Read Online in Ukrainian
Table of Content
Передмова та Зміст
Основна інформація
Ниркова недостатність
Інші основні захворювання нирок
Дієта при захворюваннях нирок

23. Інфекція сечової системи в дітей

Інфекція сечової системи (ІСС) є загальною проблемою в дітей із короткостроковими та довгостроковими проблемами зі здоров'ям.

Чому інфекції сечовивідних шляхів вимагають негайної уваги та термінового лікування в дітей порівняно з дорослими?

Діти з інфекцією сечовивідних шляхів потребують негайної уваги, оскільки:

  • ІСШ – розповсюджена причина лихоманки в дітей і посідає третє місце серед найпоширеніших інфекцій у дітей (після інфекцій дихальних шляхів та діареї).
  • Невідповідне та відстрочене лікування може спричинити пошкодження нирок. Повторні ІСС викликають рубці на нирках, які з часом можуть призвести до високого кров’яного тиску, недостатнього росту нирок і навіть хронічної хвороби нирок.
  • Через розмиті симптоми ІСС часто пропускають. Для діагностики необхідна особлива пильність та підозра.
  • Існує високий ризик рецидиву.

Які фактори ризику інфекцій сечовивідних шляхів у дітей?

Нижче наведено загальні фактори ризику розвитку ІСС у дітей:

  • Через коротку уретру ІСС частіше буває в дівчаток.
  • Витирання задом наперед (замість спереду назад) промежини після туалету.
  • Структурна аномалія сечовивідних шляхів (наприклад, задній уретральний клапан).
  • Наявність уроджених аномалій сечової системи, таких як міхурово-сечовідний рефлюкс (стан з аномальним зворотним відтоком сечі із сечового міхура вгору по сечоводах до нирок) та задній клапан уретри.
  • У хлопчиків, яким не робили обрізання, ІСС розвивається частіше, ніж в тих, яким зробили.
  • Камінь у сечовивідних шляхах.
  • Інші причини: запор, погана гігієна промежини, тривала катетеризація або сімейний анамнез ІСС.

Симптоми інфекції сечової системи

Діти старшого віку можуть скаржитися на проблеми із сечовипусканням. Загальні симптоми інфекцій сечової системи в дітей старшого віку такі ж, як у дорослих, і вони розглядаються в розділі 18.

Діти молодшого віку не можуть скаржитися. Плач під час сечовипускання, труднощі або біль при сечовипусканні, неприємний запах сечі та часті незрозумілі лихоманки – загальні скарги дітей з ІСС. Маленькі діти з ІСС також можуть мати поганий апетит, блювоту або діарею, поганий приріст або втрату ваги, дратівливість або взагалі відсутність симптомів.

Діагностика інфекції сечової системи

Дослідження, для дітей з інфекціями сечової системи:

1. Основні дослідження при інфекції сечової системи

  • Скринінгові тести на ІСС: мікроскопія сечі або дослідження за допомогою тест-смужки. Додаткову інформацію наведено в розділі 18.
  • Остаточний діагностичний тест на ІСС: посів сечі та визначення чутливості до антибіотиків (бакпосів сечі + антибіотикограма) для підтвердження діагнозу, визначення конкретного збудника інфекції, та вибору найбільш раціонального антибіотика для лікування.
  • Аналізи крові: гемоглобін, лейкоцитарна формула, сечовина і креатинін у сироватці крові, цукор та C-реактивний білок.

2. Дослідження для діагностики факторів ризику інфекції сечової системи

  • Радіологічні тести для виявлення основних відхилень: УЗД нирок та сечового міхура, рентген черевної порожнини, мікційна цистоуретрограма (МЦУ), що виключає міхурово-сечовідний рефлюкс (МСР), КТ або МРТ черевної порожнини та внутрішньовенна урографія (ВВУ).
  • Тести на виявлення рубців на нирках: сканування нирок з димеркапто-бурштиновою кислотою (DMSA) є найкращим методом для виявлення рубців на нирках. Сканування з DMSA слід робити бажано за 3-6 місяців після епізоду ІСС.
  • Уродинамічні дослідження для оцінки функції сечового міхура.

Що таке мікційна цистоуретрограма? Коли і як це робиться?

  • Мікційна цистоуретрограма, або МЦУ, є дуже важливим діагностичним рентгенологічним тестом для дітей з інфекцією сечової системи та міхурово-сечовідного рефлюксу (МСР). Тест МЦУ є «золотим стандартом» для діагностики міхурово-сечовідного рефлюксу та його тяжкості (ступеня), а також виявлення аномалій сечового міхура та уретри. МЦУ слід робити для дитини до 2 років після першого епізоду ІСС.
  • МЦУ слід проводити після лікування ІСС, як правило, після першого тижня діагностики.
  • Під час МЦУ сечовий міхур наповнюється контрастним препаратом через катетер із суворим дотриманням асептичних заходів та, як правило, під прикриттям уроантисептика.
  • Виконується знімок під час сечовипускання. Цей тест дає всебічне уявлення про структуру та функції сечового міхура й уретри.
  • МЦУ може виявити відтік сечі із сечового міхура назад у сечоводи або нирки (міхурово-сечовідний рефлюкс).
  • МЦУ також використовується для виявлення заднього клапану уретри в немовлят чоловічої статі.

Профілактика інфікування сечової системи

  1. Збільшене споживання рідини розріджує сечу та допомагає вимивати бактерії із сечового міхура та сечовивідних шляхів.
  2. Діти повинні спорожняти міхур що півтори-дві години. Тримання сечі в сечовому міхурі протягом тривалого часу уможливлює ріст бактерій.
  3. Дбайте про чистоту статевих органів у дітей. Протирайте дитину спереду назад (а не з заду наперед) після туалету. Ця звичка запобігає поширенню бактерій з анальної зони в уретру.
  4. Часто міняйте підгузники, щоб запобігти тривалому контакту випорожнень з ділянкою статевих органів.
  5. Діти повинні носити лише бавовняну білизну, щоб забезпечити циркуляцію повітря. Уникайте тісних штанів та капронової білизни.
  6. Уникайте тривалого прийому ванн.
  7. Хлопчикам, яким не робили обрізання, крайню плоть пеніса слід регулярно промивати.
  8. Дітям з ВУР рекомендується дво- або триразове сечовипускання (сечовиділення), щоб уникнути залишкової сечі.
  9. Щоденна невелика доза антибіотика для профілактики на тривалий термін рекомендується деяким дітям, схильним до хронічної ІСС.

Лікування інфекції сечової системи

Загальні заходи

Слід дотримуватися всіх профілактичних заходів щодо інфекції сечової системи:

  • Дитині з ІСС порадьте пити більше води. Хворі госпіталізовані діти потребують інфузійної терапії.
  • При підвищенні температури слід давати відповідні ліки.
  • Після завершення лікування слід зробити аналіз сечі та посів сечі на чутливість, щоб забезпечити належний контроль за інфекцією. Регулярне дослідження сечі необхідно робити дітям з ІСС, щоб підтвердити відсутність рецидиву інфекції.
  • Ультразвукові та інші відповідні дослідження треба проводити всім дітям з ІСС.

Специфічне лікування

  • Дітей з ІСС слід негайно лікувати уроантисептиками або антибіотиками для захисту нирок, які ще розвиваються.
  • До початку лікування слід виконати посів сечі для виявлення типу бактерій та належного підбору антибіотиків в разі невдалого стартового лікування.
  • Дитина потребує госпіталізації та внутрішньовенних антибіотиків, якщо в неї висока температура, блювота, сильний біль у боці і вона не може приймати ліки всередину.
  • Пероральні антибіотики можна давати дітям від 3 до 6 місяців, якщо вони можуть приймати пероральні препарати.
  • Важливо, щоб діти пройшли повний курс призначених уроантисептиків/антибіотиків, навіть якщо дитина вже не має симптомів ІСС.

Повторна інфекція сечової системи

Дітям із повторюваними симптоматичними ІСС потрібні додаткові тести, такі як УЗД, МЦУ та іноді сканування DMSA для виявлення основної причини. Три важливі проблеми, які потрібно лікувати при повторних ІСС: МСР, задні клапани уретри та камені в нирках. З огляду на основну причину планується спеціальне медичне лікування з подальшими профілактичними заходами та тривала профілактична терапія антибіотиками. Для деяких дітей хірургічне лікування планується спільно нефрологом та урологом.

Клапан задньої уретри

Клапан задньої уретри (КЗУ) – це вроджена патологія уретри, яка спостерігається у хлопчиків. Це найчастіша причина обструкції нижніх сечових шляхів в хлопчиків.

Основна проблема та її важливість: складки тканини в сечівнику призводять до неповного або періодичного блокування нормального відтоку сечі в КЗУ. Блокування відтоку сечі через уретру викликає зворотний тиск на сечовий міхур. Розміри сечового міхура значно збільшуються, а його м’язова стінка стає дуже товстою. Дуже великий сечовий міхур із підвищеним тиском в ньому спричиняє підвищення тиску на сечоводи та нирки. Це викликає розширення (дилатацію) сечоводів і нирок. Таке розширення, якщо його не діагностувати та вчасно не лікувати, може призвести до хронічної хвороби нирок (ХХН) у довгостроковій перспективі. Близько 25-30 % дітей, народжених з КЗУ, імовірно, страждають на термінальну стадію ХХН. Тому КЗУ є важливою причиною захворюваності та смертності немовлят та дітей.

Симптоми: Загальними симптомами клапана задньої уретри є слабкий струмінь сечі, капання сечі, утруднене або напружене сечовипускання, підтікання сечі, переповненість нижньої частини живота (надлобкова ділянка) через відчутну інфекцію сечовивідних шляхів.

Діагностика: УЗД до народження (антенатально) або після народження дитини чоловічої статі дає першу підказку для діагностики КЗУ. Підтвердження діагнозу КЗУ вимагає проведення МЦУ, яке роблять безпосередньо в постнатальний період.

Лікування: хірурги (урологи) та нефрологи спільно лікують КЗУ. Перший спосіб лікування для негайного поліпшення полягає у введенні трубки в сечовий міхур (зазвичай через уретру, а іноді безпосередньо через черевну стінку - надлобковий катетер) для безперервного відтоку сечі. Одночасні допоміжні заходи, такі як лікування інфекції, анемії та ниркової недостатності; корекція порушень харчування, порушення водно-електролітної рівноваги, допомагають поліпшити загальний стан.

Радикальним методом лікування КЗУ є хірургічне ендоскопічне видалення клапана. Усі діти потребують постійного регулярного огляду нефролога через ризик розвитку ІСС, проблем росту, електролітних порушень, анемії, високого кров’яного тиску та хронічного захворювання нирок.

Міхурово-сечовідний рефлюкс

Міхурово-сечовідний рефлюкс (МСР) – це зворотний відтік сечі із сечового міхура в сечовід.

Чому важливо знати про міхурово-сечовідний рефлюкс?

МСР буває приблизно в 30-40 % дітей з ІСС, пов’язаною з лихоманкою. У багатьох дітей МСР може спричинити рубцювання та пошкодження нирок. Рубці на нирках протягом тривалого часу можуть викликати високий кров'яний тиск, токсикоз під час вагітності в молодих жінок, хронічну хворобу нирок та, у деяких пацієнтів, термінальну стадію ХХН. МСР частіше трапляється в членів сім'ї людини з МСР і частіше вражає дівчат.

Що таке міхурово-сечовідний рефлюкс і чому він виникає?

МСР – це стан з аномальним зворотним потоком (рефлюксом) сечі із сечового міхура до сечоводів і, можливо, до нирок. Він можливий як з однієї, так і з обох сторін.

Сеча, що утворюється в нирках, стікає до сечового міхура через сечоводи. Сеча зазвичай тече в одному напрямку, по сечоводах в сечовий міхур.

Під час сечовипускання та при наповненому сечею сечовому міхурі, клапан між сечовим міхуром та сечоводом запобігає зворотному відтоку сечі в сечоводи. МСР виникає через порушення механізму цього клапана.

МСР можна класифікувати від легкого до важкого (ступені від I до V) залежно від тяжкості зворотного відтоку сечі із сечового міхура в сечоводи та нирки.

Що призводить до міхурово-сечовідного рефлюксу?

Існує два типи МСР: первинний МСР та вторинний МСР. Первинний МСР є найпоширенішим типом МСР і є вродженим. Вторинний МСР може виникнути в будь-якому віці. Зазвичай він розвивається через блокування або порушення роботи сечового міхура або уретри при інфекції сечового міхура.

Які симптоми міхурово-сечовідного рефлюксу?

Специфічних ознак та симптомів МСР немає. Але часті та повторні інфекції сечовивідних шляхів (ІСШ) є найпоширенішим проявом МСР. У дітей старшого віку з важким МСР ознаки та симптоми очевидні через такі ускладнення, як високий кров'яний тиск, білок у сечі або ниркова недостатність.

Як діагностується міхурово-сечовідний рефлюкс (МСР)?

Дослідження, які проводять у дітей із підозрою на МСР:

1. Основний діагностичний тест на МСР

  • Мікційна цистоуретрограма є «золотим стандартом» для діагностики міхурово-сечовідного рефлюксу та його тяжкості (оцінки).
  • Міхурово-сечовідний рефлюкс класифікується за ступенем рефлюксу. Ступінь МСР вказує, скільки сечі надходить назад у сечоводи та нирки. Класифікація є важливою для прогнозу та, найбільш вигідної терапії для конкретного пацієнта.
  • При легкій формі МСР сеча рефлюксує лише до сечоводу (I та II ступінь). При найважчій формі МСР спостерігається масивний рефлюкс сечі з вираженою звивистістю і розширенням сечоводу та значним нирковим пошкодженням (ступінь V).

2. Додаткові дослідження при МСР

  • Аналіз сечі та посів сечі: використовується для виявлення інфекції сечовивідних шляхів.
  • Аналізи крові: основними тестами, як правило, є рівень гемоглобіну, лейкоцитів та креатиніну в сироватці крові. Креатинін у сироватці крові можна використати як показник функції нирок.
  • УЗД нирок та сечового міхура: для з’ясування розмірів та форми нирок та виявлення рубців, каменів у нирках, непрохідності та інших відхилень. УЗД не може виявити рефлюкс.
  • DMSA-сканування нирок: це найкращий метод виявлення рубців на нирках.

Як лікується міхурово-сечовідний рефлюкс?

Важливо лікувати МСР, щоб запобігти можливим інфекціям та пошкодженню нирок. Лікування міхурово-сечовідного рефлюксу залежить від ступеня рефлюксу, віку дітей та симптомів. Існує три варіанти лікування ВУР: антибіотики, хірургічне втручання та ендоскопічне лікування.

Найпоширенішим методом лікуванням МСР на початках є використання антибіотиків для профілактики ІСС. Хірургічне та ендоскопічне лікування застосовують уже при тяжких МСР або в разі неефективного лікування антибіотиками.

Легкий МСР: Помірний МСР повністю самостійно зникає до досягнення дитиною 5–6 років. Дітям із легким МСР рідше потрібна операція. Щоб запобігти ІСС, таким пацієнтам дають низькі дози уроантисептиків одноразово на ніч протягом тривалого часу. Це антибіотикопрофілактика. Профілактику зазвичай проводять до досягнення пацієнтом 5 років. Пам’ятайте, що ці препарати самі по собі не корегують МСР. Нітрофурани та котрімоксазол є найкращими препаратами для профілактики.

Усі діти з ВУР повинні дотримуватися загальних профілактичних заходів щодо ІСС (про які йшлося вище) та регулярних, частих та повторних сечовипускань. Для виявлення ІСС необхідні періодичні дослідження сечі. МЦУ та УЗД повторюють щороку, щоб визначити, чи знизився рефлюкс.

Важкий МСР: важка форма МСР рідше минає самостійно. Діти з важкою формою МСР потребують хірургічного втручання або ендоскопічного лікування. Корекція рефлюксу шляхом відкритої операції (реімплантація сечоводу або уретероцистонеостомія) запобігає зворотному відтоку сечі. Головною перевагою хірургічного втручання є його висока успішність (88-99 %).

Ендоскопічне лікування є другим за ефективністю способом терапії важкої форми МСР. Переваги ендоскопічної техніки полягають у тому, що її можна виконувати в амбулаторних умовах, вона триває всього 15 хвилин, має менше ризиків і не вимагає жодного розрізу. Ендоскопічне лікування проводять під загальним наркозом. За допомогою ендоскопа (трубки зі світлом) в ділянку, де сечовід входить у сечовий міхур, вводять спеціальний наповнювач (наприклад, декстраномер/сополімер гіалуронової кислоти - Deflux). Ін'єкція наповнювача збільшує опір на вході в сечовід і запобігає надходженню сечі назад в сечовід. Коефіцієнт успішності в усуненні рефлюксу за допомогою цього методу становить приблизно від 85 до 90 %. Ендоскопічне лікування є зручним варіантом лікування на більш ранній стадії МСР, оскільки дозволяє уникнути тривалого використання антибіотиків та стресу, пов’язаного з роками життя з МСР.

Спостереження: За всіма дітьми з МСР слід регулярно спостерігати, контролюючи зріст, вагу, кров’яний тиск, аналіз сечі та інші тести, які рекомендує лікар.

Коли пацієнту з ІСШ слід проконсультуватися з лікарем?

При інфекції сечовивідних шляхів у дітей слід негайно звернутися до лікаря, якщо є:

  • Стійка температура, озноб, біль або печіння під час сечовипускання, неприємний запах сечі або кров у сечі.
  • Нудота або блювота, що не дозволяє споживати рідину та ліки.
  • Зневоднення через погане споживання рідини або блювоту.
  • Біль у попереку або животі.
  • Дратівливість, поганий апетит, порушення розвитку або погане самопочуття дитини.