در بیماریهای کلیوی مزمن CKD، عملکرد کلیه در طی چند ماه یا سال بهتدریج تنزل مییابد. در مراحل ابتدایی CKD، بیشتر بیماران نسبتاً بدون علامت باقی میمانند زیرا بدن آنها را جبران میکند و با اختلالات متابولیکی که در طول زمان گسترش مییابند خود را وفق میدهد. وقتیکه عملکرد کلیه بهشدت مختل شود، علائم ناشی از تجمع توکسینها و مایعات گسترش مییابند.
علائم بیماری کلیوی مزمن چیست؟
علائم CKD بسیار بهشدت آسیب کلیوی بستگی دارند. CKD بر مبنای سطح عملکرد کلیه یا نرخ فیلتراسیون گلومرولی GFR به 5 مرحله تقسیم میشود. GFR را میتوان از سطح کراتینین خون تخمین زد و در افراد طبیعی بیشتر از 90 میلیلیتر در هر دقیقه است.
مرحله اول بیماری مزمن کلیه (1 CKD) (عملکرد کلیه 100-90 درصد)
در اولین مرحله از CKD، میزان عملکرد کلیه (GFR) بیشتر از 90 میلیلیتر بر دقیقه به ازای 1.73 مترمربع سطح بدن است اما اختلالات آزمایشگاهی نظیر وجود پروتئین در ادرار، شواهدی از آسیب ساختاری به کلیهها در عکسهای رادیوگرافی، سونوگرافی، MRI یا سیتیاسکن و یا یک سابقه خانوادگی از بیماری کلیه پلی کیستیک دیده میشود. بیماران معمولاً بدون علامت هستند.
مرحله دوم بیماری مزمن کلیه (2 CKD) (عملکرد کلیه 89-60 درصد)
در مرحله 2 یا خفیف CKD، میزان GFR 89 - 60 میلیلیتر/ دقیقه / 1.73 مترمربع است. بیماران معمولاً بدون علامت هستند اما برخی از آنها از تکرر ادرار خصوصاً در شب، فشارخون بالا، غیرطبیعی بودن آزمایش ادرار باوجود کراتینین سرم طبیعی یا کمی بالا شکایت دارند.
در مرحله ابتدایی CKD بیشتر افراد بدون علامت هستند.
طبقهبندیهای GFR در CKD |
مرحله |
تشریح |
میزان فیلتراسیون گلومرولی(GFR) |
پرخطر |
وجود عوامل خطر CKD (دیابت، فشارخون بالا، سابقه خانوادگی، پیری و ...) |
بیش از 90 |
1 |
آسیب کلیوی (پروتئین در ادرار) و GFR طبیعی |
بیش از 90 |
2 |
آسیب کلیوی و کاهش مختصر GFR |
89- 60 |
3 |
3a |
کاهش مختصر تا متوسط GFR |
59 – 45 |
3b |
کاهش متوسط تا شدید GFR |
44 – 30 |
4 |
کاهش شدید GFR |
29 – 15 |
5 |
نارسایی کلیوی |
کمتر از 15 |
موسسه ملی کلیوی ابتکار در مورد برآیندهای بیماریهای کلیوی NKF –K/DOQI دستورالعمل اقدامات بالینی در بیماری کلیوی مزمن
فشارخون بالای شدید در مردان جوان تظاهر معمول CKD است.
مرحله سوم بیماری مزمن کلیه (3 CKD) (عملکرد کلیه 59-30 درصد)
در مرحله 3 یا متوسط CKD، میزان GFR برابر با 59 - 30 میلیلیتر بر دقیقه در هر 73/1مترمکعب است.
ممکن است بیمار بدون علامت باشد یا علائم خفیفی را نشان دهد. ممکن است برخی اختلالات در آزمایش ادرار دیده شوند و کراتینین سرم افزایش یابد.
مرحله چهارم بیماری مزمن کلیه (4 CKD) (عملکرد کلیه 29 -15 درصد)
در مرحله 4 CKD، GFR 29 - 15 میلیلیتر در دقیقه در هر 73/1 مترمکعب است. بسته به دلایل زمینهای نارسایی کلیوی و بیماریهای مربوطه علائم ممکن است خفیف، مبهم و غیراختصاصی یا خیلی شدید باشند.
مرحله پنجم بیماری مزمن کلیه (5 CKD) (عملکرد کلیوی کمتر از 15 درصد است).
مرحله 5 CKD بسیار شدید با GFR کمتر از 15 میلیلیتر در دقیقه در هر 73/1 مترمکعب است؛ که مرحله نهایی بیماری کلیوی نیز نامیده میشود، بیشتر بیماران در این مرحله به دیالیز یا پیوند کلیه نیاز خواهند داشت. علائم ممکن است از متوسط تا شدید، با عوارض تهدیدکننده زندگی متغیر باشند.
علائم نارسایی کلیوی افزایشیافته و اکثریت بیماران نیازمند دیالیز یا پیوند کلیه هستند.
علائم رایج بیماریهای کلیوی.
- بیاشتهایی، تهوع و استفراغ.
- ضعف، سستی و کاهش وزن.
- تورم (ادم) قسمتهای پایینی پا.
- تورم صورت یا اطراف چشم خصوصاً در صبح.
- فشارخون بالا، خصوصاً اگر شدید، کنترل نشده باشد یا در جوانان دیده شود.
- رنگپریدگی.
- بیخوابی، فقدان تمرکز و گیجی.
- خارش، گرفتگی عضلات، یا بیقراری.
- پهلودرد.
- تکرر ادرار خصوصاً در شب (ناکتوریا).
- درد استخوانی و شکستگی در بزرگسالان و تأخیر رشد در کودکان.
- کاهش قدرت جنسی و عملکرد نامناسب جنسی در مردان و اختلالات قاعدگی در زنان.
CKD یکی از دلایل مهم پایین آمدن هموگلوبین است که متناسب با درمان نیست.
چه زمانی باید در فرد مبتلا به فشارخون بالا به CKD مشکوک شویم؟
- در افراد مبتلا به فشارخون بالا میتوانیم به CKD مظنون شویم اگر:
- در زمان تشخیص فشارخون سن کمتر از 30 یا بیشتر از 50 سال است.
- فشارخون شدید در زمان تشخیص (بیش از 120/200 میلیمتر جیوه).
- فشارخون بالای کنترل نشده حتی با درمان منظم.
- اختلالات بینایی.
- وجود پروتئین در ادرار.
- وجود علائمی که نشانه CKD هستند مانند تورم، بیاشتهایی، ضعف و ... .
عوارض CKD پیشرفته چیست؟
عوارض بالقوه CKD پیشرفته عبارتاند از:
- مشکل تنفسی حاد و درد قفسه سینه ناشی از احتباس مایعات در ریهها (ادم ریوی).
- فشارخون بالای شدید.
- تهوع و استفراغ شدید.
- ضعف شدید.
- عوارض سیستم عصبی مرکزی: گیجی، خوابآلودگی شدید، تشنج و کما.
- سطوح بالای پتاسیم در خون (هیپرکلمی) که قادر به تخریب عملکرد قلب بوده و میتواند زندگی را به مخاطره بیندازد.
- پریکاردیت، التهاب غشای کیسهمانندی که قلب را دربر گرفته است (پریکاردیوم).
ضعف، بیاشتهایی، تهوع و ورم علائم اولیه رایج در CKD میباشند.
تشخیص CKD
CKD معمولاً در مراحل اولیه بدون علامت است. معمولاً، CKD در ابتدا زمانی تشخیص داده میشود که فشارخون بالا کشف شود، یک آزمایش خون که نشانگر مقدار کراتینین بالا در سرم باشد یا آزمایش مثبت ادرار در مورد آلبومین موردنیاز است. فرد در صورتی باید در مورد CKD غربالگری شود که در معرض خطر بالای گسترش عارضه کلیوی است (دیابتی، فشارخون بالا، مسن، سابقه خانوادگی CKD).
1- هموگلوبین
سطح هموگلوبین معمولاً پایین است. کمخونی ناشی از کاهش تولید اریتروپویتین بهوسیله کلیهها است.
2- آزمایش ادرار
آلبومین یا پروتئین در ادرار (که آلبومینوری یا پروتئینوری نامیده میشود) نشانه اولیه CKD است. حتی مقادیر اندک آلبومین در ادرار که میکروآلبومینوری نامیده میشود ممکن است ابتداییترین علامت CKD باشد. از آنجا که پروتئینوری میتواند به علت تب یا ورزش سنگین نیز باشد، بهتر است که قبل از تشخیص CKD سایر علل پروتئینوری را بررسی کرد.
3- کراتینین سرم، نتیروژن اوره خون و eGFR
یک روش ساده و ارزان اندازهگیری عملکرد کلیه سطح کراتینین خون است. کراتینین سرم به همراه سن و جنسیت در بسیاری از فرمولهای مربوط به تخمین عملکرد کلیه یا میزان فیلتراسیون گلومرولی eGFR به کار میرود. کنترل منظم کراتینین به ارزیابی پیشرفت و پاسخ درمانی در CKD کمک میکند. بیماریهای مزمن کلیه (CKD) بر اساس میزان فیلتراسیون گلومرولی (eGFR)، به 5 مرحله تقسیم میشود. این مرحلهبندی در توصیه آزمایشهای بیشتر و مدیریت درمانی مناسب سودمند است.
سه آزمایش ساده میتواند سلامت کلیه را تضمین کند: بررسی فشارخون، آزمایش ادرار جهت بررسی پروتئین و eGFR
4- سونوگرافی کلیه
سونوگرافی آزمایشی ساده، کارآمد و ارزان در تشخیص CKD است. کلیههای منقبضشده نشانه بیماری کلیوی حاد هستند؛ اما کلیههای طبیعی یا حتی بزرگ نیز در CKD دیده میشوند که ناشی از بیماری کلیه پلی کیستیک در بزرگسالان، نفروپاتی دیابتی و آمیلوئیدوزیس هستند. اولتراسوند نیز برای تشخیص CKD ناشی از انسداد مجرای ادرار یا سنگ کلیه مفید است.
5- آزمایشهای دیگر
CKD موجب اختلال در عملکرد کلیهها میشود. برای ارزیابی این اختلالات آزمایشهای مختلفی انجام میشوند مانند، آزمایشهای مربوط به توازن الکترولیتها و اسید - باز (سدیم، پتاسیم، منیزیم، بیکربنات)، آزمایشهای مربوط به کمخونی، (هماتوکریت، فریتین، اشباع ترانسفرین، اسمیر محیطی)، آزمایشهای مربوط به بیماری استخوانی (کلسیم، فسفر، آلکالین فسفاتاز، هورمون پاراتیروئید)، سایر آزمایشهای عمومی (آلبومین سرم، کلسترول، تری گلیسیرید، گلوکز خون و هموگلوبین A1C) و نوار قلبی (ECG) و اکوکاردیوگرافی.
چه زمانی بیمار مبتلا به CKD باید به پزشک مراجعه کند؟
بیماران مبتلابه CKD درصورتیکه یکی از موارد زیر را مشاهده کنند باید بلافاصله با پزشک تماس بگیرند:
- افزایش وزن سریع بدون علت، کاهش قابلتوجه حجم ادرار، تشدید تورم بدن، تنگی نفس یا اشکال در تنفس در زمان دراز کشیدن در رختخواب.
- درد قفسه سینه، ضربان قلب خیلی تند یا خیلی کند.
- تب، اسهال شدید، بیاشتهایی شدید، تهوع شدید، استفراغ خونی یا کاهش وزن بدون علت.
- ضعف عضلانی شدید که اخیراً اتفاق افتاده باشد.
- ایجاد گیجی، خوابآلودگی یا تشنج.
- ایجاد مشکل در کنترل مطلوب فشارخون بالا در این اواخر.
- خون در ادرار یا خونریزی زیاد.
کلیههای کوچک و منقبض که در سونوگرافی دیده میشوند، علامت شاخص بیماری کلیوی مزمن هستند.