Read Online in Ukrainian
Table of Content
Передмова та Зміст
Основна інформація
Ниркова недостатність
Інші основні захворювання нирок
Дієта при захворюваннях нирок

22. Нефротичний синдром у дітей

Нефротичний синдром – поширене захворювання нирок, для якого характерна велика втрата білка із сечею, низький рівень білка в крові, високий рівень холестерину та набряки. Ця хвороба може виникати в будь-якому віці, але частіше спостерігається у дітей порівняно з дорослими. Для нефротичного синдрому характерний циклічний перебіг із періодами лікування, періодами поступового зниження дози та припинення прийому ліків, періодом ремісії без застосування терапії та рецидивами, що призводять до набряків. Оскільки періоди одужання та рецидивів чергуються протягом тривалого часу (років), це захворювання викликає занепокоєння як у дитини, так і в сім'ї.

Що таке нефротичний синдром?

Нирки працюють у нашому організмі як фільтр, який виводить із крові шлаки та надлишок води. Розміри отворів цих фільтрів настільки малі, що за нормальних обставин білки великих розмірів не потрапляють у сечу.

При нефротичному синдромі отвори цих ниркових фільтрів стають великими, тому білок потрапляє в сечу. Через втрату білка в сечі рівень білка в крові падає. Зниження рівня білка в крові призводить до утворення набряків. Виразність набряків варіюється залежно від кількості втраченого із сечею білка та зниження рівня білка в крові. Функція нирок (тобто здатність фільтрувати шлаки або швидкість клубочкової фільтрації), як така, не порушена в більшості пацієнтів із нефротичним синдромом.

Що викликає нефротичний синдром?

У понад 90 % дітей причина нефротичного синдрому (так званого первинного або ідіопатичного нефротичного синдрому) невідома. Первинний нефротичний синдром спричинений чотирма патологічними типами: хвороба мінімальних змін (ХМЗ), фокальний сегментарний гломерулосклероз (ФСГС), мембранозна нефропатія (МН) та мембранопроліферативний гломерулонефрит (МПГН). Первинний нефротичний синдром є «діагнозом виключення», тобто діагностується лише після виключення вторинних причин.

Менш ніж у 10 % випадків нефротичний синдром може бути вторинним для різних станів, таких як інфекція, вплив наркотиків, злоякісні новоутворення, спадкові розлади або системні захворювання, зокрема діабет, системний червоний вовчак та амілоїдоз.

Хвороба мінімальних змін

Найбільш поширеною причиною нефротичного синдрому в дітей є хвороба мінімальних змін. Це захворювання зустрічається у 90 % випадків ідіопатичного нефротичного синдрому в маленьких дітей (до 6 років) та у 65 % випадків у старших дітей.

У типової дитини з хворобою мінімальних змін артеріальний тиск нормальний, еритроцити відсутні в сечі, значення креатиніну та комплементу 3 у сироватці крові (С3) нормальні. Серед усіх причин нефротичного синдрому хвороба мінімальних змін лікується найкраще, і понад 90 % пацієнтів добре реагують на стероїдну терапію.

Симптоми нефротичного синдрому

  • Нефротичний синдром може виникнути в будь-якому віці, але найчастіше зустрічається від 2 до 8 років, вражає хлопчиків частіше, ніж дівчаток.
  • Першою ознакою нефротичного синдрому в дітей, як правило, є набряклість навколо очей та набряк обличчя. Через набряклість навколо очей пацієнт, імовірно, спочатку звернеться до офтальмолога.
  • При нефротичному синдромі набряки очей та обличчя найбільш помітні вранці та менш помітні увечері.
  • З часом набряки проявляються на ногах, руках, животі та по всьому тілу, що призводить до набирання ваги.
  • Набряки можуть виникати в багатьох пацієнтів після інфекції дихальних шляхів та гострих респіраторних інфекцій.
  • За винятком набряків, пацієнт, як правило, добре почувається, активний і не видається хворим.
  • Зниження діурезу (порівняно з нормою) є поширеним явищем.
  • Піниста сеча є характерною ознакою нефротичного синдрому.
  • Червона сеча, задишка та високий артеріальний тиск рідше зустрічаються при нефротичному синдромі.

Які ускладнення нефротичного синдрому?

Можливі ускладнення нефротичного синдрому: підвищений ризик розвитку інфекцій, тромбоз глибоких вен, недостатнє харчування, анемія, захворювання серця через високий рівень холестерину та тригліцеридів, ниркова недостатність та різні ускладнення, пов’язані з лікуванням.

Діагностика:

А. Основні лабораторні дослідження

Для пацієнтів із набряками перший крок – установити діагноз нефротичного синдрому.

Лабораторні дослідження повинні підтвердити (1) велику втрату білка із сечею, (2) низький рівень білка в крові та (3) високий рівень холестерину.

1. Аналіз сечі

  • Дослідження сечі – це перший тест, який використовується для діагностики нефротичного синдрому. У здорової дитини при рутинному дослідженні сечі білок (альбумін) відсутній або можливі його сліди. Наявність білка понад 2,5 г/л у випадковій пробі сечі свідчить про нефротичний синдром. Однак пам’ятайте, що наявність альбуміну в сечі не є специфічним діагностичним маркером лише нефротичного синдрому, а показником втрати білка із сечею. Необхідні подальші дослідження для встановлення точної причини втрати білка із сечею.
  • Після початку лікування сеча регулярно тестується для оцінки її реакції на лікування. Відсутність білка в аналізах сечі свідчить про позитивну відповідь на лікування. Для самостійного моніторингу вміст білка у сечі можна використовувати вдома тест-смужки.
  • При мікроскопічному дослідженні сечі, як правило, відсутні еритроцити та лейкоцити.
  • При нефротичному синдромі втрата білка в сечі становить понад 2,5-3,5 грами на добу. Кількість білка втраченого за добу, можна оцінити за добовою порцією сечі або, що більш зручно, за співвідношенням білок / креатинін у сечі. Ці тести пропонують точні дані про кількісті втраченого білка та визначають, чи втрата білка легка, помірна чи важка. Окрім своєї діагностичної цінності, оцінка добової втрати білка корисна для моніторингу оцінки лікування.

2. Аналізи крові

  • Характерними ознаками нефротичного синдрому, що супроводжують протеїнурію, є низький рівень альбуміну в крові (менше 30 г/л) та підвищений рівень холестерину (гіперхолестеринемія) під час дослідження крові.
  • Значення сироваткового креатиніну є нормальним при нефротичному синдромі внаслідок хвороби мінімальних змін, але може бути підвищеним у пацієнтів з більш важким ураженням нирок унаслідок інших форм нефротичного синдрому, таких як фокальний сегментарний гломерулосклероз. Креатинін у сироватці крові вимірюється для оцінки функції нирок.
  • Загальний аналіз крові – це рутинний аналіз крові, який виконується для більшості пацієнтів.

B. Додаткові тести

Щойно діагноз нефротичного синдрому встановлено, вибірково роблять додаткові тести. Ці тести визначають, чи є нефротичний синдром первинним (ідіопатичним) або вторинним щодо системного захворювання, та виявляють наявність супутніх станів або ускладнень.

1. Аналізи крові

  • Цукор у крові, сироваткові електроліти, кальцій і фосфор.
  • Тестування на ВІЛ, гепатит В та С та тест на RW.
  • Дослідження комплементу (C3, C4) та титру АСЛО
  • Антинуклеарні антитіла (АНА), антитіла до двоспіральної ДНК, ревматоїдний фактор та кріоглобуліни.

2. Інші дослідження

  • Проводять УЗД черевної порожнини для визначення розміру й форми нирок, а також для виявлення новоутворень, каменів у нирках, кіст, ознак обструкції або аномалій розвитку.
  • Рентген грудної клітки робиться для виключення інфекцій.

3. Біопсія нирки

Біопсія нирки – найважливіший тест для визначення точного виду або причини нефротичного синдрому. При біопсії нирки беруть невеликий зразок тканини та досліджують у лабораторії. Біопсію роблять за умов втрати відгуку на лікування або його відсутності у стартовому лікуванні (Для додаткової інформації прочитайте розділ 4.)

Лікування

Метою лікування при нефротичному синдромі є зменшення симптомів, корекція втрати білка із сечею, запобігання та лікування ускладнень та захист нирок. Лікування цього захворювання зазвичай триває протягом тривалого часу (роки).

1.      Дієтичні поради

Дієтичні рекомендації/обмеження різняться для пацієнтів із набряками і для тих пацієнтів, які внаслідок ефективного лікування вже їх не мають.

  • Пацієнтам із набряками: обмежити вживання кухонної солі, а також продуктів, що містять багато солі, щоб запобігти накопиченню рідини та новим набрякам. Обмежувати кількість рідини зазвичай не потрібно.
  • Пацієнтам, які щоденно отримують високі дози стероїдів, слід обмежити споживання солі навіть за відсутності набряків, щоб зменшити ризик розвитку гіпертензії.
  • Пацієнтам із набряками слід забезпечити достатню кількість білків у раціоні, щоб компенсувати втрату білка з сечею та попередити нераціональне харчування. Крім того, слід забезпечити адекватну кількість калорій та вітамінів.
  • Пацієнтам без симптомів: єдина рекомендація – нормальне здорове харчування. Слід уникати зайвих обмежень у харчуванні. Уникайте обмеженого споживання солі та рідини. Забезпечте достатню кількість білків. Уникайте збагачених білками дієт, щоб запобігти пошкодженню нирок та обмежте споживання білка за наявності ниркової недостатності. Збільште споживання фруктів та овочів. Зменште споживання жиру, щоб контролювати рівень холестерину в крові.

2. Медикаментозна терапія

А. Специфічне лікування

  • Стероїдна терапія: Преднізолон (стероїд) є стандартним препаратом для досягнення ремісії при нефротичному синдромі. Більшість дітей реагує на цей препарат і є чутливою до нього. Набряки й білок у сечі зникають протягом 1-4 тижнів (якщо в сечі немає білка, це ремісія).
  • Альтернативна терапія: невелика група дітей, які не реагують на лікування стероїдами і продовжують втрачати білок із сечею, потребує подальших досліджень, таких як біопсія нирки. Альтернативні препарати, що застосовують такі пацієнти: циклофосфамід, циклоспорин, такролімус, мофетилу мікофенолат та ритуксимаб. Ці альтернативні препарати використовуються разом із стероїдною терапією та допомагають підтримувати ремісію при зменшенні дози стероїдів.

B. Підтримувальна медикаментозна терапія

  • Діуретичні препарати використовуються для збільшення діурезу та зменшення набряків. Їх слід застосовувати лише під наглядом лікаря, оскільки надмірне вживання може призвести до ниркової недостатності.
  • Антигіпертензивні препарати, такі як інгібітори АПФ та блокатори рецепторів ангіотензину II, призначають для контролю артеріального тиску та зменшення втрати білка із сечею.
  • Антибіотики використовуються для лікування наявних інфекцій (наприклад, бактеріальний сепсис, перитоніт, пневмонія).
  • Статини (симвастатин, аторвастатин, розувастатин) вживають для зниження рівня холестерину та тригліцеридів та запобігання ризику проблем із серцем та судинами.
  • Добавки кальцію, вітаміну D та цинку.
  • Рабепразол, пантопразол, омепразол або ранітидин беруть для захисту шлунку від побічних ефектів стероїдів.
  • Інфузії альбуміну, як правило, не застосовуються, оскільки їхній вплив лише тимчасовий.
  • Для лікування або запобігання утворенню тромбів можуть знадобитися засоби, що розріджують кров.

3. Лікування основних причин

Лікування основних причин вторинного нефротичного синдрому є важливим для таких захворювань, як діабетична хвороба нирок, люпус-нефрит, амілоїдоз тощо. Правильне лікування цих захворювань необхідне для контролю нефротичного синдрому.

4. Загальні поради

  • Нефротичний синдром – це захворювання, яке триває кілька років. Пацієнта та його/її сім'ю слід проінформувати про природу захворювання та його наслідки; ліки, які будуть використовуватися, та їхні побічні ефекти; переваги профілактики та раннього лікування інфекції. Важливо підкреслити, що під час рецидивів, коли є набряки, необхідна особлива пильність, але під час ремісії до пацієнта слід ставитися як до звичайної дитини.
  • До початку терапії стероїдами в разі нефротичного синдрому слід належно пролікувати інфекцію.
  • Діти з нефротичним синдромом схильні до респіраторних та інших інфекцій. Профілактика, раннє виявлення та лікування інфекції мають важливе значення для нефротичного синдрома, оскільки інфекція може призвести до рецидиву захворювання (навіть коли пацієнт на лікуванні).
  • Аби запобігти інфікуванню, сім’ю та дитину слід навчити пити чисту воду, ретельно мити руки та уникати місць скупчення людей, тобто контакту з інфікованими людьми.
  • Планова імунізація рекомендується після завершення курсу стероїдів.

5. Моніторинг та подальші дії

  • Оскільки нефротичний синдром, імовірно, триватиме протягом тривалого часу (роками), важливо регулярно проходити огляди в лікаря відповідно до рекомендацій. Під час спостереження лікар обстежує пацієнта щодо втрати білка із сечею, контролює вагу, зріст, артеріальний тиск, побічні ефекти ліків та розвиток ускладнень, якщо такі є.
  • Пацієнтам слід часто зважуватися й записувати ці дані щодня. Таблиця ваги допомагає контролювати приріст або втрату рідини.
  • Сім’ю слід навчити регулярно тестувати сечу на білок удома та вести щоденник усіх результатів та дозування ліків, які отримує пацієнт. Це сприятиме ранньому виявленню рецидиву та його швидкому лікуванні в подальшому.

Чому і як застосовують преднізолон при нефротичному синдромі?

  • Першим препаратом, що використовується при лікуванні нефротичного синдрому, є преднізолон, який ефективно корегує захворювання та зупиняє втрату білка із сечею.
  • Лікар визначає дозування, тривалість та спосіб введення преднізолону. Пацієнту рекомендується приймати цей препарат під час їжі, щоб уникнути подразнення шлунку.
  • При першому епізоді препарат зазвичай дають протягом приблизно 6 місяців, при другому епізоді (рецидиві) тривалість лікування може залишатися такою ж або збільшитися до 12-16 місяців, якщо додається препарат цитотоксичної дії.

Які побічні ефекти преднізолону (кортикостероїдів)?

Преднізолон є препаратом, який найчастіше використовують для лікування нефротичного синдрому. Через можливі побічні ефекти цей препарат слід приймати суворо під наглядом лікаря.

Короткострокові ефекти

Поширені короткочасні побічні ефекти: підвищення апетиту, набирання ваги, набряклість обличчя, подразнення шлунку, що викликає біль у животі, підвищена сприйнятливість до інфекцій, підвищений ризик діабету та високого артеріального тиску, дратівливість, вугрі та надмірний ріст волосся на обличчі.

Довгострокові ефекти

Поширені довгострокові побічні ефекти: набирання ваги, затримка росту в дітей, тонка шкіра, розтяжки на стегнах, руках та черевній стінці, повільне загоєння ран, розвиток катаракти, гіперліпідемія, проблеми з кістками (остеопороз, аваскулярний некроз кульшового суглобу) і м’язова слабкість.

Чому кортикостероїди використовуються при лікуванні нефротичного синдрому, незважаючи на безліч побічних ефектів?

Серйозні побічні ефекти кортикостероїдів відомі, але водночас не лікувати нефротичний синдром небезпечніше.

Нефротичний синдром може спричинити сильні набряки та низький вміст білка в організмі. Нелікована хвороба може призвести до численних ускладнень, таких як підвищений ризик інфекцій, гіповолемія, тромбоемболія, порушення обміну ліпідів, гіпотрофія та анемія. Діти з нелікованим нефротичним синдромом досить часто вмирають від інфекцій.

З початком використання кортикостероїдів при дитячому нефротичному синдромі рівень смертності знизився приблизно до 3 %.

Оптимальні дози та тривалість терапії кортикостероїдами під відповідним наглядом лікаря є найбільш корисними та найменш шкідливими. Більшість ефектів стероїдів зникають з часом після припинення терапії.

Для того, щоб отримати потенційну користь від терапії та уникнути небезпечних для життя ускладнень захворювання, необхідно зрозуміти, що розвитку деяких побічних ефектів кортикостероїдів не уникнути.

У дітей з нефротичним синдромом з початком терапії стероїдами набряки зменшуються, білок у сечі відсутній, але набряки обличчя спостерігаються знову на третьому-четвертому тижні терапії стероїдами. Чому?

Два незалежні ефекти стероїдів – це підвищений апетит, що спричиняє збільшення ваги та перерозподілу жиру. Це призводить до появи округлого, дещо набряклого обличчя. Стероїди впливають на появу місяцеподібного обличчя на 3-4 тижні стероїдної терапії, що імітує набряки обличчя як наслідок нефротичного синдрому.

Як відрізнити набряк обличчя як наслідок нефротичного синдрому від індукованого стероїдами місяцеподібного?

Набряк при нефротичному синдромі починається з одутловатості та набряків навколо очей та всього обличчя. Пізніше набряки з’являються на кінцівках і поширюються по всьому тілу. Набряки обличчя через нефротичний синдром найбільш помітні вранці, відразу після пробудження, і менш помітні ввечері.

Набряки, спричинені стероїдами, переважно вражають обличчя та живіт (через перерозподіл жиру), але руки та ноги залишаються нормальними або тонкими. Індукований стероїдами набряк залишається незмінним протягом усього дня.

Різні характеристики розподілу та часу максимального появи набряків допомагають у диференціації цих двох подібних станів. У певних пацієнтів для вирішення діагностичної дилеми необхідні дослідження крові. У пацієнтів з набряками низький вміст білка/альбуміну в сироватці крові та високий рівень холестерину свідчать про рецидив, тоді як нормальні значення обох тестів свідчать про стероїдний ефект.

Чому важливо розрізняти набряк обличчя як наслідок нефротичного синдрому та побічної дії стероїдів?

Важливо розрізняти причину появи набряків унаслідок нефротичного синдрому чи побічних ефектів стероїдної терапії для того, щоб визначити точну стратегію лікування пацієнта.

Набряки при нефротичному синдромі потребують збільшення дози стероїдів, зміни способу їх введення, а з часом – і додавання інших специфічних препаратів та тимчасово введення діуретиків.

Якщо набряки обличчя виникають унаслідок прийому стероїдів, а прийом стероїдів тривалий, не слід ні хвилюватися, що хвороба виходить з-під контролю, ні швидко зменшувати дозу стероїду, боячись токсичності препарату. Для тривалого контролю нефротичного синдрому необхідно продовжити терапію стероїдами відповідно до рекомендацій лікаря. Діуретики не слід застосовувати для лікування одутлості обличчя, спричиненої стероїдами, оскільки це не ефективно й може зашкодити.

Які шанси рецидиву нефротичного синдрому в дітей? Як часто трапляється рецидив?

Шанси рецидиву нефротичного синдрому досягають 50-75 % у дітей. Частота рецидивів відрізняється в кожному окремому випадку.

Які препарати застосовують, коли стероїди неефективні при лікуванні нефротичного синдрому?

Коли стероїди неефективні при лікуванні нефротичного синдрому або ви хочете зменшити ймовірність подальших рецидивів, застосовуються інші специфічні препарати: циклофосфамід, циклоспорин, такролімус, мофетилу мікофенолат (ММФ) або ритуксимаб.

Які покази до проведення біопсії нирок у дітей з нефротичним синдромом?

Непотрібно робити біопсію нирки до початку лікування стероїдами дітей із нефротичним синдромом. Але біопсія нирки показана при:

  • Відсутності або недостатній відповіді на адекватні дози лікування стероїдами до 4 тижня прийому (стійкість до стероїдів - гормонорезистентність).
  • Часто рецидивному або стероїднозалежному нефротичному синдромі. В останньому випадку скасування стероїдів призводить до рецидиву (повторна поява білка в сечі), що вимагає відновлення стероїдної терапії.
  • Нетипових проявах дитячого нефротичного синдрому, таких як початок хвороби на першому році життя, підвищений артеріальний тиск, постійна наявність еритроцитів у сечі, порушення функції нирок та низький рівень С3 у крові.

Нефротичний синдром невідомого походження в дорослих вимагає біопсії нирки для діагностики до початку терапії стероїдами.

Який прогноз при нефротичному синдромі та який очікуваний часу його лікування?

Прогноз залежить від причини нефротичного синдрому. Найбільш поширеною причиною нефротичного синдрому у дітей є хвороба мінімальних змін, яка має сприятливий прогноз.

Більшість дітей з хворобою мінімальних змін дуже добре реагує на стероїди і не має ризику розвитку хронічної ниркової недостатності.

Незначна частина дітей з нефротичним синдромом може не реагувати на стероїдну терапію і потребувати подальшого обстеження (додаткові аналізи крові, генетичне тестування та біопсія нирки). Ці діти зі стероїд-резистентним нефротичним синдромом потребують лікування альтернативними препаратами (циклофосфамід, циклоспорин, такролімус, ритуксимаб тощо) і мають високий ризик розвитку хронічної ниркової недостатності.

При правильному лікуванні нефротичного синдрому втрата білка припиняється і стан дитини стає майже нормальним. У більшості дітей рецидиви трапляються протягом багатьох років (усього дитинства). Зі зростанням дитини частота рецидивів зменшується. Повне одужання при нефротичному синдромі зазвичай відбувається у 12-16 років. Ці діти мають добрий прогноз і ведуть звичний спосіб життя, як і дорослі.

Коли людині з нефротичним синдромом слід звернутися до лікаря?

Сім'я дитини з нефротичним синдромом повинна негайно звернутися до лікаря, якщо в дитини виникають:

  • Біль у животі, лихоманка, блювота або діарея.
  • Набряк, швидке незрозуміле набирання ваги, помітне зменшення об’єму сечі.
  • Ознаки хвороби, наприклад, якщо дитина або вона припиняє гратися і не активна.
  • Постійний сильний кашель із лихоманкою або сильний головний біль.
  • Вітряна віспа або кір.