23: Jangkitan Saluran Kencing dalam Kanak-kanak

Jangkitan saluran kencing (UTI) adalah masalah biasa pada kanak-kanak dengan masalah kesihatan jangka pendek dan jangka panjang.

Mengapa jangkitan saluran kencing memerlukan perhatian segera dan rawatan segera pada kanak-kanak berbanding orang dewasa?

Kanak-kanak yang mempunyai jangkitan saluran kencing memerlukan perhatian segera kerana:

• UTI adalah penyebab demam yang kerap pada kanak-kanak dan menduduki tempat ketiga di kalangan jangkitan yang paling biasa pada kanak-kanak; selepas jangkitan saluran pernafasan dan cirit-birit.
• Rawatan yang tidak mencukupi dan lambat boleh menyebabkan kerosakan buah pinggang kekal. UTI berulang menyebabkan parut pada buah pinggang dalam jangka masa panjang yang mana boleh membawa kepada tekanan darah tinggi, pertumbuhan buah pinggang yang tidak memuaskan dan juga penyakit buah pinggang kronik.

• Oleh kerana presentasi yang berbeza-beza, diagnosa UTI sering terlepas pandang. Indeks pengawasan dan kecurigaan yang tinggi diperlukan untuk diagnosakannya.
• Berisiko tinggi untuk berulang lagi.

Apakah faktor-faktor predisposisi untuk jangkitan saluran kencing pada kanak-kanak?

Berikut adalah faktor risiko biasa untuk UTI pada kanak-kanak:

• Dengan mempunyai uretra yang lebih pendek menjadikan UTI lebih kerap di kalangan kanak-kanak perempuan.
• Bersihkan dari belakang ke hadapan (bukan depan ke belakang) semasa di tandas.
• Struktur saluran kencing yang tidak normal (cth. injap uretri posterior).
• Kehadiran anomali saluran kencing kongenital seperti refluks vesicoureteral (keadaan di mana air kencing beralir terbalik dari pundi kencing sehingga ureter dan ke arah buah pinggang) dan injap uretra posterior.
• Kanak-kanak yang tidak disunat lebih cenderung untuk mendapat UTI daripada budak lelaki yang disunat.
• Batu dalam saluran kencing.
• Sebab-sebab lain: sembelit, kebersihan perineal yang tidak memuaskan, kateterisasi yang berpanjangan atau sejarah keluarga UTI.

Gejala

Gejala jangkitan saluran kencing

Kanak-kanak yang lebih tua boleh mengadu jika mereka mempunyai masalah dengan kencing. Gejala umum jangkitan saluran kencing pada kanak-kanak yang lebih tua adalah sama seperti orang dewasa dan dibincangkan dalam Bab 18.

Kanak-kanak yang lebih muda tidak pandai mengadu. Menangis semasa kencing, kesusahan atau kesakitanan ketika kencing, air kencing berbau busuk dan demam yang tidak ketahui penyebab adalah aduan biasa kanak-kanak dengan UTI. Kanak-kanak kecil dengan UTI mungkin juga mempunyai kekurangan selera, muntah atau cirit-birit, kurang peningkatan berat badan atau penurunan berat badan, atau tiada gejala sama sekali.

Diagnosis jangkitan saluran kencing

Penyiasatan yang dijalankan pada kanak-kanak dengan jangkitan saluran kencing termasuk:

1. Penyiasatan asas untuk jangkitan saluran kencing

• Ujian saringan untuk UTI: Ujian air kencing mikroskopi atau dipstick. Butiran lanjut dibincangkan dalam Bab 18.
• Ujian diagnostik definitif untuk UTI: Ujian air kencing kultur dan sensitiviti (Urine CS) untuk pengesahan diagnosa, mengenal pasti bakteria yang menyebabkan jangkitan dan pemilihan antibiotik yang paling sesuai untuk rawatan.
• Ujian darah: Hemoglobin, jumlah dan jenis sel darah putih, urea darah, serum kreatinin, gula darah dan protein reaktif C.

2. Penyiasatan untuk diagnosa faktor-faktor risiko jangkitan saluran kencing

• Ujian radiologi untuk mengesan keabnormalan : Ultrasound buah pinggang dan pundi kencing (KUB), X-ray abdomen, Voiding Cystourethrogram (VCUG), CT scan atau MRI abdomen dan Intravena Urography (IVU).
• Ujian untuk mengesan parut buah pinggang: Scan buah pinggang dengan asid dimercaptosuccinic (DMSA) adalah kaedah terbaik untuk mengesan parut buah pinggang. Pemeriksaan DMSA perlu dilakukan sebaik-baiknya 3 hingga 6 bulan selepas episod UTI.
• Kajian Urodynamik untuk menilai fungsi pundi kencing.

Apakah yang dimaksudkan dengan cystourethrogram? Bila dan bagaimana ia dilakukan?

• “Voiding cystourethrogram” atau VCUG (sebelum ini dikenali sebagai Cystourethrogram atau MCU) adalah ujian X-ray diagnostik yang sangat penting untuk kanak-kanak dengan jangkitan saluran kencing dan refluks vesicoureteral (VUR). Ujian VCUG adalah “gold standard” untuk diagnosa refluks vesicoureteral dan keterukannya (penggredan), dan pengesanan keabnormalan pundi kencing dan uretra. Ia perlu dilakukan untuk setiap kanak-kanak di bawah 2 tahun selepas episod pertama UTI.
• VCUG perlu dilakukan selepas merawat UTI, biasanya selepas diagnosa minggu pertama.
• Dalam ujian ini, pundi kencing di isi sepenuhnya dengan dengan kontras (cecair dye yang mengandungi iodine dan boleh dilihat pada filem Xray) melalui kateter di bawah langkah-langkah aseptik dan biasanya di bawah perlindungan antibiotik.
• Satu siri gambar X-ray diambil sebelum dan pada selang masa semasa pundi kencing penuh. Ujian ini memberi pandangan komprehensif mengenai struktur dan fungsi pundi kencing dan uretra.
• VCUG dapat mengesan aliran terbalik air kencing dari pundi kencing ke ureter atau buah pinggang, yang dikenali sebagai refluks vesicoureteral.
• VCUG juga digunakan untuk mengesan kehadiran injap uretra posterior pada bayi lelaki.

Pencegahan

Pencegahan Jangkitan Saluran Kencing

1. Meningkatkan pengambilan cecair untuk mencairkan air kencing dan membantu membuang bakteria dari pundi kencing dan saluran kencing.
2. Kanak-kanak harus buang air kecil setiap dua hingga tiga jam. Menyimpan air kencing dalam pundi kencing untuk jangka masa yang panjang memberi peluang kepada bakteria membiak.
3. Memastikan kawasan kelamin kanak-kanak bersih. Lap kanak-kanak dari depan ke belakang (tidak kembali ke depan) selepas tandas. Kebiasaan ini menghalang bakteria di kawasan dubur dari disebar ke uretra.
4. Sering menukar lampin untuk mengelakkan sentuhan najis yang berpanjangan dengan kawasan kelamin.
5. Kanak-kanak hendaklah memakai pakaian kapas sahaja untuk membolehkan peredaran udara. Elakkan seluar yang ketat dan seluar dalam jenis nilon.
6. Elakkan mandi menggunakan mandian gelembung.
7. Bagi lelaki yang tidak disunat, kulup zakarnya perlu dibasuh dengan kerap.
8. Pada kanak-kanak dengan VUR, disyorkan untuk mengencing sekali atau dua kali lagi untuk mengelakkan baki air kencing di pundi kencing.
9. Antibiotik harian dengan dos yang rendah untuk jangkamasa panjang sebagai langkah pencegahan (profilaksis) disyorkan untuk sesetengah kanak-kanak yang kerap dapat UTI kronik.

Rawatan

Rawatan jangkitan saluran kencing Langkah am

Semua langkah pencegahan untuk jangkitan saluran kencing perlu diikuti.

• Seorang kanak-kanak dengan UTI perlu dinasihatkan untuk minum lebih banyak air. Kanak-kanak yang sakit di hospital memerlukan terapi cecair intravena.
• Ubat-ubatan yang sesuai harus diberikan untuk demam.
• Urinalisis dan kultur dan sensitiviti air kencing perlu dilakukan setelah selesai rawatan untuk memastikan jangkitan sudah sembuh sepenuhnya. Susulan berkala dengan ujian air kencing adalah perlu bagi semua kanak-kanak untuk mengesahkan bahawa tiada jangkitan berulang.
• Ultrasound dan lain-lain penyiasatan yang sesuai harus dilakukan untuk semua kanak-kanak dengan UTI.

Rawatan khusus

• Pada kanak-kanak, UTI perlu dirawat dengan antibiotik tanpa berlengah-lengah untuk melindungi buah pinggang yang sedang membesar.
• Sampel kultur air kencing harus dihantar sebelum memulakan rawatan untuk mengenal pasti bakteria penyebab dan memilih antibiotik dengan betul.
• Seorang kanak-kanak perlu dimasuk ke hospital dan memerlukan antibiotik intravena jika dia mempunyai demam tinggi, muntah, sakit pinggang yang teruk dan tidak dapat mengambil ubat melalui mulut.
• Antibiotik oral boleh diberikan kepada kanak-kanak lebih daripada 3 hingga 6 bulan yang boleh mengambil ubat oral.
• Adalah penting bahawa kanak-kanak selesai mengambil antibiotik yang ditetapkan, walaupun kanak-kanak tidak lagi mempunyai gejala UTI.

Jangkitan saluran kencing berulang

Kanak-kanak yang mempunyai gejala UTI berulang memerlukan ujian tambahan seperti ultrasound, VCUG dan kadang-kadang imbasan DMSA untuk mengenal pasti puncanya. Tiga keadaan penting yang boleh dirawat untuk UTI berulang adalah VUR, injap uretra posterior dan batu karang. Mengikut punca penyebab, rawatan perubatan tertentu diikuti oleh langkah-langkah pencegahan dan terapi antibiotik pencegahan jangka panjang dirancang. Dalam sesetengah kanak-kanak rawatan pembedahan dirancang bersama oleh pakar nefrologi dan pakar urologi.

Injap Uretra Posterior

Injap uretra posterior (PUV) adalah kelainan kongenital uretra yang berlaku pada lelaki. Ia adalah penyebab utama penghalangan saluran kencing bahagian bawah pada kanak-kanak lelaki.

Masalah asas dan kepentingannya: Pada PUV, lipatan tisu dalam uretra menyebabkan penghalangan separuh atau intermitent pada aliran air kencing. Penghalangan pada aliran air kencing di uretra meningkatkan tekanan pada pundi kencing. Saiz pundi kencing meningkat dengan ketara dan dinding ototnya menjadi sangat tebal. Pundi kencing yang sangat besar dengan tekanan tinggi menyebabkan peningkatan tekanan pada ureter dan buah pinggang. Ini mengakibatkan dilatasi (pelebaran) ureter dan sistem pelvocalyceal (saliran) buah pinggang. Pelebaran sedemikian, jika tidak didiagnosa dan dirawat tepat pada masanya, boleh membawa kepada penyakit buah pinggang kronik (CKD) dalam jangka panjang. Kira-kira 25% hingga 30% kanak-kanak yang dilahirkan dengan PUV mungkin mengalami penyakit buah pinggang peringkat akhir (ESKD). Oleh itu, PUV adalah penyebab penting morbiditi dan mortaliti pada bayi dan kanak-kanak.

Genjala: Gejala-gejala umum injap uretra posterior adalah aliran air kencing yang lemah, air kencing menitis, kesukaran atau perlu meneran semasa kencing, perasaan penuh di bahagian bawah abdomen (kawasan supra pubic) dan jangkitan saluran kencing.

Diagnosa: Ultrasound sebelum kelahiran (antenatal) atau selepas kelahiran pada anak lelaki memberikan petunjuk pertama untuk diagnosa PUV. Pengesahan diagnosa PUV memerlukan ujian VCUG yang dijalankan selepas bersalin.

Rawatan: Pakar bedah (pakar urologi) dan pakar buah pinggang (pakar nefrologi) bersama-sama merawat PUV. Rawatan pertama untuk penambahbaikan segera ialah memasukkan tiub ke dalam pundi kencing (biasanya melalui uretra dan kadang-kadang secara langsung melalui dinding abdomen - suprapubic kateter) untuk mengalirkan air kencing secara berterusan. Langkah-langkah sokongan serentak seperti rawatan jangkitan, anemia dan kegagalan buah pinggang; dan membetulkan malnutrisi, cecair dan kelainan elektrolit membantu dalam memperbaiki kesihatan secara am.

Rawatan definitif PUV ialah pembuangan injap secara pembedahan dengan menggunakan endoskopi. Selepas itu, semua kanak-kanak memerlukan susulan berkala seumur hidup kerana risiko UTI, masalah pertumbuhan, keabnormalan elektrolit, anemia, tekanan darah tinggi dan penyakit buah pinggang kronik.

Vesicoureteral Reflux (VUR)

Refluks Vesicoureteral (VUR) adalah "pengaliran air kencing terbalik dari pundi kencing ke dalam ureter".

Mengapa penting untuk mengetahui tentang refluks vesicoureteral?

Kira-kira 30 hingga 40% kanak-kanak dengan UTI yang berkaitan dengan demam mempunyai VUR. Pada banyak kanak-kanak VUR boleh menyebabkan parut dan kerosakan pada buah pinggang. Parut pada buah pinggang untuk jangka masa panjang boleh menyebabkan tekanan darah tinggi, toksemia kehamilan pada wanita muda, penyakit buah pinggang kronik dan, dalam beberapa pesakit, penyakit buah pinggang peringkat akhir. VUR lebih kerap di kalangan ahli keluarga dimana seorang ada VUR dan lebih kerap pada kanak-kanak perempuan.

Apakah refluks vesicoureteral dan mengapa ia berlaku?

VUR adalah keadaan di mana pengaliran air kenicng terbalik (refluks) yang tidak normal dari pundi kencing ke arah ureters dan mungkin sehingga ke buah pinggang. Ini boleh berlaku pada salah satu atau kedua-dua belah.

Air kencing yang terbentuk dalam buah pinggang dan mengalir ke pundi kencing melalui ureter. Air kencing biasanya mengalir dalam satu arah, melalui ureter ke dalam pundi kencing. Semasa buang air kecil dan apabila pundi kencing dipenuhi dengan air kencing, injap di antara pundi kencing dan ureter adalah bertanggungjawab untuk mencegah aliran terbalik air kencing ke ureter. VUR disebabkan oleh kecacatan mekanisme injap ini.

VUR boleh dinilai dari ringan hingga teruk (Gred I to V) berdasarkan keparahan aliran terbalik air kencing dari pundi kencing ke ureter dan buah pinggang.

Apakah yang menyebabkan refluks vesicoureteral?

Terdapat dua jenis VUR: VUR primer dan VUR sekunder. VUR primer adalah jenis VUR yang paling biasa dan terdapat pada masa lahir. VUR sekunder boleh berlaku pada mana-mana masa. Ia biasanya berlaku sebab halangan atau malfungsi dalam pundi kencing atau uretra dengan jangkitan pundi kencing.

Apakah tanda-tanda refluks vesicoureteral?

Tiada tanda dan gejala tertentu VUR. Tetapi jangkitan saluran kencing yang kerap dan berulang (UTI) adalah persentasi VUR yang paling biasa. Pada kanak-kanak yang lebih tua dengan refluks vesicoureteral teruk yang tidak diubati, gejala dan tanda adalah lebih ketara kerana komplikasi seperti tekanan darah tinggi, protein dalam air kencing atau kegagalan buah pinggang.

Bagaimana refluks vesicoureteral (VUR) didiagnosa?

Penyiasatan yang di lakukan pada kanak-kanak yang disyaki VUR adalah:

1. Ujian diagnostik asas untuk VUR

• ”Voiding cystourethrogram”-VCUG adalah “gold standard” untuk diagnosa refluks vesicoureteral dan mengredkan keterukan penyakit.
• Refluks vesicoureteral dinilai mengikut tahap refluks. Gred VUR menunjukkan berapa banyak air kencing mengalir terbalik ke ureter dan buah pinggang. Penggredan adalah penting dalam menentukan prognosis dan terapi yang paling sesuai untuk seseorang pesakit.
• Dalam bentuk VUR yang ringan, air kencing hanya mengalir ke ureter (Gred I dan II). Dalam bentuk VUR yang paling teruk, terdapat banyak air kencing mengalir terbalik (refluks), dengan dilatasi ureter dan kebengkakan buah pinggang yang teruk (Gred V).

2. Penyiasatan tambahan pada VUR

• Ujian air kencing dan kultur air kencing: digunakan untuk mengesan jangkitan saluran kencing.
• Ujian darah: ujian asas yang biasa dilakukan adalah hemoglobin, sel darah putih dan serum kreatinin. Serum kreatinin boleh digunakan sebagai ukuran fungsi buah pinggang.
• Ultrasound buah pinggang dan pundi kencing: untuk mengetahui saiz dan bentuk buah pinggang dan untuk mengesan parut, batu karang, halangan atau keabnormalan lain. Ia tidak boleh mengesan refluks.
• Scan DMSA buah pinggang: ini adalah kaedah terbaik untuk mengesan parut buah pinggang .

Bagaimana refluks vesicoureteral dirawat?

Adalah penting untuk merawat VUR untuk mencegah jangkitan dan kerosakan buah pinggang. Rawatan refluks vesicoureteral bergantung pada gred refluks, umur kanak-kanak dan gejala. Terdapat tiga pilihan rawatan untuk VUR,: antibiotik, pembedahan dan rawatan endoskopi. Rawatan pertama VUR yang paling biasa ialah penggunaan antibiotik untuk mencegah UTI. Pembedahan dan rawatan endoskopi dikhaskan untuk VUR yang teruk atau dalam kes-kes di mana antibiotik tidak berkesan.

VUR yang ringan: VUR yang ringan akan sembuh sepenuhnya dengan pada masa kanak-kanak berumur 5 hingga 6 tahun. Kanak-kanak yang mempunyai VUR yang ringan kurang berkemungkinan memerlukan pembedahan. Dalam pesakit sedemikian, dos antibiotik yang rendah diberikan sekali atau dua kali sehari untuk tempoh masa yang lama untuk mencegah UTI. Ini dikenali sebagai profilaksis antibiotik. Profilaksis antibiotik biasanya diberikan sehingga pesakit berusia 5 tahun. Ingatlah bahawa antibiotik tidak dapat membetulkan VUR. Nitrofurantoin dan cotrimoxazole adalah ubat pilihan untuk profilaksis antibiotik.

Semua kanak-kanak yang mempunyai VUR harus mengikuti langkah-langkah pencegahan am untuk UTI (dibincangkan di atas) dan kencing kerap dan kencing dua kali berturut-turut. Ujian air kencing secara berkala diperlukan untuk mengesan UTI. VCUG dan ultrasound diulang setiap tahun untuk menentukan sama ada refluks telah reda.

VUR yang teruk: Bentuk VUR yang teruk mungkin tidak dapat sembuh dengan sendirinya. Kanak-kanak dengan bentuk VUR yang teruk memerlukan rawatan pembedahan atau endoskopi. Pembetulan refluks oleh pembedahan terbuka (reimplantasi ureter atau ureteroneocystostomy) menghalang aliran terbalik air kencing. Kelebihan utama pembedahan adalah kadar kejayaan yang tinggi (88-99%).

Rawatan endoskopi adalah modaliti kedua rawatan yang berkesan untuk bentuk VUR yang teruk. Manfaat teknik endoskopi adalah bahawa ia boleh dilakukan sebagai pesakit luar, hanya mengambil masa 15 minit, mempunyai risiko yang lebih sedikit dan tidak memerlukan sebarang pembedahan kecil atau incision. Rawatan endoskopik dilakukan di bawah anestesia umum. Pada kaedah ini dengan bantuan endoskopi (tiub menyala) bahan “bulking” khas (cth copolymer dextranomer/asid hyaluronik - Deflux) disuntik ke kawasan di mana ureter memasuki pundi kencing. Suntikan bahan “bulking” ini meningkatkan rintangan pada tempat kemasukan ureter dan menghalang air kencing dari mengalir balik ke dalam ureter. Kadar kejayaan untuk rawatan refluks dengan kaedah ini ialah 85 hingga 90%. Rawatan endoskopi adalah rawatan pilihan yang mudah di peringkat awal VUR kerana ia mengelakkan penggunaan antibiotik jangka panjang dan stres kerana hidup dengan VUR bertahun-tahun.

Susulan: Semua kanak-kanak dengan VUR harus selalu dipantau dengan pengukuran ketinggian, berat badan, tekanan darah, analisis air kencing dan ujian lain seperti yang disarankan oleh doktornya.

Bilakah pesakit dengan UTI perlu berunding dengan doktor?

Bagi kanak-kanak yang mengalami jangkitan saluran kencing, segera dirujuk kepada doktor sekiranya:

• Demam yang berterusan, menggigil, sakit atau kepedihan semasa kencing, air kencing berbau busuk atau darah dalam air kencing.
• Mual atau muntah yang menghalang pengambilan cecair dan ubat.
• Dehidrasi akibat kekurangan pengambilan cecair atau muntah.
• Sakit di belakang atau perut.
• Kurang selera, pertumbuhan yang tidak memuaskan atau kanak-kanak tidak sihat