12: Hronične bolesti bubrega: Lečenje

Važnost

Postoje tri moguća načina lečenja hroničnih bolesti bubrega. To su lečenje lekovima i dijetom (konzervativno lečenje), dijaliza ili transplantacija.

• Svi bolesnici sa hroničnom bubrežnom insfucijencijom (HBI/CKD) se u ranim fazama ove bolesti leče konzervativno, a to znači lekovima, dijetom i redovnim kontrolama.
• Odmakla faza bubrežne slabosti – terminalna bubrežna insuficijencija (TBI/ESKD) zahteva tzv. lečenje zamenom bubrežne funkcije (dijalizom ili transplantiranim bubregom).

Zašto je konzervativno lečenje veoma važno u HBI/CKD?

U HBI/CKD nema izlečenja. Odmakla HBI/CKD zahteva dijalizu ili transplantaciju da bi se bolesnik održao u životu. Zbog toga je rano otkrivanje bolesti i njeno temeljito i sveobuhvatno konzervativno lečenje najoptimalniji i najekonomičniji način držanja HBI/CKD pod kontrolom i odlaganja potrebe za dijalizom ili transplantacijom.

Zašto kod mnogih ljudi sa HBI/CKD konzervativno lečenje nema efekta?

Najefikasnije je ako se sa odgovarajućom terapijom počne u ranoj dazi HBI/CKD. Ali, većina bolesnika je u ovoj fazi bez simptoma ili se sa datom terapijom oseća vrlo dobro, pa se čak dešava da (oni, ili članovi njihovih porodica), ne shvataju o koliko ozbiljnoj bolesti se radi i prekinu uzimanje lekova i pridržavanja preporučene dijete. Ovakvo ponašanje može dovesti do tako naglog pogoršanja bubrežne funkcije da dijaliza ili transplantacija budu odmah neophodni.

Ciljevi

Koji su ciljevi konzervativnog lečenja u HBI/CKD?

HBI je progresivno pogoršavanje bubrežne funkcije za koje nema izlečenja. Ciljevi savremene terapije su sledeći:

1. Usporavanje napredovanja bolesti.

2. Lečenje osnovne bolesti i doprinosećih faktora.

3. Ublažavanje simptoma i lečenje komplikacija bolesti.

4. Smanjenje rizika za nastanak kardiovaskulanih bolesti.

5. Odlaganje potrebe da se otpočne dijaliza ili da se radi transplantacija.

Koji su strateški načini lečenja u različitim fazama HBI/CKD?

Principi lečenja i preporučene akcije u različitim fazama hronične bubrežne slabosti dati su u sledećoj tabeli.

Akcioni plan u devet koraka

Akcioni plan lečenja HBI/CKD u devet koraka

1. Lečenje osnovne bolesti

Pravilna dijagnoza i lečenje osnovne bolesti koja je dovela do HBI/CKD, može da spreči, da uspori ili da smanji stepen oštećenja bubrežne funkcije. To su na primer sledeće bolesti:

• Diabetes mellitus i hipertenzija.
• Urinarna infekcija ili opstrukcija (začepljenje) urinarnih puteva.
• Glomerulonefritis, renovaskularna bolest, analgetska nefropatija itd.

2. Strategije za usporavanje razvoja HBI/CKD

Vaš lekar će vam možda propisati neke veoma važne i efikasne mere koje mogu da uspore razvoj HBI/CKD, kao što su:

• Stroga kontrola krvnog pritiska, naročito lekovima tipa inhibitora ACE ili blokatora angiotensin II receptora.
• Smanjenje unosa belančevina u ishrani.
• Lekovi za smanjenje nivoa masnoća u krvi.
• Korekcija anemije.

3. Suportivna i simptomatska terapija

• Lekovi za izmokravanje služe da povećaju količinu urina i da smanje otoke.
• Lekovi protiv mučnine, povraćanja i nadražaja želuca.
• Nadoknada kalcijuma, “vezivači” fosfora, aktivni oblici vitamina D i drugi lekovi koji služe da spreče ili poprave bolest kostiju vezanu za HBI/CKD.
• Korekcija sniženog nivoa hemoglobina u krvi (anemije) preparatima gvožđa, vitaminima i injekcijama eritropoietina.
• Prevencija kardiovaskularnih incidenata. Uglavnom se savetuje svakodnevno uzimanje male doze acetil-salicilne kiseline, ako nije kontraindikovano.

4. Lečenje reverzibilnih faktora

Otkrivanje i lečenje reverzibilnih faktora koji doprinose pogoršanju hronične bubrežne slabosti. Njihova korekcija može da poboljša stanje i već pogoršana bubrežna insuficijencija se ponekad vrati na prethodni stabilni nivo. Koji su najčešći faktori na koje je moguće uticati lečenjem:

• Dehidratacija.
• Pogoršanje bubrežne funkcije zbog neželjenog efekta lekova (kao što su nesteroidni lekovi protiv upale i bola, kontrastna sredstva, aminoglikozidni antibiotici).
• Infekcija i popuštanje srca.

5. Prepoznavanje i lečenje komplikacija HBI

Komplikacije HBI zahtevaju brzu dijagnozu i lečenje. Česte komplikacije su teška hipervolemija, opasno visok nivo kalijuma u krvi (Kalijum preko 6,0 mmol/l) i pogoršanje funkcije srca, mozga i pluća zbog uznapredovale bubrežne slabosti.

6. Promene načina života i opšte mere

Mere koje su važne u prevenciji opšteg rizika:

• Prestanak pušenja.
• Održavanje normalne uhranjenosti, redovno vežbanje i održavanje redovnih fizičkih aktivnosti.
• Ograničenje uzimanja alkohola.
• Zdrav način ishrane i smanjenje unosa soli.
• Pridržavanje terapije koju je preporučio lekar. Dozu lekova je ponekad potrebno prilagoditi stepenu bubrežnog oštećenja.
• Redovne kontrole i lečenje pod nadzorom nefrologa.

7. Restrikcije u ishrani

U zavisnosti od vrste i težine bubrežne insuficijencije, neophodne su određene restriktivne mere u ishrani (koje su detaljno obrađene u Poglavlju 25).

• Kuhinjska so (natrijum): Preporučuje se neslana ishrana da bi se bolje kontrolisali visok krvni pritisak i otoci. Šta to znači: ne sme se dodavati so već gotovim jelima, izbegavati slanu hranu kao što su brza jela, različiti sosovi, kiseli krastavci i izbegavati konzervisanu hranu.
• Unos tečnosti: Ako dođe do smanjenja mokrenja kod bolesnika sa HBI, otoci će se povećati, a u najtežim slučajevima može doći i do gušenja. Zato je restrikcija unosa vode neophodna kod svih bolesnika sa HBI koji imaju otoke.
• Kalijum: Često se dešava da je nivo kalijuma u krvi povišen kod bolesnika sa HBI. To može biti opasno po život zbog efekta koji povišen kalijum ima na srčani rad. U prevenciji ovog stanja, važno je izbegavanje hrane bogate kalijumom kao što su sušeno voće, banana, pomorandže, krompir, paradajz itd.), a o tome će vam najbolji savet dati vaš lekar.
• Proteini: Potrebno je ograničenje unosa, naročito kod odmaklijih faza HBI jer prevelika količina belančevina može da ubrza pogoršanje njihove bubrežne funkcije.

8. Priprema za aktivno lečenje HBI dijalizom ili transplantacijom

• Čuvati vene na nedominantnoj ruci čim se ustanovi HBI.
• Vene na ovoj ruci ne bi trebalo koristiti za uzimanje krvi za analize niti za davanje intravenskih infuzija ili injekcija.
• Sa pogoršanjem bubrežne funkcije i približavanju najtežoj fazi – terminalnoj bubrežnoj insuficijenciji (TBI, ESKD), biće neophodno dalje lečenje dijalizama ili transplantacijom. Nefrolog će prodiskutovati sve terapijske opcije sa bolesnicima i članovima njihovih porodica, u zavisnosti od medicinskih indikacija i ličnog izbora pacijenta. Postoje dve vrste dijalize: hemodijaliza i peritonealna dijaliza.
• Ukoliko je hemodijaliza prvi izbor, bolesnik i njegova porodica treba da su edukovani u vezi ovog postupka i da se AV fistula na ruci kreira optimalno 6 do 12 meseci pre očekivane potrebe za otpočinjanje hemodijalize.

Dijetetski režim ishrane u HBI može da odloži napredovanje bolesti i da spreči komplikacije.

Ukoliko HBI pacijent ima priliku za to, može mu se uraditi pre-emptivna (predijalizna) transplantacija bubrega. To znači da mu se uradi transplantacija od živog srodnog davaoca pre momenta kada bi morao da krene ne lečenje dijalizom.

• Vakcinacija protiv virusnog Hepatitisa B u toku HBI smanjuje rizik od ove infekcije na dijalizi ili posle transplantacije. Daju se četiri duple doze rekombinantne vakcine protiv Hepatitisa B i to po šemi: 0, 1, 2 i 6 meseci, intramuskulano u deltoidni (rameni) mišić.

9. Javljanje nefrologu

Osoba sa HBI treba da se što pre javi nefrologu. Ispravna edukacija i lečenje od strane nefrologa smanjuju morbiditet i mortalitet ovih bolesnika. Rano započinjenje lečenja usporava napredovanje HBI i može da odloži TBI/ESKD fazu, tj. vreme kada je neophodno lečenje dijalizom ili transplantacijom.

Šta je najvažnije u lečenju da bi se usporila progresija HBI?

Bez obzira na osnovnu bolest koja je dovela do HBI, stroga kontrola krvnog pritiska je najvažnija mera u njenom daljem lečenju. Nekontrolisana hipertenzija dovodi do brzog pogoršanja HBI i do komplikacija kao što su srčani ili moždani udar.

Koji lekovi se koriste za lečenje hipertenzije?

Nefrolog ili ordinirajući lekar če izabrati odgovarujući lek koji će držati hipertenziju pod kontrolom. Najčešće se koriste lekovi takozvani inhibitori angiotenzin-konvertujućeg enzima (ACEi), zatim blokatori angiotenzinskih receptora (ARB), blokatori kalcijumovih kanala, beta blokatori i duretici.

ACE inhibitori ili ARB su preporučena prva linija terapije hipertenzije kod HBI bolesnika. Osim antihipertenzivnog dejstva, ovi lekovi imaju i direktno zaštitno dejstvo na oštećene bubrege i usporvaju napredovanje HBI, ali se moraju uzimati strogo u dozama i na način kako je to preporučio nefrolog i uz redovne kontrole.

Koji je ciljni krvni pritisak u HBI?

Preporučuje se da se krvni pritisak održava na nivou ispod 130/ 80 mmHg, uz napomenu da to na prvom mestu zavisi od preporuke nefrologa za svakog pacijenta posebno.

Koji je najbolji način merenja i kontrole krvnog pritiska u HBI?

Redovne kontrole kod lekara su potrebne da bi se tačno utvrdio status hipertenzije. Još bolje je imati svoj aparat za merenje krvnog pritiska i redovno ga koristiti kod kuće. Pritisak treba meriti redovno, jednom do dva puta dnevno (prema dogovoru sa lekarom), i izmerene vrednosti zapisivati da bi lekar odredio doze i vreme uzimanja lekova.

Kako diuretici pomažu HBI bolesnicima?

Kod pojedinih bolesnika sa HBI, koji imaju otoke i smanjeno mokrenje, ili čak i gušenje, doktori će verovatno propisati upotrebu diuretika, lekova koji mogu da povećaju izmokravanje i tako deluju na smanjene navedenih simptoma. Ovi lekovi mogu da pomognu u izmokravanju veće količine urina, ali oni sami po sebi ne popravljaju funkciju bubrega.

Lečenje krvnog pritiska i anemije

Zbog čega se javlja anemija u HBI/CKD i kako se ona leči?

Kada bubrezi rade normalno, oni stvaraju hormon koji se zove eritropoietin.

Ovaj hormon stimuliše koštanu srž da stvara crvena krvna zrnca. U HBI/CKD, kako funkcija bubrega opada, pada i sinteza eritropoietina i to uzrokuje anemiju.

Tablete gvožđa, vitamini i, kasnije, intravenske injekcije preparata gvožđa su prvi koraci u lečenju anemije u HBI/CKD. Teška anemija ili anemija koja ne reaguje na prethodno navedenu terapiju, iziskuje davanje injekcija hemijski sintetizovanog eritropoietina koji pomaže kostnoj srži u stvaranju crvenih krvnih zrnaca - prenosioca kiseonika. Injekcije eritropoietina su bezbedne, efikasne i predstavljaju lek izbora u lečenju anemije u HBI/CKD. Davanje transfuzije krvi je brzo i efikasno kada je neophodno hitno popraviti anemiju, ali to nije metoda izbora u lečenju jer nosi rizike od prenosa infekcija i od alergijskih reakcija.

Zašto anemija u HBI zahteva lečenje?

Crvena krvna zrnca nose kiseonik iz pluća u sva tkiva u organizmu. Anemija (nizak hemoglobin u krvi) u HBI uzrokuje slabost, malaksalost, slabu toleranciju napora, gubitak daha, ubrzanje pulsa, gubitak koncentracije, nepodnošenje hladnoće i bol u grudima i zato je neophodno njeno blagovremeno i ispravno lečenje.