23: Çocuklarda İdrar Yolu Enfeksiyonu

İdrar yolu enfeksiyonu (İYE) çocuklarda yaygın bir sorun olup kısa dönemde ve uzun dönemde sağlık sorunlarına neden olabilir.

İdrar yolu enfeksiyonları neden yetişkinlere kıyasla çocuklarda ivedilikle değerlendirilmeli ve tedavi edilmelidir?

İdrar yolu enfeksiyonu olan çocuklara ivedilikle değerlendirilmelidir. Çünkü:

• İYE, çocuklarda ateşin sık bir nedeni olup, solunum yolu enfeksiyonu ve ishalden sonra çocuklarda en sık görülen enfeksiyonlar arasında üçüncü sırada yer almaktadır.
• Yetersiz ve geciktirilmiş tedavi böbrekte kalıcı hasara neden olabilir. Tekrarlayan İYE, böbrekte skar oluşmasına neden olarak uzun vadede yüksek kan basıncına, böbrek büyümesinde bozulmaya ve hatta kronik böbrek hastalığına neden olabilir.
• Başvuru semptomları değişken olduğundan, İYE tanısı genellikle gözden kaçırılır. Tanı, şüphecilik ve uyanık olmayı gerektirir.
• Tekrarlama riski yüksektir.

Çocuklarda idrar yolu enfeksiyonları için kolaylaştırıcı faktörler nelerdir?

Çocuklarda İYE için yaygın risk faktörleri şunlardır:

• Kız çocuklarında üretranın kısa olması İYE’yi kolaylaştırır.
• Tuvaletini yaptıktan sonra arkadan öne doğru temizlenilmesi (ön-arka yerine).
• İdrar yollarının yapısal anomalileri (örneğin, posterior üretral valf).
• Vezikoüreteral reflü (idrarın mesaneden üreterlere ve böbreklere doğru anormal geriye akışı durumu) ve posterior üreteral valf gibi konjenital idrar yolu anomalilerinin varlığı.
• İYE gelişme olasılığı, sünnetsiz erkek çocuklarda sünnetli erkelerden daha fazladır.
• İdrar yollarında taş olması.
• Diğer nedenler: kabızlık, kötü perineal hijyen, uzun süre kateter varlığı, veya ailede İYE öyküsü.

Semptomları

İdrar Yolu Enfeksiyonunun Belirtileri

Büyük çocuklar, idrara çıkma konusunda sorun yaşarsa şikayet edebilirler. İdrar yolu enfeksiyonlarının sık görülen semptomları yaşlı çocuklarda yetişkinlerde görülenlerle aynıdır ve Bölüm 18'de tartışılmıştır.

Küçük çocuklar şikayet edemezler. İşeme sırasında ağlarken, boşaltma sırasında zorluk ya da ağrı, kötü kokulu idrar ve açıklanamayan ateş sıklıkla İYE geçiren çocukların yakınması olur. İYE geçiren küçük çocuklarda iştahsızlık, kusma veya ishal, zayıf kilo alma veya kilo kaybı, sinirlilik olabilir veya hiç bir belirtisi olmayabilir.

Tanı

İdrar Yolu Enfeksiyonunun Tanısı

İdrar yolu enfeksiyonlu çocuklarda yapılan araştırmalar şunları içerir:

1. İdrar yolu enfeksiyonunda temel araştırmalar

• İYE için tarama testleri: İdrar mikroskopisi veya yağ çubuğu testleri. Daha fazla ayrıntı bölüm 18'de tartışılmaktadır.
• İYE için kesin tanı testi : Tanının doğrulanması için idrar kültürü ve duyarlılık (İdrar kültür antibiyogramı) testi, enfeksiyona neden olan bakteriler ve tedavi için en uygun antibiyotiğin seçimi için yapılır.
• Kan testleri: Hemoglobin, tam kan sayımı, kan üresi, serum kreatinin, kan şekeri ve C reaktif protein.

2. İdrar yolu enfeksiyonu risk faktörlerinin belirlenmesi için araştırmalar

• Altta yatan anormallikleri saptamak için radyolojik testler: Böbrek ve mesane ultrasonu, batın grafisi, işeme sistoüretrogram (VSUG), karın tomografisi veya MR görüntüsü ve İntravenöz Ürografi (IVU).
• Böbrekte skar tespiti için testler: Bir dimerkaptosüksinik asit (DMSA) böbrek taraması, böbrek skar izi tespitinde en iyi yöntemdir. DMSA taraması, tercihen üriner enfeksiyon döneminden 3 ila 6 ay sonra yapılmalıdır.
• Mesane fonksiyonunu değerlendirmek için ürodinamik çalışmalar.

İşeme sistoüretrogramı nedir? Ne zaman yapılır?

• Voiding sistoüretrogram veya VSUG (işeme sistoüretrogramı) idrar yolu enfeksiyonu ve vezikoüreteral reflü (VUR) olan çocuklar için çok önemli bir tanısal röntgen testidir. Vezikoüreteral reflü tanısı ve şiddeti (derecelendirmesi), mesane ve üretranın anormalliklerinin saptanması için altın standart olan VSUG testidir. İlk doğan üriner enfeksiyon döneminden 2 yıl sonra her çocuk için yapılmalıdır.
• İYE'yi tedavi ettikten sonra genellikle tanı konulan ilk haftadan sonra VSUG yapılmalıdır.
• Bu testte idrar torbası kontrastla (röntgen filmlerinde görülebilen radyo opak iyot içeren boya sıvısı) sıkı aseptik önlemlerle ve genellikle antibiyotik tedavisi altında bir kateter ile doldurulur.
• İşeme sırasında belirli aralıklarla bir dizi röntgen filmi çekilir. Bu test, mesane ve üretranın yapısını ve fonksiyonunu hakkında kapsamlı bir bilgi sağlar.
• VSUG, idrar akışını mesaneden geriye doğru, üreterlere veya böbreklere, vezikoüreteral reflü olarak bilinen idrar kaçışını saptayabilir.
• VSUG, erkek bebeklerde posterior üretral valfin varlığını saptamak için de kullanılır.

Önleme

İdrar Yolu Enfeksiyonunun Önlenmesi

1. Sıvı alımının artırılması idrarın seyreltilmesini sağlar, idrar torbasından ve üriner sistemden bakterilerin dışarı atılmasına yardımcı olur.
2. Çocuklar her iki üç saatte bir idrarını yapmalıdır. İdrarın mesane içinde uzun süre tutulması bakterilerin büyümesine olanak tanır.
3. Çocukların genital bölgelerini temiz tutun. Tuvaletten sonra çocuğu önden arkaya (arkadan öne değil) silin. Bu alışkanlık anal bölgedeki bakterilerin üretraya yayılmasını önler.
4. Genital bölge ile dışkı uzun süre temasını önlemek için bezleri sık sık değiştirin.
5. Çocuklar, hava sirkülasyonuna izin vermek için yalnızca pamuklu iç çamaşır giymelidirler. Sıkı pantolon ve naylon iç çamaşırı kullanmaktan kaçının.
6. Köpüklü banyolardan kaçının.
7. Sünnetsiz çocuğun penisinin sünnet derisi düzenli olarak yıkanmalıdır.
8. VUR'lu çocuklarda, rezidüel idrarı önlemek için çift veya üçlü işeme önerin.
9. Kronik İYE'ye eğilimli bazı çocuklar için koruyucu (profilaktik) önlem olarak uzun süreli düşük dozda günlük antibiyotik önerilmektedir.

Tedavi

İdrar Yolu Enfeksiyonunun Tedavisi Genel önlemler

Üriner sistem enfeksiyonu için tüm önleyici tedbirler takip edilmelidir.

• İYE olan bir çocuğa daha fazla su içmesi önerilmelidir. Hastanede yatan hasta çocuklara intravenöz sıvı tedavisi verilmelidir.
• Ateş için uygun ilaçlar verilmelidir.
• İdrar tahlili ve idrar kültürü ve duyarlılığı, enfeksiyonun yeterince kontrol edilmesini sağlamak için tedavinin tamamlanmasından sonra yapılmalıdır. İdrar testleri ile düzenli takip, tüm çocukların enfeksiyon tekrarının olmadığını görmek için gereklidir.
• İYE geçiren tüm çocuklar için ultrason ve diğer uygun tetkikler yapılmalıdır.

Spesifik tedavi

• Çocuklarda İYE saptandığında böbrekleri korumak için ivedilikle antibiyotiklerle tedavi edilmelidir.
• Etken bakterileri belirlemek ve antibiyotikleri uygun şekilde seçmek için tedavi başlatmadan önce idrar kültürü gönderilmelidir.
• Yüksek derecede ateş, kusma, ciddi yan ağrısı varsa ve ağızdan ilaç alamıyorsa. çocuğun hastaneye yatması ve intravenöz antibiyotikler alması gerekir.
• Oral antibiyotikler ağız yoluyla alınan ilaçları alabilen 3 ila 6 aydan daha büyük çocuklara verilebilir.
• Çocuğun artık İYE semptomu yoksa da, çocukların reçete edilen antibiyotikleri tam olarak kullanmaları önemlidir.

Posterior Üretral Valf

Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu

Tekrarlayan semptomatik İYE'li çocuklar, altta yatan nedeni belirlemek için ultrason, VSUG ve bazen DMSA taraması gibi ek testlere ihtiyaç duyarlar. Tekrarlayan İYE için tedavi edilebilir üç önemli sorun VUR, posterior üretral valfler ve böbrek taşlarıdır. Altta yatan nedene göre, önleyici tedbirler ve ardından uzun vadeli koruyucu antibiyotik tedavisi ile spesifik medikal tedavi gerekli olabilir. Bazı çocuklarda, nefroloji uzmanı ve üroloji uzmanı tarafından ortaklaşa planlanan cerrahi tedavi gerekebilir.

Posterior Üretral Valf

Posterior üretral valf (PUV), erkeklerde oluşan üretranın konjenital anomalisidir. Erkeklerde alt idrar yollarının tıkanmasının en yaygın nedenidir.

Temel problem ve önemi: Üretradaki doku katları, PUV'da idrarda normal akışa karşı eksik veya aralıklı tıkanmaya neden olur. Üretra içerisinde idrar akımına karşı oluşan direnç, mesane üzerinde geriye baskı yapar. Mesanenin büyüklüğü artar ve kas duvarı çok kalın olur.

Yüksek mesane basıncı bulunan çok büyük bir idrar kesesi üreterler ve böbrekler tarafından hissedilen basınç artışına neden olur. Bu, üreterlerin ve böbreklerin pelvikaliksiyal sisteminin (drenaj) genişlemesi (dilatasyon) ile sonuçlanır. Bu dilatasyon, eğer zamanında teşhis edilip tedavi edilmezse, uzun vadede kronik böbrek hastalığına (KBH) yol açabilir.

PUV ile doğan yaklaşık % 25 ila % 30 çocukta son dönem böbrek hastalığına (SDBH) yakalanma olasılığı yüksektir. Bu nedenle PUV bebeklerde ve çocuklarda morbidite ve mortalitenin önemli bir nedenidir.

Belirtiler: Posterior üretral kapakçıkların yaygın semptomları, zayıf idrar akışı, damla damla idrar yapma, işeme esnasında zorlanma, yatak ıslatma, büyümüş mesaneye bağlı karın alt kısmında doluluk hissidir.

Tanı: Doğum öncesi veya doğum sonrası ultrasonografi erkek çocukta PUV tanısı için ilk ipucunu sağlar. PUV teşhisinin doğrulanması için, hemen doğum sonrası dönemde yapılan VSUG testi yapılmalıdır.

Tedavi: Cerrahlar (üroloji uzmanları) ve böbrek uzmanları (nefroloji uzmanları) ortak olarak PUV'u tedavi eder. Hemen iyileşme için ilk tedavi, idrarı sürekli olarak boşaltmak için idrar torbasına bir tüp yerleştirmektir (genellikle idrar yolu yoluyla ve bazen doğrudan karın duvarı - suprapubik kateter vasıtasıyla).

Enfeksiyon, anemi ve böbrek yetmezliğinin tedavisi gibi eş zamanlı destekleyici önlemler ile malnutrisyon, sıvı ve elektrolit bozukluklarının düzeltilmesi genel durumu iyileştirmede yardımcı olur.

PUV'nin kesin tedavisi, bir endoskop kullanılarak cerrahi olarak kapağın çıkarılmasıdır. Tüm çocukların İYE riski, büyüme sorunları, elektrolit anormallikleri, anemi, yüksek tansiyon ve kronik böbrek hastalığı nedeniyle düzenli olarak bir nefroloji uzmanı ile hayat boyu takip edilmeleri gerekir.

Vezikoüretral Reflü (VUR)

Vezikoüreteral reflü (VUR), "idrarın mesaneden üretere geriye doğru akmasıdır.

VUR, ateşin eşlik ettiği İYE geçiren çocukların yaklaşık % 30 ila % 40'ında mevcuttur. Birçok çocukta VUR böbrek hasarına neden olabilir. Uzun süredir hasarlı böbrek yüksek kan basıncına, genç kadınlarda gebelik zehirlenmesine, kronik böbrek hastalığına ve birkaç hastada son dönem böbrek hastalığına neden olabilir. VUR, VUR'lu bir kişinin aile üyelerinde daha sık görülür ve kızları daha sık etkiler.

VUR, idrarın mesaneden üreterlere ve muhtemelen böbreklere kadar anormal bir geriye akışının olduğu (reflü) bir durumdur. Bu, bir tarafta ya da her iki tarafta da olabilir.

Böbreklerde oluşan idrar üreterler vasıtasıyla idrar torbasına akar. İdrar normalde bir yöne, üreterlerden aşağıya ve idrar kesesine doğru akar.

İdrar yaparken ve idrar torbası idrarla dolduğunda idrarın üreterlere geri akışını önlenmesinden mesane ve üreter arasında bir valf sorumludur. VUR, bu valf mekanizmasındaki bir bozukluktan kaynaklanır.

İdrarın mesaneden üreterlere ve böbreklere geri akışının şiddetine dayanarak VUR hafiften şiddete (derece I'den V'e) kadar derecelendirilebilir.

İki çeşit VUR vardır: primer VUR ve sekonder VUR. Primer VUR, VUR'un en yaygın türüdür ve doğumda görülür. Sekonder VUR her yaşta ortaya çıkabilir. Mesane enfeksiyonu ile idrar torbasında veya üretrada tıkanıklık veya arıza nedeniyle oluşur.

VUR'un spesifik belirti ve semptomları yoktur. Sık ve tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu (İYE) VUR'un en yaygın görülen başvuru şeklidir. Tedavi edilmeyen ciddi vezikoüreteral reflüsü olan daha büyük çocuklarda, yüksek tansiyon, idrarda protein veya böbrek yetmezliği gibi komplikasyonlar nedeniyle belirtiler ve semptomlar belirgindir.

VUR şüphesi olan çocuklarda yapılan araştırmalar şunlar:

• Voiding sistoüretrogram-VSUG, vezikoüreteral reflünün tanısı ve şiddetinin değerlendirilmesinde (sınıflandırma) için altın standarttır.
• Vezikoüreteral reflü reflü derecesine göre derecelendirilir. VUR derecesi ne kadar idrarın üreterlere ve böbreklere geri aktığını gösterir. Derecelendirme, belirli bir hasta için prognozu ve en uygun tedaviyi belirlemede önemlidir.
• Hafif VUR formunda, idrar yalnızca üretere geri gider (derece I ve II). VUR'un en şiddetli formunda laçkalaşmış ve geniş üreterler ile yoğun idrar kaçağı olur ve böbrek ciddi büyür (derece 5).

• İdrar testi ve idrar kültürü: idrar yolu enfeksiyonunu saptamak için kullanılır.
• Kan testleri: Genellikle yapılan temel testler tam kan sayımı ve serum kreatinindir. Serum kreatinin, böbrek fonksiyonunun bir ölçüsü olarak kullanılabilir.
• Böbrek ve mesane ultrasonu: böbreklerin boyut ve şeklini öğrenmek ve skar, böbrek taşı, tıkanıklık veya diğer anormallikleri saptamak için. Reflüyü tespit edemez.
• DMSA böbrek taraması: böbrek skarlarını tespit etmek için en iyi yöntem budur.

Olası enfeksiyon ve böbrek hasarını önlemek için VUR'un tedavisi önemlidir. Vezikoürektal reflünün tedavisi reflü derecesine, çocuk yaşına ve belirtilere bağlıdır. VUR için üç tedavi seçeneği vardır: antibiyotikler, cerrahi ve endoskopik tedavi.

VUR'un en yaygın birinci basamak tedavisi, İYE'yi önlemek için antibiyotik kullanımıdır. Cerrahi ve endoskopik tedavi şiddetli VUR için veya antibiyotiklerin etkili olmadığı durumlara saklanır.

Hafif VUR: Hafif VUR, bir çocuk 5-6 yaşlarına geldiğinde tam olarak kendi kendine düzelecektir. Hafif VUR'lu çocukların cerrahiye ihtiyaçları daha düşüktür. Bu gibi hastalarda, düşük miktarda antibiyotik, İYE'yi önlemek için günde bir veya iki kez uzun süre verilir. Buna antibiyotik profilaksisi denir. Antibiyotik profilaksisi genellikle hasta 5 yaşına gelene kadar verilir. Unutmayın ki antibiyotiklerin kendisi VUR'u düzeltmez. Nitrofurantoin ve kotrimoksazol antibiyotik profilaksisi için tercih edilen ilaçlardır.

VUR'lu tüm çocuklar İYE için genel önleyici tedbirleri (yukarıda tartışılmıştır) ve düzenli sık ve iki kez işeme yapmalıdır. İYE'yi tespit etmek için periyodik idrar testleri gereklidir. Reflü olup olmadığına karar vermek için VSUG ve ultrason her yıl tekrarlanır.

Şiddetli VUR: Şiddetli VUR, kendi başına düzelme olasılığı azdır. VUR şiddetli formu olan çocuklar ameliyat veya endoskopik tedavi gerektirir. Reflünün açık ameliyatla düzeltilmesi (üreteral reimplantasyon veya üreteroneosistostomi), idrarın geri akışını önler.

Ameliyatın en büyük avantajı, yüksek başarı oranına (% 88-99) sahip olmasıdır. Endoskopik tedavi şiddetli VUR için ikinci etkili bir tedavi şeklidir. Endoskopik tekniğin faydaları, ayakta tedavi yapılabilmesi, sadece 15 dakika sürmesi, daha az riski olması ve herhangi bir kesi gerektirmemesidir. Endoskopik tedavi genel anestezi altında yapılır. Bu yöntemde bir endoskop (ışıklı tüp) yardımı ile özel bir hacim arttırıcı malzeme (örneğin Dextranomer / Hyaluronik asit kopolimeri - Deflux) üreterin idrar torbasına girdiği bölgeye enjekte edilir.

Bu malzemenin enjeksiyonu, üreter girişindeki direnci arttırır ve idrarın üretere geri akışını önler. Bu yöntemle idrarın geri kaçışının düzelme oranı yaklaşık % 85 ila % 90'dır. Endoskopik tedavi, antibiyotiklerin uzun süreli kullanımından ve yıllarca VUR'la yaşam stresinden kaçınılması nedeniyle VUR'un erken evresinde uygun bir tedavi seçeneğidir.

Takip: VUR'lu tüm çocuklar, boyu, kilosu, kan basıncı, idrar analizi ve doktor tarafından tavsiye edilen diğer testlerle düzenli olarak takip edilmelidir.

• Sürekli ateş, titreme, idrar yaparken ağrı veya yanma, idrardaki kötü koku veya idrarda kan olması.
• İlaç ve sıvı almayı engelleyen bulantı veya kusma.
• Az sıvı alımı veya kusmaya bağlı olarak susuz kalma.
• Bel veya karında ağrı.
• Sinirlilik, iştahsızlık, çocukta büyüme ve gelişme geriliği.