.
• Il costo della terapia dell’insufficienza renale cronica terminale è molto elevato tanto che molti pazienti di Paesi in via di sviluppo non se lo possono permettere.

• La diagnosi precoce e il trattamento possono prevenire la malattia renale diabetica. Nei diabetici con presenza di insufficienza renale, una terapia appropriata può posticipare lo stadio della dialisi e del trapianto in modo significativo.
• C’è un aumentato rischio di morte per cause cardiovascolari nei pazienti con malattia renale diabetica.
• La diagnosi precoce della malattia renale diabetica è un bisogno fondamentale.

Quanti pazienti diabetici sviluppano la malattia renale diabetica?

Il diabete mellito è diviso in due principali categorie, ciascuno con differente rischio di sviluppo della malattia renale diabetica.

Diabete di tipo 1 (IDDM - Diabete Mellito insulino-dipendente): Il diabete di tipo 1 di solito compare a giovane età e è necessaria insulina per controllarlo. Circa il 30-35% di pazienti con diabete di tipo 1 sviluppa la malattia renale da diabete.

Diabete di tipo 2 (NIDDM - Diabete Mellito non insulino- dipendente): il diabete di tipo 2 compare solitamente in età adulta e si controlla senza insulina nella maggior parte dei pazienti- Circa il 10- 40% dei diabetici di tipo 2 sviluppa la malattia renale diabetica.

Quale paziente diabetico svilupperà la malattia renale diabetica?

È difficile predire quale paziente diabetico svilupperà malattia renale diabetica. I principali fattori di rischio per il suo sviluppo sono:

Quando sospettare ?

• Il diabete di tipo 1 con esordio prima dei 20 anni di età.
• Diabete scarsamente controllato (elevati valori di HbA1c).
• Pressione arteriosa elevata scarsamente controllata.
• Familiarità per diabete e malattia cronica renale.
• Presenza di disturbi visivi (retinopatia diabetica) o danno neurologico (neuropatia diabetica) dovuti al diabete.
• Presenza di proteine nelle urine, fumo di sigaretta ed elevati valori di lipidi nel sangue.

Quando la malattia renale diabetica si sviluppa in un paziente con diabete?

La malattia renale da diabete impiega molti anni per svilupparsi, raramente si manifesta nei primi 10 anni dalla diagnosi di diabete. I sintomi della malattia renale diabetica si manifestano 15-20 anni dopo l’esordio del diabete di tipo 1. Se una persona diabetica non sviluppa la malattia renale diabetica nei primi 25 anni, il rischio di svilupparlo diminuisce.

Quando sospettare la malattia renale diabetica in un paziente diabetico?

Sospettare la malattia renale diabetica in un paziente diabetico se c’è:

• Presenza di cellule lipidiche nelle urine o presenza di albumina/proteine nelle urine (vedere nello stadio precoce).
• Sviluppo di pressione arteriosa elevata o peggioramento della pre- esistente ipertensione arteriosa.
• Sviluppo di edema delle caviglie, ai piedi e in viso, ridotto volume urinario o guadagno di peso (per accumulo di liquidi).
• Diminuita richiesta di insulina o farmaci antidiabetici.

• Storia di frequente ipoglicemia (livelli di glucosio bassi). Miglior controllo del diabete con riduzione della dose dei farmaci antidiabetici on cui veniva controllato il diabete in passato.
• Diabete controllato senza la somministrazione di farmaci. Molti pazienti si sentono fieri e contenti per la cura del diabete, ma il fatto reale e sfortunato è che queste persone hanno un peggioramento della funzione renale.
• La presenza di sintomi di malattia renale cronica (debolezza, stanchezza, perdita di appetito, nausea, vomito, prurito , pallore e alterazioni del respiro), che si sviluppano negli stadi tardivi.
• Valori di creatinina e di uremia elevati agli esami ematici.

Come viene diagnosticata la malattia renale diabetica e quale test lo rileva più precocemente?

I due test più importanti usati per la diagnosi di malattia renale diabetica sono l’esame urine per la ricerca di proteine e l’esame del sangue per i valori di creatinina (e di velocità di filtrazione glomerulare stimata). Il test ideale per rilevare la malattia renale diabetica allo stadio precoce è il test urinario per la ricerca della microalbuminuria. Il successivo miglior test e l’esame urinario per l’albumina tramite stick nelle urine, che rileva macroalbuminuria. L’esame ematico per la creatinina (e VGF stimata) riflette la funzione renale e il valore della creatinina sierica aumenta negli stadi avanzati della malattia renale diabetica (solitamente successivo allo sviluppo della macroalbuminuria).

Microalbuminuria

Cosa sono la microalbuminuria e la macroalbuminuria?

Albuminuria significa presenza di albumina (tipo di proteina) nelle urine. Microalbuminuria significa presenza di piccola quantità (albumina urinaria tra 30 e 300 mg al giorno) che non può essere rilevata dai test di routine ma solo da test specifici. Macroalbuminuria significa perdita di grosse quantità di proteine nelle urine (albumina urinaria superiore a 300 mg al giorno) che può essere rilevata da stick urinario eseguito di routine.

Perchè l’esame delle urine è il miglior esame per la microalbuminuria per la diagnosi di malattia renale diabetica?

Dal momento che l’esame delle urine per la ricerca di microalbuminuria può diagnosticare la malattia renale diabetica nel modo più precoce, esso risulta l’esame ideale per la diagnosi. Lo speciale beneficio di diagnosticare la malattia renale diabetica a tale stadio (noto come stadio ad alto rischio o forma incipiente) è che la malattia può essere prevenuta e resa reversibile con trattamenti accurati.

L’esame per la microalbuminuria può rilevare la nefropatia diabetica cinque anni prima degli stick urine standard e molti anni prima che diventi pericolosa abbastanza da causare sintomi o alti valori di creatinina sierica. In aggiunta al rischio del rene, la microalbuminuria può predire in modo indipendente un alto rischio di sviluppo di complicanze cardiovascolari nei pazienti diabetici.

La capacitò di diagnosi precoce mette in guardia il paziente riguardo la temuta malattia e dà l’opportunità ai medici di trattare questi pazienti in modo più vigoroso.

Quando e quanto spesso dovrebbe essere eseguito l’esame delle urine per la ricerca di microalbuminuria nei diabetici?

Nel diabete di tipo 1, l’esame per la microalbuminuria dovrebbe essere fatto dopo 5 anni dall’esordio del diabete e successivamente ogni anno. Nel diabete di tipo 2, l’esame per la microalbuminuria dovrebbe essere fatto al momento della diagnosi e successivamente ogni anno.

Nel diabete di tipo 2, l’esame per la microalbuminuria dovrebbe essere fatto al momento della diagnosi e successivamente ogni anno.

Come viene esaminata l’urina per la ricerca di microalbuminuria nei diabetici?

La microalbuminuria è un metodo per rilevare piccolissime quantità di proteine nelle urine, le quali non potrebbero essere rilevate da un esame delle urine di routine. Per lo screening della malattia renale diabetica, l’urina è testata a caso prima dallo stick urine. Se le proteine sono assenti in questo esame, ne viene eseguito uno più preciso per rilevare la microalbuminuria. Se è presente albumina urinaria nell’esame di routine allora non vi è necessità di proseguire con l’esame della microalbuminuria. Per diagnosticare correttamente la nefropatia diabetica, è necessario che almeno due su tre test per la microalbuminuria siano positivi in un periodo di tre-sei mesi in assenza di infezioni delle vie urinarie. I tre più comuni metodi usati per il rilevamento di microalbuminuria sono:

Esame su goccia di urina: questo esame è eseguito da una striscia o compressa reagente. E’ un test semplice che può essere eseguito in un laboratorio ed meno costoso. Questo test è poco accurato. Dunque, quando il test per la microalbuminuria è positivo in base alla striscia o compressa reagente, esse dovrebbe essere confermato dal rapporto albumina urinaria su creatinina.

Rapporto albumina urinaria su creatinina: il rapporto albumina urinaria su creatinina è il più specifico, affidabile e accurato metodo per testare la microalbuminuria. Il rapporto albumina urinaria su creatinina stima l’escrezione urinaria di albumina nelle 24 ore. Nel primo campione della mattina, il rapporto albumina/creatinina (ACr) tra 30-300 mg/g è diagnostico di microalbuminuria (i normali valori di albumina urinaria su creatinina sono < 30 mg/g). Per problemi di disponibilità e costi, il numero di pazienti diabetici nei quali può essere stabilita la diagnosi di microalbuminuria da tale metodo è limitato nei Paesi in via di sviluppo.

Raccolta delle urine nel 24 ore per la ricerca di microalbuminuria:

l’albumina urinaria totale tra 30 e 300 mg nella raccolta nelle 24 ore suggerisce microalbuminuria.Anche se questo è un metodo standard per la diagnosi di microalbuminuria, esso è scomodo e aggiunge poco alla predizione o accuratezza.

Come può lo stick urine standard aiutare nella diagnosi della malattia renale diabetica?

L’esame con stick urine standard (spesso riportato come “tracce” fino a 4+) è il più diffuso e usato metodo per il rilevamento di proteine nelle urine. Nei pazienti con diabete, lo stick urine standard è un semplice e veloce metodo per rilevare macroalbuminuria (albumina nelle urine >300 mg/die). La presenza di macroalbuminuria riflette lo stadio 4-conclamato della malattia renale diabetica.

Nello sviluppo della malattia renale diabetica la macroalbuminria segue la microalbuminuria (stadio 3- incipiente della malattia renale diabetica), ma di solito precede un danno renale molto severo, cioè la sindrome nefrosica e l’innalzamento della creatinina sierica dovuta all’insufficienza renale cronica.

Per la diagnosi di malattia renale diabetica, il rilevamento di microalbuminuria è l’esame più precoce e migliore. Il rilevamento di macroalbuminuria dallo stick urine suggerisce lo stadio successivo della malattia renale diabetica.

Nei Paesi in via di sviluppo a causa di costi e della indisponibilità, il test per la microalbuminuria è eseguito in pochi pazienti diabetici. In tale scenario, lo stick urine per la diagnosi di microalbuminuria è l’opzione diagnostica migliore per la malattia renale diabetica.

Lo stick urine è un metodo semplice ed economico, disponibile anche nei piccoli centri e perciò è un’opzione ideale e praticabile per lo screening di massa della malattia renale diabetica. La gestione vigorosa anche in questo stadio della malattia renale diabetica è soddisfacente e ritarda lo stadio della dialisi o del trapianto renale.

Come viene diagnosticata la malattia renale diabetica?

Metodo ideale: screening annuale dei pazienti diabetici tramite il test della microalbuminuria e esami ematici per la creatinina (e velocità di filtrazione glomerulare stimata).

Metodo pratico: misura tre volte al mese della pressione arteriosa ed esame con stick urine e esami ematici annuali della creatinina (e velocità di filtrazione glomerulare stimata) nei pazienti diabetici. Questo metodo di rilevamento della malattia renale diabetica è facilmente praticabile e possibile nelle piccole città dei Paesi in via di sviluppo.

Prevenire e Trattamento

Come si può prevenire la malattia renale diabetica?

I punti importanti per prevenire la malattia renale diabetica sono i seguenti.

• Regolare follow-up con il medico.
• Raggiungere il miglior controllo possibile della glicemia. Mantenere il livello di HbA1C inferiore a 7.
• Mantenere i valori di pressione arteriosa inferiori a 130/80 mmHg. L’uso precoce di farmaci antiipertensivi del gruppo degli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina e dei bloccanti del recettore dell’angiotensina .
• Restrizione dietetica di zucchero e sale e dieta a basso tenore di proteine, colesterolo e grassi.
• Controllare la funzione renale almeno una volta l’anno tramite test urine per la microalbuminuria ed esami ematici per la creatinina (e velocità di filtrazione glomerulare stimata).
• Altre misure: esercizio fisico regolare e mantenere il peso corporeo ideale. Evitare alcolici, il fumo, prodotti a base di tabacco e l’abuso di antidolorifici.

Il trattamento della malattia renale diabetica

• assicurarsi del corretto controllo del diabete.
• il controllo meticoloso della pressione arteriosa è un’importante misura per proteggere i reni. Misurare regolarmente la pressione arteriosa e mantenerla al di sotto di 130/80 mmHg. Il trattamento dell’ipertensione rallenta la progressione dell’insufficienza renale cronica.
• gli inbitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina e i bloccanti del recettore dell’angiotensina sono farmaci antiipertensivi che presentano speciali vantaggi nei pazienti diabetici. Questi farmaci antiipertensivi hanno benefici addizionai nel rallentare la progressione della malattia renale. Per il massimo dei benefici e per la protezione renale, questi farmaci sono somministrati nelle fasi precoci di malattia diabetica renale quando è presente microalbuminuria.

• per ridurre l’edema, i farmaci che aumentano l volume delle urine (diuretici) sono dati insieme alla restrizione di sale e di liquidi.
• i pazienti con insufficienza renale dovuta a malattia renale diabetica sono suscettibili di ipoglicemia e per questo necessitano di modifiche nella terapia farmacologica. L’insulina rapida è preferita per il controllo del diabete. Evitare farmaci ipoglicemizzanti orali a lunga azione. La metformina è di solito evitata nei pazienti con la creatinina sierica superiore a 1,5 mg/dl, dovuto al rischio di acidosi lattica.
• nella malattia renale diabetica con elevata creatinina, tutte le misure di terapia dell’insufficienza renale cronica (discussa nel capitolo 12) dovrebbero essere seguiti.
• valutare e gestire i fattori di rischio cardiovascolari aggressivamente (fumo, elevati lipidi, elevati valori di glicemia, elevati valori di pressione, ecc...).
• la malattia renale diabetica con insufficienza renale avanzata necessita di dialisi o di trapianto renale.

Quando un paziente con malattia renale diabetica dovrebbe contattare un medico?

Il paziente con malattia renale diabetica dovrebbe immediatamente contattare il dottore in caso di:

• rapido e inspiegabile aumento di peso, marcata riduzione del volume delle urine, peggioramento degli edemi o difficoltà a respirare.
• dolore toracico, peggioramento della pre-esistente ipertensione o frequenza cardiaca molto lenta o veloce.

• debolezza marcata, perdita appetito o vomito o pallore.
• persistenza di febbre, brividi, dolore o bruciore a urinare, urine maleodoranti o sangue nelle urine.
• ipoglicemie frequenti (livelli di zucchero bassi) o diminuita richiesta di insulina o farmaci antidiabetici.
• sviluppo di confusione, sonnolenza o convulsioni.