Read Online in Ukrainian
Table of Content
Передмова та Зміст
Основна інформація
Ниркова недостатність
Інші основні захворювання нирок
Дієта при захворюваннях нирок

15. Діабетична хвороба нирок

У всьому світі збільшується кількість людей, які страждають на цукровий діабет. Зростання кількості хворих на цукровий діабет означає збільшення частоти діабетичної хвороби нирок (діабетичної нефропатії), одного з найгірших ускладнень діабету, що спричиняє високу смертність.

Що таке діабетична хвороба нирок?

Стійке підвищення рівня цукру в крові пошкоджує дрібні кровоносні судини нирок при тривалому перебігу діабету. Спочатку це спричиняє втрату білка із сечею. Згодом це викликає гіпертензію, набряки та симптоми поступового ураження нирок. Нарешті, прогресивне погіршення функції нирок призводить до тяжкої ниркової недостатності. Ця індукована діабетом проблема нирок відома як діабетична хвороба нирок. Діабетична нефропатія - це медичний термін, який використовують для визначення діабетичної хвороби нирок.

Чому важливо знати про діабетичну хворобу нирок?

  • Захворюваність на цукровий діабет дуже швидко зростає у всьому світі.
  • Діабетична хвороба нирок (діабетична нефропатія) є основною причиною розвитку хронічної хвороби нирок.
  • Цукровий діабет є причиною розвитку термінальної стадії хвороби нирок (ТСХН) у 40-45 % вперше діагностованих пацієнтів.
  • Рання діагностика та лікування можуть запобігти розвитку діабетичної хвороби нирок.
  • У хворих на діабет із діагностованою хронічною хворобою нирок правильно призначене лікування може суттєво відкласти потребу в діалізі та трансплантації.
  • У пацієнтів із діабетичною хворобою нирок існує підвищений ризик смерті від серцево-судинних ускладнень
  • Рання діагностика діабетичної хвороби нирок є вкрай важливою для догляду за хворим на цукровий діабет.

Як часто у хворих на цукровий діабет розвивається діабетична хвороба нирок?

Існує два основні типи цукрового діабету, кожен із різними ризиками розвитку діабетичної хвороби нирок.

Цукровий діабет 1-го типу (ІЗЦД – інсулінозалежний цукровий діабет): Цукровий діабет 1-го типу, як правило, виникає в молодому віці і потребує введення інсуліну для контролю за ним. Приблизно у 30-35 % хворих на цукровий діабет 1-го типу розвивається діабетична хвороба нирок.

Цукровий діабет 2-го типу (ІНЦД – інсулінонезалежний цукровий діабет): Цукровий діабет 2-го типу зазвичай трапляється в дорослого населення, у більшості пацієнтів контролюється без інсуліну. Понад 40 % хворих на цукровий діабет 2-го типу розвивається діабетична хвороба нирок. Цукровий діабет 2-го типу є основною причиною хронічної хвороби нирок, призводить до розвитку діабетичної нефропатії в кожного другого пацієнта.

У яких хворих на цукровий діабет розвинеться діабетична хвороба нирок?

Важко передбачити, у якого хворого на цукровий діабет розвинеться діабетична хвороба нирок. Але основні фактори ризику її розвитку такі:

  • Цукровий діабет 1-го типу, який виник до 20 років.
  • Погано контрольований діабет (вищі рівні глікованого гемоглобіну HbA1c).
  • Недостатній контроль за високим кров'яним тиском.
  • Сімейний анамнез цукрового діабету та хронічної хвороби нирок.
  • Проблема із зором (діабетична ретинопатія) або пошкодження нервів (діабетична нейропатія) через цукровий діабет.
  • Наявність білка в сечі, ожиріння, куріння та підвищений рівень ліпідів у сироватці крові.

Коли розвивається діабетична хвороба нирок у хворого на цукровий діабет?

Діабетична хвороба нирок розвивається протягом багатьох років, тому вона рідко виникає у хворих на цукровий діабет 2 типу упродовж перших 2 років. Симптоми діабетичної хвороби нирок проявляються за 15-20 років після початку цукрового діабету 1-го типу. Якщо у хворого на цукровий діабет не розвивається діабетична хвороба нирок протягом перших 25 років, ризик її виникнення надалі зменшується.

Коли підозрюють діабетичну хворобу нирок у хворого на цукровий діабет?

Діабетичну хворобу нирок можна запідозрити у хворого на цукровий діабет за наявності:

  • Пінистої сечі або альбуміну/білка в сечі (спостерігають уже на ранній стадії).
  • Високого кров'яного тиску або збільшення вже наявного високого кров'яного тиску.
  • Набряку гомілок, ніг та обличчя; зменшення об'єму сечі або збільшення ваги (через накопичення рідини).
  • Зниження потреби в інсуліні або протидіабетичних препаратах.
  • Частих гіпоглікемій в анамнезі (низький рівень цукру). Кращий контроль діабету за допомогою тих доз протидіабетичних препаратів, з якими в минулому цукровий діабет не контролювався.
  • Цукрового діабету, який контролюють без ліків. Багато пацієнтів з гордістю думають, що діабет вилікуваний, якщо потреба в ліках зменшується. Насправді у людини, як не прикро, погіршується функція нирок. Дія протидіабетичних препаратів тривала у хворих з нирковою недостатністю.
  • Симптомів хронічної хвороби нирок (слабкість, утома, утрата апетиту, нудота, блювота, свербіж, блідість і задишка), які розвиваються на пізніх стадіях хвороби.
  • Підвищених значень креатиніну та сечовини в аналізах крові.

Як діагностують діабетичну хворобу нирок і який тест виявляє її якнайшвидше?

Аналіз сечі на білок й аналіз крові на креатинін із розрахунком ШКФ – два найбільш важливі тести, які використовують для діагностики діабетичної хвороби нирок. Найкращим тестом для виявлення діабетичної хвороби нирок на ранніх стадіях є тест на (мікро)альбумінурію (див. нижче). Аналіз крові на креатинін (і розрахунок ШКФ) відображає функцію нирок. Більш високі значення креатиніну в сироватці крові свідчать про тяжке порушення функції нирок. Вони збільшуються на пізній стадії діабетичної хвороби нирок (зазвичай після розвитку макроальбумінурії).

Що таке альбумінурія та макроальбумінурія?

Альбумінурія означає наявність альбуміну (тип білка) в сечі. Альбумінурія вказує на наявність невеликої кількості білка в сечі (альбумін сечі 30-300 мг/добу), яку неможливо виявити за допомогою звичайного аналізу сечі. Це можна виявити тільки за допомогою спеціальних аналізів сечі. Макроальбумінурія свідчить про наявність у сечі великої кількості альбуміну (альбумін сечі > 300 мг/добу); можна виявити за допомогою стандартного аналізу сечі.

Чому аналіз сечі на альбумінурію є найкращим тестом для діагностики діабетичної хвороби нирок?

Оскільки тест на альбумінурію виявляє діабетичну хворобу нирок на ранній стадії, він є найбільш доцільним тестом для діагностики. Своєчасна діагностика діабетичної нефропатії на ранній стадії (відомої як стадія з високим ступенем ризику або початкова стадія) вигідна для пацієнтів, оскільки за умови раннього виявлення можна запобігти розвитку діабетичної хвороби нирок і зупинити його належним лікуванням.

Тест на альбумінурію може виявити діабетичну нефропатію на 5 років раніше, ніж стандартний аналіз сечі, і за кілька років до того, як хвороба стає досить небезпечною, щоб викликати симптоми або підвищений рівень креатиніну в сироватці крові. Окрім ризику порушення функції нирок, альбумінурія незалежно прогнозує високий ризик розвитку серцево-судинних ускладнень у хворих на цукровий діабет.

Рання діагностика завдяки альбумінурії попереджає пацієнтів про розвиток страшної хвороби і дозволяє лікарям лікувати таких пацієнтів більш точно.

Коли і як часто слід робити аналіз сечі на альбумінурію у хворих на цукровий діабет?

При цукровому діабеті 1-го типу тест на альбумінурію слід робити за 5 років після початку цукрового діабету та щороку після цього. При цукровому діабеті 2-го типу тест на альбумінурію слід робити на момент встановлення діагнозу та щороку після цього.

Як проводять аналіз сечі на альбумінурію хворим на цукровий діабет?

Для скринінгу діабетичної хвороби нирок випадкову порцію сечі спочатку досліджують за допомогою стандартного аналізу сечі. Якщо білок у цьому аналізі відсутній, виконують більш точне дослідження сечі для виявлення альбумінурії.

Якщо у звичайному аналізі сечі наявний білок, немає потреби виконувати дослідження на альбумінурію. Для правильної діагностики діабетичної нефропатії, два з трьох тестів на альбумінурію мають бути позитивними від трьох до шести місяців за відсутності інфекції сечовивідних шляхів.

Три найбільш поширені методи, що використовуються для виявлення альбумінурії:

Аналіз плями сечі: Цей тест проводять за допомогою реагентної смужки. Це простий, не дуже дорогий аналіз, який можна виконати в кабінеті лікаря. Оскільки цей аналіз менш точний, позитивний результат із використанням реагентної смужки слід підтвердити співвідношенням альбуміну до креатиніну в сечі.

Співвідношення альбумін / креатинін: Співвідношення альбумін / креатинін в сечі (САК) є найбільш специфічним, надійним та точним методом тестування на альбумінурію. У першій ранковій порції сечі співвідношення альбумін / креатинін (САК) між 3-30 мг/ммоль є діагностичним критерієм альбумінурії (нормальне значення САК < 3 мг/ммоль).

24-годинний збір сечі для виявлення альбумінурії: Загальний альбумін у сечі від 30 до 300 мг за 24 години збору сечі свідчить про альбумінурію. Хоча цей метод є стандартним для діагностики альбумінурії, він обтяжливий і мало доповнює прогнози або точність результатів.

Як стандартний аналіз сечі допомагає діагностувати діабетичну хворобу нирок?

Стандартний аналіз сечі – найпоширеніший метод виявлення білка в сечі. Для хворих на цукровий діабет стандартний аналіз сечі – простий і швидкий метод виявлення макроальбумінурії (альбумін сечі > 300 мг/добу). Наявність макроальбумінурії відображає 4-ту стадію – виражену діабетичну хворобу нирок.

При діабетичній хворобі нирок макроальбумінурія йде за альбумінурією (стадія 3 – початкова діабетична хвороба нирок), зазвичай передує більш серйозному ураженню нирок, тобто розвитку нефротичного синдрому й підвищенню рівня креатиніну в сироватці крові через хронічну хворобу нирок.

Стандартний аналіз сечі - простий і дешевий метод, найкращий варіант для масового скринінгу діабетичної хвороби нирок. Належне лікування навіть на цій стадії діабетичної хвороби нирок помічне. Завдяки цьому можна відкласти потребу в діалізі або трансплантації нирки.

Як діагностують діабетичну хворобу нирок?

Найкращий метод: Щорічний скринінг хворих на цукровий діабет за допомогою аналізу сечі на альбумінурію й аналізу крові на вміст креатиніну (і розрахунок ШКФ).

Практичний метод: Три щомісячні вимірювання артеріального тиску й аналіз сечі; щорічний аналіз крові на вміст креатиніну (та розрахунок ШКФ, наприклад, за допомогою додатку для мобільного телефону yourGFR) для всіх хворих на цукровий діабет. Цей метод діагностики діабетичної хвороби нирок доступний і можливий для хворих навіть у невеликих містах країн, що розвиваються.

Як можна запобігти розвитку діабетичної хвороби нирок?

Важливі поради щодо профілактики діабетичної хвороби нирок:

  • Регулярно виконуйте рекомендації лікаря.
  • Контролюйте рівень цукру в крові. Рівень глікованого гемоглобіну (HbA1c) має становити менше 7 %.
  • Підтримуйте артеріальний тиск нижче 120-130/80 мм рт. ст. Для контролю гіпертензії та сприяння зменшенню альбумінурії слід застосовувати антигіпертензивні препарати - інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) або блокатори рецепторів ангіотензину (БРА) та іНЗКТГ2.
  • Обмежте споживання цукру та солі й дотримуйтеся дієти з низьким вмістом білка, холестерину та жиру.
  • Перевіряйте нирки принаймні раз на рік за допомогою аналізу сечі на альбумін й аналізу крові на вміст креатиніну (і розрахунок ШКФ).
  • Інші заходи: Регулярно виконуйте фізичні вправи та підтримуйте оптимальну вагу. Уникайте вживання алкоголю, куріння, тютюнових виробів та безконтрольного вживання знеболювальних засобів.

Лікування діабетичної хвороби нирок

  • Належно контролюйте цукровий діабет.
  • Ретельний контроль артеріального тиску – найважливіший засіб для захисту нирок. Артеріальний тиск слід регулярно вимірювати й підтримувати на рівні нижче 120-130/80 мм рт. ст. Лікування гіпертензії вповільнює прогресування хронічної хвороби нирок. Інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) та блокатори рецепторів ангіотензину (БРА) – антигіпертензивні препарати, які дають особливу перевагу хворим на цукровий діабет. Вони дозволяють уповільнити прогресування хвороби нирок. Для максимальної користі та захисту нирок ці препарати призначають на самій ранній стадії діабетичної хвороби нирок, коли діагностують альбумінурію. Додаткові переваги також дають антагоністи мінералкортикоїдних рецепторів та інгібітори НЗКТГ2.
  • Для зменшення набряку обличчя або ніг призначають препарати, що збільшують об’єм сечі (діуретики, зазвичай торасемід), а також обмежують споживання солі та рідини.
  • Пацієнти з нирковою недостатністю внаслідок діабетичної хвороби нирок схильні до гіпоглікемії і тому потребують корекції медикаментозної терапії цукрового діабету. Інсулін короткої дії кращий для контролю цукрового діабету. Уникайте пероральних гіпоглікемічних препаратів тривалої дії. Метформін не призначають пацієнтам із рШКФ менше 30 мл/хв у зв'язку з ризиком розвитку лактоацидозу. При діабетичній хворобі нирок із високим вмістом креатиніну в сироватці крові слід дотримуватися всіх заходів лікування хронічної хвороби нирок (див. розділ 12).
  • Оцінюйте та активно контролюйте фактори ризику розвитку серцево-судинних ускладнень (куріння, підвищений рівень ліпідів, високий рівень глюкози в крові та високий кров'яний тиск).
  • Діабетична хвороба нирок із розвитком термінальної стадії хвороби нирок вимагає діалізу або трансплантації нирки.

Коли пацієнту з діабетичною хворобою нирок слід звернутися до лікаря?

Хворих на цукровий діабет з альбумінурією слід скеровувати до нефролога. Пацієнт із діабетичною хворобою нирок повинен негайно звернутися до лікаря у разі:

  • Швидкого незрозумілого збільшення ваги, виражене зниженого об'єму сечі, посилення набряку обличчя та/або ніг або появи утрудненого дихання.
  • Болю в грудях, погіршення вже наявного високого кров'яного тиску або дуже повільного чи швидкого пульсу (частота серцевих скорочень).
  • Сильної слабкості, утрати апетиту, блідості або блювоти.
  • Стійкої лихоманки, ознобу, болю або печіння під час сечовипускання, сечі з неприємним запахом або крові в сечі.
  • Частих гіпоглікемій (низький рівень цукру) або зниження потреби в інсуліні чи протидіабетичних препаратах.
  • Розвитку розгубленості (сплутаність свідомості), сонливості або судом.